中医治疗原发免疫性血小板减少症研究进展

2018-01-23

中国民族民间医药 2018年1期

1.山东中医药大学，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院血液科，山东济南 250014

原发免疫性血小板减少症 (Primaryimm Unethrombocy Topenia, ITP)既往称为特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic Thrombocytopenia Purpura)，2007年ITP国际工作组改为免疫性血小板减少症(Immune Thrombocytopenia)[1]，该病是临床最为常见的出血性疾病，由体液免疫和细胞免疫异常共同介导，以血小板破坏增加、骨髓中巨核细胞成熟障碍和血小板生成异常为特征[2]，ITP 成人发病率为5/10万～10/10 万[3]，男女发病率相近，60岁以上老年人是该病的高发群体[2]。本病相当于中医学“血证”、“发斑”、“葡萄疫”、“肌衄”等范畴，系由外感、内伤引起血热妄行、阴虚火旺、气不摄血、瘀血阻络所致血液泛溢肌肤，从而出现皮肤青紫斑点或片状瘀斑。目前西医治疗主要以糖皮质激素、促血小板生成药物、抗CD20单克隆抗体、脾切除、丙种球蛋白、输血为主[4]，但存在副作用大、价格昂贵、患者难以接受等缺点，治疗效果未出现突破性改变，且其远期疗效难以维持[5]。中医治疗本病，从根本上祛除病因，且毒副作用小，远期疗效好，越来越受到人们的重视。笔者从中国知网检索近6年中医药治疗ITP概况的相关文献，检索关键词为“原发免疫性血小板减少症”，现综述如下。

1 中医学对本病的认识

中医学根据本病出血的临床特征，可归属于“血证”、“发斑”、“葡萄疫”、“肌衄”等范畴，经国家中医药管理局组织专家讨论，将 ITP 命名统一为“紫癜”[1]。

历代医家对其论述较多。早在《内经》中就有关于血证的论述，“少阳之复，大热将至……咳衄”、“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”，认为血热伤络可诱发本病。《景岳全书》曰: “血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由火，火盛则逼血妄行，损者多由于气，气伤则血无以存”，指出了失血证血热妄行、气虚不摄的病机特点。清代唐容川《血证论》则提出气血水火理论，认为气血水火之间心生火、肾生水，水火失调，其枢在脾，并提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血4法，确立了通治血证之大纲。可见古人对本病的发病已有了较深刻的认识。

2 病因病机

中医学认为本病病在肝、脾、肾。多因调护不当、感受热邪或脾胃受损，造成热邪内郁，迫血妄行及脾虚失摄所致，主要责之于火热、气虚、阴虚、瘀血等方面,有些医家则认为痰湿也是病因之一。许亚梅[6]认为本病病因多为外感热毒，热入营血，导致火热动血，灼伤血络，迫血妄行，溢于肌表，发为紫癜；或嗜食肥甘，湿热并生，热重于湿；或肝气不舒，郁而化火，灼伤血络，血随火燔，血溢脉外而成本病。杨文华[7]认为脾气亏虚、气不摄血是病机的关键。脾主统血、主运化，为气血生化之源，脾气亏虚则运化失职，气虚不摄则血溢脉外，而致出血。张慧[8]认为 ITP 以外源性湿、热、毒为疾病急性发作的主要因素,本虚、脾湿、肝郁、血瘀是慢性迁延不愈的主要因素。周郁鸿[9]认为，ITP患者若外感热毒或虚热扰营,煎熬阴血津液，使血液浓缩，亦或迫血妄行，血溢脉外，均可形成血瘀。周永明[10]认为 ITP 的病机特征主要是脾肾亏损为本、火伤血络为标。脾肾亏损导致脏腑亏损，功能失常而内生火热，火热燔灼，出血成瘀，气血不利又进一步加重脾肾亏损。章亚成[11]认为血热瘀滞为 ITP 之“标实”，而脾肾气阴两虚为“本虚”，阴虚火旺，灼伤脉络；或脾虚不摄，生血乏源，复感风热邪毒，以致血中伏火，伤血动血，血溢脉外，引起出血诸证。赵国荣[12]认为ITP多因先天禀赋不足加之外感、劳倦、毒邪所诱发，急性期多见血热炽盛，中后期以气不摄血，阴虚火旺为主。黄世林[13-14]提出，湿浊是ITP的病理基础。患者先天不足，或后天失养，致脾胃虚弱,脾失健运，水湿内生，蕴而化浊，湿浊困脾，蕴久化热，热灼血脉，迫血妄行，加之脾虚摄血无力，血溢脉外而发病。李铁[15]发现ITP患者因激素、免疫抑制剂等治疗后，久治不愈，易耗伤阳气，津液难化生湿，湿阻三焦化热，热郁湿中，蕴久成毒，易为湿热蕴毒证。

