冠状动脉旋磨术治疗老年冠状动脉重度钙化病变的围手术期护理

邱杰

（天津市胸科医院,天津 300222）

经皮冠状动脉腔内血管成形术（Percutaneous transluminal coronary angioplasty ，PTCA）是治疗冠心病的常用方法。老年冠心病患者伴有严重钙化病变影响介入手术成功[1]。冠状动脉旋磨术（Percutaneous transluminal coronary totational atherectomy,PTCRA）是介入治疗中一项新型技术，当钙化病变严重，尤其球囊不能通过或不可扩张的重度钙化或纤维性斑块狭窄及闭塞，应用PTCRA其成功率可达94%～97%[2]。我科2016年6月至2017年1月对16例PTCRA术旋磨治疗过程中全面细致的观察和护理，效果满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

我科2016年6月至2017年1月成功进行PTCRA手术16例，男10例，女6例，年龄49～83岁。其中合并高血压10例，糖尿病5例，心律失常1例。16例患者旋磨术前均行冠状动脉造影（Coronary angiography,CAG），造影报告显示冠状动脉出现中、重度的钙化或纤维性斑块狭窄及闭塞。其中前降支病变11例，右冠状动脉病变5例，既往合并心肌梗死病史7例；旋磨时间35～123 min。经挠动脉路径完成PTCRA手术4例，经股动脉路径完成PTCRA手术12例，并在病变部位成功植入19个药物支架。在旋磨治疗过程中2例出现冠状动脉痉挛；1例出现心律失常，一过性三度房室传导阻滞，立即暂停旋磨术并积极给予抢救药物，患者逐渐恢复窦律。1例于手术后穿刺部位出血，遵医嘱暂停抗凝药物治疗，并给予穿刺部位局部加压包扎处理，伤口渗血消失。16例患者旋磨术成功，手术成功率100%，平均住院天数为4.5天。

2 冠状动脉内旋磨术治疗原理及方法

2.1 冠状动脉内旋磨术原理 PTCRA主要是通过高速旋转的旋磨头将冠状动脉内膜钙化斑块磨蚀成微小颗粒，进一步消除狭窄管腔的钙化斑块并扩大冠状动脉管腔，最终重建冠状动脉血运，其对冠状动脉严重钙化且球囊无法扩张的病变、开口病变、慢性完全闭塞病变及支架内再狭窄等效果较为显著[3]。因此,PTCRA是PTCA及支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）介入手术顺利完成，促使冠状动脉血运重建的重要手段。

2.2 手术方法 16例患者PTCRA术前口服阿司匹林（300 mg）和氯呲格雷（300 mg）。 局麻下经挠动脉或股动脉途径穿刺，置入动脉鞘，指引导管经动脉鞘被送至冠状动脉开口，再将旋磨导丝经指引导管送至病变冠脉血管的远端。选择合适的旋磨头，首次选择较小的旋磨头进行旋磨，经旋磨导丝送至病变冠脉血管的近端，打开旋磨机器的开关使旋磨头的导管在冠脉血管内用机器带动8～22万/分的均匀高转速推进至病变部位。旋磨头通过病变部位后再回缩反复进行旋磨，每处钙化病变部位需要旋磨3～5次，每次约15～20秒。若旋磨的效果不理想，再选用更大的旋磨钻头进行治疗，直至造影结果满意。手术成功的标准：术后残余狭窄＜30%，无死亡、急性心肌梗死、急性冠状动脉旁路移植术等并发症。最后进行常规的PTCA及PCI介入治疗。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 16例均为冠脉造影显示冠状动脉血管严重钙化或狭窄、闭塞无法进行常规的PCI治疗的患者，因此心理压力大，担心旋磨术的治疗效果，支架植入是否能成功及对预后过高期望值等情况。表现出少言寡语、不思饮食、焦虑 、紧张、恐惧等负性情绪。这些不良心理状态增加了患者心血管事件的发生，因此责任护士详细评估患者的心理状态，有针对性的进行心理疏导，向家属及患者讲解疾病相关知识及手术的过程和安全性，并指导患者术中及术后有关配合注意事项，使其尽快消除患者紧张不良的情绪。本组1例患者术前出现焦虑、紧张负面情绪，测量血压为180/100 mmHg，既往无高血压病史，遵医嘱给予地西泮10 mg肌肉注射后复测血压为141/73 mmHg，生命体征平稳，使其处于安静状态，确保旋磨手术顺利。其余患者生命体征平稳，情绪稳定。另外旋磨仪工作时发出高转速刺耳的噪音，会使患者产生恐惧感，责任护士提前告知并做好解释工作以安慰患者，消除其顾虑，使患者产生信赖心理和安全感，积极配合治疗，减少并发症的发生[4]。

