2例小儿医源性皮肤水泡形成的反思

2018-01-23付翠梅

天津护理 2018年6期

付翠梅

（天津市第二人民医院，天津 300192）

皮肤护理要求保持皮肤黏膜的完整性，是基础护理内容之一。小儿由于其生理特点，皮肤层细腻薄嫩，最外层起耐磨作用的角质层是单层细胞，胶原纤维稀少，容易摩擦受损，从而更易形成皮肤损伤。因此，临床工作中，减少医源性皮肤损伤，实施持续护理改进，有助于提高护理质量，提高护理服务满意度[1]。本文选取2例小儿医源性皮肤水泡为案例，通过其形成原因的分析提出针对性应对措施，为临床中减少小儿医源性皮肤损伤提供一定依据。

1 临床资料

我院2016年8-11月共收治百日咳患儿32例，其中2例出现医源性皮肤水泡，均与护理操作粘贴一次性医疗用品有关。

1.2 案例 2 患儿，男，3月，于2016年 11月2日入院，临床诊断“百日咳”，遵嘱进行静脉治疗，保留外周静脉短导管。选取患儿额正中静脉进行留置针穿刺。穿刺前皮肤完整，碘伏常规消毒，穿刺成功后予以透明敷贴固定。2 h后患儿家属发现透明敷贴内出现水泡。责任护士查看，直径约0.2 cm圆鼓水泡两个，通知主管医生、护士长，上报科主任。排除药物过敏、敷贴过敏、消毒液过敏。给予去除敷贴，拔出留置针。在去除敷贴时，水泡破裂，出现皮肤表层缺损。

2 分析与反思

2.1 患儿生理特点小儿皮肤娇嫩，厚度只有成人皮肤厚度的十分之一，角质层薄，摩擦受力后容易发生损伤；无法用语言沟通，不适时仅可用哭闹表达。即便患儿因皮肤损伤疼痛而哭闹，护理人员亦难以发现。

2.2 频繁更换体位百日咳患儿有阵发性痉挛性咳嗽，需要翻身拍背、电振动排痰等治疗护理。频繁护理操作和必要的生活护理如喂养、处理大小便、更换衣物等，使患儿不可避免地被更换体位，而连接患儿与监护仪的电极片会频繁受到各种力，从而造成电极片粘贴处皮肤受到不同程度的牵拉、压迫、摩擦。

2.3 张力性粘贴粘贴一次性医疗用品时如牵拉过紧或先粘贴一端再粘贴另一端，所粘贴皮肤表层受力不均出现张力性损伤。在临床护理操作中由于患儿哭闹不能配合容易出现张力性粘贴使皮肤发生损伤。此外，不排除部分护理人员缺乏相关知识或护理操作不规范出现张力性粘贴。

2.4 粘贴时间过长医用胶黏剂使用时间过长，当黏胶与皮肤之间的粘合力大于皮肤细胞与细胞连接时，皮肤正常分层出现部分或全部分离，导致组织液聚集而形成肉眼不可见或可见的水泡。如病例1中患儿因病情需要持续心电监护，连续粘贴电极片9天，不能排除因使用医用胶黏剂时间过长导致皮肤水泡形成。病例1，连续9天未更换电极片，且移除电极片后责任护士并未第一时间发现水泡。护理人员执行操作时责任心不强，观察不到位。

2.5 按压用力过度作用于皮肤表面的局部压力过大可直接导致皮肤机械性损伤。如例2中患儿短时间内（2 h）出现皮肤水泡，考虑为按压用力所致的皮肤损伤。患儿在静脉穿刺时挣扎反抗，为确保留置顺利，保持皮肤紧绷，方便穿刺，多人配合，会用力按压患儿头部，引起患儿皮肤轻微挫伤；由于挫伤后不会立即形成水泡，不能及时发现。穿刺后使用无菌透明敷贴固定，亦不排除由于张力性粘贴敷贴而导致水泡形成。

2.6 护理缺失保持皮肤黏膜的完整性，是基础护理内容之一；因护理操作引起的皮肤黏膜完整性受损，是基础护理的缺失，既影响患儿安全又影响护理质量，甚至引起护患纠纷。如病例1中长达9天未予更换的电极片以及病例2中穿刺后透明敷贴内出现的水泡，是多种原因造成且无法避免的失误，既增加了患儿的痛苦、引起家属不满，也降低了护理质量。