3 辨证论治

本病中医辨证大抵可分为血热妄行、阴虚火旺、气不摄血、瘀血阻络4型，分别治以清热解毒、滋阴降火、补气摄血、活血化瘀之法；又可以急、慢性期分治，急则凉血止血以治标，缓则健脾益肾补肝以固本，活血化瘀以宁血。邓成珊[16]以清热、补虚、化瘀为基本法则，清以清热解毒或清热凉血为法，补以益气养阴或益气温阳为法，化以活血消瘀为法。许亚梅[6]结合《济生方·吐衄》“血之妄行者，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也 ”，方用清营汤加减治以清热解毒，凉血止血，兼以解表祛邪。张慧[8]善用风药健脾化湿，以除迁延不愈之根；善用活血药化瘀通络，以引瘀血归经；善用肝药柔肝藏血，以藏归经之血。周郁鸿[9]遵循《血证论》中所述通治血证之大纲，方用犀角地黄汤合导赤散以泻实火，六味地黄汤合大补阴丸以清虚火，兼以理气活血以消瘀，平肝清肝以宁血，滋肾健脾以补虚。韩宁林[17]基于脾虚失统贯穿于ITP病程始终的特点，益气健脾止血，重用黄芪、党参，时刻注重脾胃功能的保护。黄世林[13]从湿热型和脾虚型两方面论治，湿热型以自拟清热消癜方清热利湿，健脾化浊，凉血止血；脾虚型方用归脾汤加减益气健脾，摄血止血。杨淑莲等[18]遵循治火、治气、治血三原则，清解热邪，调肝理气，健脾补虚，补肾滋阴，止血而不留瘀，消瘀而不动血。张淑香等[19]根据ITP临床特点，治疗时紧扣病程分期，分段辨证、病证结合。急则治标，重在清热凉血；缓则治本，重在调整脏腑阴阳。同时当配伍止血药物，以提高临床疗效。严鲁萍[20]无论何种证型均采用紫草、仙鹤草、侧柏叶等止血药物以求止血治其标，且疗效显著。陈信义[21]按照中医学“脾胃为后天之本，气血生化之源”与 “脾统血理论”，倡导从脾论治，健脾益气，既能生血，又可摄血，达到双重效果。刘松山[22]主张从肾论治，患者长期应用激素易出现阴虚火旺之证，阴损及阳，最终导致阴阳两虚，而激素对脏腑的影响多责之于肾，尤以肾阴虚为主，故治疗当以滋阴清热补肾为主。陈珮等[23]主张从五脏辨证论治ITP,注重脾肾,不忘调肝,兼顾心肺,五脏协调,阴平阳秘,气血冲和，以减少诱因,预防出血。周延峰[24]认为慢性ITP多为气阴两虚，病位主要在脾、肾,治疗当以益气摄血为止血之纲，滋阴养血为补血之本，立益气养阴之法，总结出验方益气消斑汤；其中尤以肾阴虚最为严重，方以知柏地黄汤加减滋阴补肾，清热凉血。

4 小结

现代医学治疗ITP多采用糖皮质激素、免疫抑制剂、促血小板生成药物、丙种球蛋白、输血等，均存在副作用,虽提升血小板较快,但维持时间短,易复发[4]。相对而言，中医从根本上祛除病因，辨证论治，综合调治，不仅能显著改善临床症状，且能减轻西药毒副作用、维持疗效，不少患者经过中药治疗甚而可长期缓解或痊愈[25]。

但在治疗过程中，中医中药仍存在诸多不足。中医治疗大多局限在临床研究观察方面，临床疗效标准不统一，证型方药不规范，主观性较强，且前瞻性研究较少,多数资料无对照组,疗效缺乏说服力，仍需进一步深入研究。在临床治疗方面，应尽量采用统一的诊断及疗效标准,遵循普遍采纳的ITP中医辨证分型；在实验研究方面，应选择临床应用确疗效的单药或复方,进行药效、药学化学方面的研究,减少临床治疗的盲目性和随意性；在进行中医辨证客观化研究时，也应用较为公认的固定证型及稳定性、重复性较好的实验指标,多学科协作攻关，以期获得更为客观、公正的结论。

[1]杨仁池. 免疫性血小板减少症的命名、定义与疗效评价的标准化——关于ITP 国际工作组报告的解读[J]. 中华血液学杂志,2009, 30(3):215-216.

[2]张静，韩艳秋.原发免疫性血小板减少症的发病机制及治疗进展[J].临床血液学杂志，2015,28(11):1001-1010.

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[4]侯明，秦平．成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识解读(2016版)[J]．临床血液学杂志，2016,29(7)：523-527．

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