蔡妙珊教授应用桔梗汤临床经验辨析

1.广州中医药大学祈福医院肾病科，广东 广州 510405；2.广东省第二中医院，广东 广州 510405

蔡妙珊为广东省汕头市澄海医学世家，曾拜广东省名老中医朱敬修为师，继承其学术思想和临床经验，其结合临床实践，总结学术思想，即“调阴阳、重脾肾、强正气”，临床实践中灵活运用脏腑相关理论。蔡妙珊教授临床上对桔梗汤的应用不仅继承了前人的经验，且进一步拓展了此方在临床上的适用范围，使本方在内、外、妇、儿等多学科方面均有发挥。

1 理论依据

1.1 桔梗汤理论依据 桔梗汤首见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中，“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。” 据条文可知，邪热客于咽嗌，损伤脉络，以致咽痛不适，局部可见充血红肿，治以甘草清热解毒而止咽痛；若服甘草汤而咽痛不除，是肺气不宣而客热不解，可用桔梗汤，基于甘草清热解毒之基础上，加桔梗以辛开散结、开肺利咽。《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》：“桔梗汤由桔梗、生甘草组成，桔梗入肺经，辛开苦泻，宣通肺气；生甘草清热解毒，利咽止痛。虽只二味，但配伍精当，疗效尚佳……论中用甘草之处颇多，生用者，唯此一处，甘草生用味甘平，善清少阴伏火，解阴经之毒，缓急止痛，后世凡阴经有热毒者，皆用之。”

1.2 现代医学对桔梗、甘草的研究

1.2.1 桔梗的现代药理研究 桔梗含有多种皂苷，能增加气管分泌，从而使浓痰变稀，促进其咳出，取得良好的祛痰作用[1]。詹勤[2]通过对桔梗药物代谢动力的研究，进一步阐释了桔梗的引经作用。郑丰杰等[3]实验发现：某些清热解毒中药(板蓝根、射干等)可增强桔梗对呼吸系统的抗炎作用。实验发现[4-5]桔梗及桔梗乳杆菌发酵物对小鼠过敏性炎症样皮损及特应性皮炎NC / Nga的治疗都可取得显著治疗效果。桔梗皂苷D2通过调节 Th1 /Th2 细胞因子的表达从而促进乙肝病毒表面抗原诱导的小鼠免疫反应，可见其出作为乙肝疫苗佐剂方面具有巨大潜力[6]。桔梗对多种药物引起的肝损伤模型都有较好治疗作用。桔梗的水提物对胆汁郁积(Cholestasis) 、对乙酰氨基酚 ( Acetaminophen，APAP)等致肝损伤、硫代乙酰胺( Thioacetamide) 造成的小鼠爆发性肝功能衰竭及四氯化碳( Carbon Tetrachloride，CCI_4) 诱导的肝损伤均具有很好的保护作用[7-10]。

1.2.2 甘草的现代药理研究 研究表明[11]甘草酸对治疗乙型肝炎病毒、SARS病毒、艾滋病毒等具有良好的效果。Kao 等[12]认为甘草酸的抗炎活性是通过激动PI3K/Akt/GSK3β 信号通路从而抑制NF-κB 活性。对于肝切除手术后诱发的内毒素导致的急性肝损伤，甘草酸有保护作用[13-14]。与糖皮质激素合用时，可增强激素的抗炎、抗变态反应和抗应激反应如肾综合征出血热[15],传染性非典型肺炎[16],流行性乙型脑炎[17]等作用，也可对抗激素抑制下丘脑-垂体-肾上腺-受体系统，减少和减轻激素的某些副作用以及停药反应和依赖性[18]。

2 蔡妙珊教授临床运用

2.1 内科

2.1.1 肺系病症 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳而胸满振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”蔡妙珊教授认为外感之病，因肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，故风、寒、燥、热等六淫外邪易从口鼻、皮毛而入，首先犯肺。本方入肺经，载诸药直达病所，常配合使用鱼腥草、麻黄、桑白皮、陈皮、瓜蒌皮等，起到宣肺化痰排脓的作用，因势利导，透邪外出，使邪有出路。

咽为肺部之门户，肺与咽相辅相成，共同完成呼吸，发声音等功能，《重楼玉钥》云：“喉者空虚，主气息出入呼吸，为肺之系，乃肺气之通道也。”慢性咽炎多咽喉部疼痛不适，如有物梗阻，咯之不出，吞之不下，似梅核气，使用本方配合牛蒡子、射干等清利咽喉；配合使用法半夏、杏仁等，使气机升降，透邪外出。