3.1.2 术前准备 责任护士协助患者完善各种术前检查，包括心电图、心脏超声心动，胸片等常规检查及血常规、心肌酶、肝肾功能等。同时详细了解造影报告中提示的病变冠脉部位、程度及所制定的手术方案。测患者动脉搏动情况，在双侧足背动脉（挠动脉）搏动最明显处做标识，以备术后判断术侧肢体血运情况，穿刺部位消毒、双侧腹股沟区（双上肢前臂区域）备皮,做碘过敏试验。连接心电监护仪，左前臂给予静脉留置针，保持静脉输液通路通畅，以备紧急情况下快速给药。保证急救药品及物品处于完好备用状态，如盐酸肾上腺素，阿托品，多巴胺等，备好抢救车、除颤仪及主动脉球囊反搏仪。

3.1.3 仪器准备 检查除颤仪、旋磨仪、临时起搏器、心电监护仪及球囊反搏机器的功能，确保其处于工作状态。同时准备PCI介入治疗的各种导管和所需材料。

3.2 术中护理

3.2.1 术中监护 术中严密监测心律、心率、呼吸、血压和血氧饱和度，同时密切观察并记录心电图的变化，防止恶性心律失常并发症的发生，发现异常及时通知医生给予紧急处置；旋磨术开始后护士随时监测旋磨仪的各项数值，及时报告旋磨的转速及旋磨的时间。每处病变部位需旋磨3～5次，每次约15～20秒，间隔时间大于30秒小于2分钟，旋磨头的导管在冠脉血管内保持8～22万/分的均匀转速；旋磨头进行旋磨时对相应的心肌产生机械性刺激，引起一过性痉挛，造成术中血流动力学不稳定，因此，随时注意血流动力学变化；旋磨术过程中严密监测动脉内压力的变化，旋磨头的导管在冠脉血管内的高转速刺激引起冠脉产生一过性的痉挛，动脉压力图形发生改变，本组1例女性患者动脉内压力明显降低，出现心绞痛症状，及时报告医生停止旋磨，立即舌下含服硝酸甘油并冠脉注入硝酸甘油200 μg后患者不适症状逐渐缓解。

3.2.2 并发症的预防及护理 ①心律失常：病变较长及狭窄严重者，一次旋磨下的颗粒较多，可能会引起远端毛细血管床的阻塞，致冠脉血流减慢，从而诱发心律失常。本组1例患者发生一过性Ⅲ度房室传导阻滞，患者突然心率减慢，50次/分，血压90/50 mmHg,并主诉胸闷，心前区不适，立即暂停旋磨术，遵医嘱静脉给予阿托品、多巴胺等药物，同时护士给予心理安慰，告知患者术中出现胸痛、憋气等不适，使其充分了解手术可能发生的情况以及有效的救治措施，消除患者紧张、焦虑的心理，心率和血压逐渐恢复到正常水平，复测心率71次/分，血压103/64 mmHg，生命体征平稳，情绪稳定。②冠脉痉挛：旋磨头的高转速对冠脉钙化病变血管的斑块进行旋磨时产生机械性刺激，从而使相应的心肌产生痉挛引起一过性缺血，患者表现出胸闷、心前区疼痛、呼吸困难、心电图ST-T段改变。本组1例患者出现冠脉痉挛慢血流现象，病变部位在右冠状动脉，患者主诉胸闷、胸痛，同时伴有心电图ST-T段的改变，遵医嘱立即给予冠状动脉内硝酸甘油200 μg注入 （硝酸甘油5 mg+生理盐水注射液100 mL，50 μg/mL），同时护士给予心理安慰，消除和减弱紧张、恐惧负面情绪对患者的不良影响，从而增加治疗信心，提高治疗护理效果[5]，患者不适症状逐渐缓解；③冠脉穿孔：旋磨术操作技术难度大，旋磨钻头推进速度不当和钙化病变严重均可导致旋磨术失误。因此术前详细了解病变冠脉部位、程度及制定手术方案，熟练掌握旋磨仪器的操作，选择合适的旋磨钻头。本组患者中无冠脉穿孔情况发生。