肺开窍于鼻，肺气不足，卫外失固，感受外邪，发为鼻鼽，相当于西医的过敏性鼻炎。蔡妙珊教授在治疗过敏性鼻炎时常用自拟方肺卫双补止鼽汤，此方为生脉散合玉屏风散加味而成，临床应用配合桔梗汤，对鼻塞流涕疗效显著。

2.1.2 脾胃系病症 《严氏济生方》曰：“夫咽者，言可以咽物也，又谓之嗌，气之疏通扼要之处，胃所系。”蔡妙珊教授常将桔梗汤用于脾虚失运，水湿中阻所致便溏泄泻，方中桔梗具有升提作用，使下陷之气得升，而泄泻自止；肠痈时，可用本方配合薏苡败酱散加减；痞满、便秘、泄泻等胃肠气机失调时，常用本方配伍枳壳，枳壳降胃气，桔梗开提肺气，脾以升为健，胃以降为顺，肺主宣发肃降，一升一降，使脾胃肺之气机升降有常，则病自除。

2.1.3 肾系病症 《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉…其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循咽喉,夹舌本。”且“肺为水之上源，肾为水之下源”，肺肾关系密切，可见本方有开宣肺气的作用，故在肾系病症如气机失调引起的癃闭、水肿(尤其是双下肢水肿甚)等治疗时可起到“提壶揭盖”的作用；

2.1.4 肝系病症 《黄帝内经·太素》曰：“肝为少阳，阳主升，故曰生；肺为少阴，阴主藏，故曰藏...肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”肺为娇脏，主气，不仅主呼吸之气，且统管一身之气机，肝主疏泄功能失常所致胁痛不仅需舒肝，还可借助本方宣发肺气的作用，使肺的宣发肃降得以正常发挥，气机条畅，升降有序，进而有利于肝气的疏泄，通而不痛。

2.1.5 心系病症 心肺同居上焦，心主血脉，肺主气，血为气之母，气为血之帅。故治疗心系病症时，注意顾护肺气，使气血正常运行，则病可愈。如在治疗胸痹胸痛、怔忡等心系病症时，可用本方配合枳壳、瓜蒌、薤白、法半夏等，桔梗作为药中之舟楫，载诸药上行至胸中，上下结合，升降同行，气血同治，共奏宽胸理气之功，所谓“结者开之”之法。

2.2 外科 《太平圣惠方》曰：“治喉痹肿痛，饮食不下，宜服此方。桔梗一两去芦头，甘草一两生用，以水二大盏，煎至一大盏，去滓,分为二服，服后有脓出，即消。”由此可见，此方不仅有清热作用，更可促进脓性分泌物的排出。在外科，因各种原因导致的腹腔内化脓性感染，如化脓性胆囊炎、化脓性阑尾炎、化脓性胰腺炎、溃疡性结肠炎等，常配伍大柴胡汤、五味消毒饮等，加鱼腥草、败酱草等清热解毒排脓；另因乳汁排出不畅所致的乳腺炎，常与路路通、蒲公英等合用，临床常可取得良效。

2.3 妇科 五行之中，土生金，金生水，运用本方调理肺气，使水土旺，故能孕子；在脾肾气虚所致的习惯性流产、先兆流产等，常常在益气健脾固肾的基础上加桔梗汤，不仅运用其升提作用，还可固水土，使冲任调，胎元固，方用寿胎丸加桔梗汤加减；崩漏时，可用补中益气汤加此方，增强其升阳举陷的作用，通过升提以使气固，达到不止血而血自止的目的。

2.4 儿科 小儿体质稚阴稚阳，易受外邪侵袭，肺为华盖为娇脏，最易受侵犯，临床中多用此方加味，引诸药直达病所，使药到病除。如治疗小儿痰热结于胸膈之症，见小儿高热咳嗽，呼吸气促等症状，常用桔梗汤加射干麻黄汤加减，此病是由于痰热浊邪，壅阻胸膈，治疗应因势利导，用此方可致呕吐大量痰液，邪去则病愈。

2.5 皮肤科 肺主皮毛，常用本方加茯苓皮、瓜蒌皮、桑白皮、蝉蜕等体现“以皮走皮”，治疗皮肤顽疾；或用本方加升降散治疗皮肤过敏、风疹等，利用其上行以解在表之风热，配合清降在里之积热的药物，使气血表里同治，气机升降同行，可取得较佳疗效。

总之，桔梗宣肺气，祛痰排脓；甘草清热解毒，润肺化痰，且缓急止痛。合用则一宣一清，使郁热散而肿痛消。本方可用于内、外、妇、儿等多方面，桔梗汤的特点是，药少而精，出神入化，效如桴鼓。临床辨证先抓主症。从桔梗汤严谨的组合规律，可看出蔡妙珊教授临证“师其法，不泥其方”的辨证思维。