3.2.3 药物护理 旋磨术全程持续给予肝素化，手术开始时肝素用量按每公斤体重60～100 IU静脉注射，以后每小时追加1 000 IU，直至手术结束。同时密切监测血ACT值的变化，维持血ACT 250～350秒，防止过度抗凝或血栓的形成。

3.3 术后护理

3.3.1 病情监测 患者返回病房后，责任护士立即安置平卧位，除常规护理外，还特别注意观察血压、心电图、心肌酶以及患者的症状变化。连接心电监护和氧气吸入，持续监测心率、心律、呼吸，监测血氧饱和度等生命体征的变化，开始时每15 min测量1次血压，根据血压的变化及时给药。待血压平稳后每30 min测量1次，并逐渐延长监测时间。本组2例患者术后12 h内出现心绞痛，心电图S-T段降低，立即通知医生急取血复查心肌酶，化验值回报较术前升高，遵医嘱给予扩冠及抗凝药物对症治疗，密切监测心电图及心肌酶谱的变化。随时巡视患者，关注其主诉，严密监测患者的意识状态及其术侧肢体的温度、颜色和动脉的搏动情况,同时准确记录每小时尿量和24 h出入量，定期复查血常规、肾功能、电解质及心肌酶，密切观察病情进展，发现异常及时通知医生。

3.3.2 伤口护理 术侧肢体制动，经股动脉穿刺术侧下肢避免弯曲，经挠动脉穿刺术侧上肢挠动脉处需垫高避免活动，同时告知患者避免增加腹压动作，如咳嗽时按压伤口处，避免出血，严密观察术侧肢体皮肤的温度、颜色及动脉搏动的情况，并与健侧肢体进行对比，定时给予伤口减压，发现异常及时给予处理。并且准备好阿托品、多巴胺等急救药物严防迷走神经反射的发生。本组患者伤口清洁、干燥、动脉搏动良好，无迷走神经反射发生。

3.3.3 抗凝护理 患者PTCRA术中全身肝素化，返回病房后应用替罗非班或低分子肝素继续抗凝，因此术后6 h取血常规，监测血小板情况，严防旋磨术中及术后的抗凝治疗导致血小板急剧减少。责任护士加强对患者的巡视，严密监测抗凝治疗，观察有无出血倾向，如动脉穿刺部位渗血、血肿，牙龈出血，皮肤及黏膜散在出血点、瘀斑，鼻黏膜出血，分泌物中带血，血尿，皮下出血及柏油样便等。同时警惕颅内出血及消化道大出血。本组1例患者术后股动脉穿刺处持续渗血，考虑可能与应用肝素等抗凝药有关，通知医生，暂停替罗非班的泵入及低分子肝素抗凝治疗，并给予穿刺部局部加压包扎处理，加压力度以能触及术侧足背动脉搏动为宜，伤口渗血很快消失。

3.4 健康教育 指导患者进食低盐低脂低胆固醇，并且高蛋白高纤维素易消化饮食，少食多餐，养成良好的健康饮食习惯，保持大便通畅。指导患者运动应循序渐进，逐渐增加活动量，注意劳逸结合，防止PTCRA术后心脏不良事件的发生。告知患者PCI术后药物治疗的重要性，增强患者服药依从性，更好的控制疾病的发展，降低病死率[6]。遵医嘱服药，严禁自行减量及停药，向患者及家属讲解药物的服药方法及其注意事项。发现出血倾向等不良反应时需及时就诊。责任护士向患者及家属做好出院指导，嘱患者戒烟、戒酒、保持心情舒畅，减少不良刺激。讲述血压及血糖维持在正常范围内的重要性，教会患者测量血压及血糖，按时复查，出现不适立即就医。

4 小结

冠状动脉内旋磨术是针对冠脉血管严重钙化或狭窄、闭塞无法进行PTCA及PCI术的介入治疗，目前广泛应用于临床，对于老年钙化病变严重的患者可以提高介入手术的成功率。但PTCRA技术操作难度较大，并发症后果十分凶险，对护理工作提出了更高的要求。因此，护士术前需要全面评估患者的心理状态，有针对性的进行心理疏导；术中熟练的配合，充分掌握PTCRA仪器的使用、工作原理及严密监测患者术中的病情变化；术后严密观察、记录患者的病情变化，熟练掌握各种并发症的紧急处置，配合医生进行抢救，保证手术成功及患者顺利度过危险期。