3 验案举隅

3.1 病案1 黄某，男，51岁，2016年12月24日就诊。自述咽痛咽干2天，痰黄稠量多，偶有咳嗽。舌红，苔黄腻，脉浮弦滑。既往乙型病毒性肝炎20余年。处方：桔梗10 g，甘草5 g，柴胡10 g，黄芩10 g，金银花15 g，连翘10 g，牛蒡子10 g，射干10 g，板蓝根15 g，鱼腥草20 g，瓜蒌皮10 g，浙贝母10 g，菊花10 g。4剂即愈。

按：患者乙肝病毒携带者，感外邪后易传入少阳。治疗应辛苦开郁为主，方以自拟“柴芩合剂”加减，其在银翘散和小柴胡汤的基础上加减而成，银翘散为辛凉平剂，可散上焦郁热；小柴胡汤为和解退热之代表方，可解少阳半表半里之郁热，共奏表里双解之效。桔梗可开宣肺气而止咳利咽；甘草既可调和诸药，护胃安中，又合桔梗利咽止咳；方中银花、连翘，既能疏散风热，清热解毒，又可辟秽化浊；牛蒡子味辛而性凉，疏散风热，可解毒利咽，现代药理研究表明牛蒡子有抑菌作用；板蓝根可清热解毒利咽喉，同时具有抗乙肝病毒的作用；菊花散风热清利头目；瓜蒌皮清热涤痰；患者既往肝炎病史，肝为风木，肺属燥金，恐木火刑金，予柴胡、黄芩疏肝理气泻热，柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞；黄芩苦寒，可清泄少阳半里之热，并可防金克木，加鱼腥草、射干等。即所谓“火郁发之”。

3.2 病案2 苏某，女，40岁，2017年2月16日就诊。咳嗽1月余，孕3月，咳嗽，痰黄量多，咽痒。舌淡苔薄黄，脉滑细。处方：桔梗10 g，甘草5 g，麻黄6 g，杏仁10 g，瓜蒌皮10 g，浙贝10 g，鱼腥草20 g，苏叶10 g，桑白皮10 g，前胡10 g，佩兰10 g。4剂。

按：咳嗽是常见病，多发病，若治疗不及时、不恰当，易缠绵不愈变生它病。咳嗽是人体的自我保护反应，在咳嗽初期或咳嗽不剧时，应忌用收涩镇咳之药，正如《章次公医案》云：“痰不得出反是隐患”。 咳嗽时用力使腹压增高，压迫子宫，易至流产，故治疗时用三拗汤合泻白散加减以止咳为主，加桔梗，不仅用其祛痰利咽，更借其升提之性，使胎元不致下陷，尤见工巧；予苏叶降气止呕，佩兰化湿和胃，脾胃健，则痰无以生；肺为华盖，治疗上根据“治上焦如羽，非轻不举”，故用麻黄、桔梗宣肺止咳，咳止则胎安。由此可见，药物配伍有其重要意义，方中麻黄配鱼腥草，一温一凉，桔梗配前胡，一升一降，共奏寒热并调、升降同行之功。故在选药时，要根据患者的身体状况，整体调理。

3.3 病案3 郑某，女，34岁，2017年2月20日就诊。1个月前行甲状腺癌手术，术后恢复可，现咽痛，声音嘶哑，口腔溃疡，口干，尿频，舌暗红，苔薄白，脉细数。处方：桔梗10 g，甘草5 g，玄参10 g，浙贝母10 g，千层纸10 g，僵蚕10 g，天花粉10 g，麦门冬10 g，白术10 g，茯苓10 g，丹参10 g，郁金10 g。6剂复诊。

2017年2月27日二诊，患者服上药后咽痛好转，无口腔溃疡。症状改善。舌暗红，苔薄白，脉细滑。处方：上方去玄参，加淮山15g，莲子10g。6剂。

按：根据患者症状及舌脉之象，本为肾阴亏虚，虚火上炎，标以痰瘀内阻。治以滋阴清火，利咽止痛。《直指方》曰：“肺为声音之主，肾为生音之根。”少阴心经挟咽，足少阴肾经循喉咙。患者甲状腺癌术后，损伤局部经络，少阴客邪，阻滞窍道，故见声音嘶哑；桔梗、千层纸利咽喉，同时桔梗引领诸药直达病灶，清利咽喉，条达咽喉局部气机，使痰瘀不致壅滞咽喉；僵蚕化痰散结以止痛；玄参、麦门冬、天花粉冬可滋阴生津，润肺补肾；玄参足少阴肾经之君药也，以降浮游之火；麦门冬治肺中伏火；丹参、郁金清热凉血，活血散瘀，郁金清肝热，以防木火刑金；浙贝清热化痰、散结；白术、茯苓建中土，有培土生金之功。同时，此方用花粉、麦门冬清肺润燥，配合桔梗、浙贝母化痰止咳，是润燥同用配伍法的具体体现。二诊时，患者咽痛症状好转，玄参降火之力大，遂停用；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，患者术后，正气本虚，加淮山药、莲子益脾气，固正气；山药味甘主补，上补肺气，中健脾胃，下滋肾阴，以杜生痰之源，喻“正气存内，邪不可干”之意在其中。经治疗后，患者诸证渐愈。

[1]金欣,陈勤.桔梗的药理作用研究新进展[J].现代中药研究与实践，2015，29(2)：79-82.

[2]詹勤.桔梗在升陷汤中引经作用及其化学成分研究[D].上海：第二军医大学，2012.

[3]郑丰杰，李字航，牛璐芳，等.桔梗配伍清热解毒药的引经增效作用及其机制研究[J].时珍国医国药，2012，23(12)：2949-2959.

[4]Park S J，Lee H A，Kim J W，et al．Platycodon grandiflorus alleviatesDNCB-induced atopy-like dermatitis in NC / Nga mice[J]．Indian J Pharmacol，2012，44(4) ： 469 -474.

[5]Kim M S，Kim W G，Chung H S，et al．Improvement of atopic dermati-tis-like skin lesions by Platycodon grandiflorum fermented by Lactobacillusplantarum in NC / Nga mice[J]．Biological & Pharmaceutical Bulletin，2012，35(8) ：1222-1229.

[6]Xie Y，He S W，Sun H X，et al．Platycodin D2 improves specific cellularand humoral responses to hepatitis B surface antigen in mice[J]．Chemistry & Biodiversity，2010，7(1) ：178-185.

[7]Kim T W，Lee H K，Song I B，et al．Protective effect of the aqueous extract from the root of Platycodon grandiflorum on cholestasis-induced hepatic injury in mice[J]．Pharmaceutical Biology，2012， 50(12)：1473-1478.

[8] Lee K J，You H J，Park S J，et al．Hepatoprotective effects of Platycodon grandiflorum on acetaminophen-induced liver damage in mice[J]．Cancer Lett，2001，174(1) ：73-81.

[9]Lim J H，Kim T W，Park S J，et al．Protective effects of Platycodon grandiflorum aqueous extract on thioacetamide-induced fulminant hepatic failure in mice[J]．J Toxicol Pathol，2011，24(4) ：223-228.

[10]Lee K J，Jeong H G．Protective effect of Platycodi radix on carbon tetra-chloride-induced hepatotoxicity[J].Food Chem Toxicol，2002，40(4)：517 -525.

[11]孙芸,阿依努尔·吾买尔,燕雪花,等.甘草黄酮的提取方法及药理作用研究进展[J].新疆中医药, 2009,01 (12)：72-75.

[12]KAO TC，SHYU MH，YEN GC．Glycyrrhizic acid and 18β-gly-cyrrhetinic acid inhibit inflammation via PI3K/Akt/GSK3β sig-naling and glucocorticoid receptor activation[J]. Journal of Agricultural & Food Chemistry，2010，58(15)：8623-8629．

[13]赵广生，张跃伟．异甘草酸镁在治疗明胶海绵微粒TACE术后肝损伤中的临床应用[J].中国新药杂志，2012，21(5)：534 -536．

[14]王佩．异甘草酸镁对Gal/FCA诱发小鼠免疫性肝损伤的治疗作用[J].中国新药杂志，2008，17(18)：1595-1597．

[15]孙屹峰, 孙立华, 高海丽. 甘草酸两种异构体治疗肾综合症出血热的疗效观察[J].中国药房, 2003, 14(11)：677-678.

[16]陈宇萍, 刘新记, 刘克锋, 等. 复方甘草酸苷注射液治疗传染性非典型肺炎的临床观察[J].中国药房, 2004,15(5)：294-295.

[17]姚文虎, 范积华, 张明霞. 甘草甜素治疗流行性乙型脑炎38例 [J]. 新药与临床, 1991, 10(2)：72-73.

[18]林晓兰,崔琪, 王育琴, 等.复方甘草酸苷对SARS患者激素撤药综合症的影响[J].中国药房, 2004,15(6)：357-359.