3 处理与预防

3.1 皮肤水泡形成原理皮肤水泡形成是多种因素作用的结果，由皮肤撕裂造成，由于剪切力、摩擦力或钝力引起皮肤层分离，导致组织液聚集于表皮与真皮或表皮和真皮与深部组织之间。

3.2 皮肤水泡预防

当下，这些新兴教育理念基本还停留于“理念层面”，新兴教育业态还处于早期的“草创阶段”，离“规模推广”还相去甚远。教育者对于理念的研究要多于实践操作研究。作为需求侧的高中教师除了需要丰富微课理念，更迫切需要研究：微课教学如何落实在日常教育中；教师已形成的教育习惯如何与微课深度融合；如何将微课教学与翻转课堂、慕课等新兴教学形式结合；如何在教学中避传统教学之短，扬微课之所长。

3.2.1 尽量选择患儿安静自然状态下进行，但是绝大多数患儿入院后先行采集血标本，留置针穿刺，留取痰标本等侵入性操作，这些操作激起患儿本能保护反应，一旦护理人员再次接触患儿身体，即会引起患儿反抗，哭闹挣扎。建议临床操作中，优先进行非侵入性操作，在粘贴电极片后再进行其他操作。

3.2.2 充分暴露患儿需要粘贴电极片的部位，将电极片平铺于皮肤上，稍稍施加压力，使电极片均匀粘在皮肤上，避免先粘贴一端再粘贴另一端，避免皮肤褶皱于电极片下。

3.2.3 整理心电导联线，保证线无扭曲打卷缠绕、柔软顺滑。

3.2.4 对于持续心电监护期间的患儿照顾要轻柔，更换体位时注意导联线的位置，可握住导联线避免牵拉电极片。

3.2.5 患儿外出检查前需要移除电极片，此时是最好的护理改进机会。查看患儿首次粘贴电极片的反应，电极片是否平整，有无卷曲，粘贴是否牢固，顺着毛发生长的方向，一手按住被牵拉的皮肤，一手缓慢揭开电极片，移除后看有无皮肤反应。患儿因检查多需要镇静，故返回病房时多处于安静睡眠状态，此时再次粘贴电极片可以较平整固定。有下列情况：①电极片轻松移除者或有卷曲者，常规粘贴即可；②电极片粘贴牢固不易移除者，可在粘贴部位涂擦润肤剂或3M液体敷料[2]。

3.2.6 关于是否定期更换电极片，暂无相关规定。为保证监测质量及准确性，陈庆[3]建议定期更换。徐华兰[4]研究，强化护理即每2天更换电极片粘贴部位；常规护理即每3天更换，认为强化护理明显减少皮肤损伤，在防止电极片所致皮肤损伤方面，效果要好。故在临床中可根据实际情况每2天或每3天更换一次电极片。

3.2.7 静脉留置针穿刺需用力固定患儿穿刺部位时尽可能均匀用力，避免局部按压力量过大引起皮肤挫伤；穿刺后使用敷贴进行无张力固定，严禁用力绷紧敷贴。

3.3 皮肤水泡护理皮肤水泡较小（直径＜0.5 cm），保持衣物平整，避免剐蹭破裂，待液体自然吸收即可。亦可使用水胶体敷料[5]。皮肤水泡较大者可消毒后用无菌针头将泡内液体抽吸干净，然后无菌纱布覆盖或使用水体胶敷料保护皮肤。若水泡破裂，给予局部消毒抗感染处理，无菌纱布覆盖并保持皮肤清洁干燥。病例1中患儿皮肤水泡加强护理未发生破损于2日后完全吸收。病例2中患儿皮肤水泡破裂，皮肤表层缺失，予碘伏消毒后生理盐水冲洗，无菌纱布覆盖保持清洁干燥，次日换药发现破损处出现干痂，加强保护避免蹭破，保持局部清洁干燥，第10日干痂自然脱落。

3.4 业务学习和健康宣教在郭艳侠[6]等的研究调查中，医用粘性敷料引起居首位，占36.4%；而医用粘性敷料在临床工作中使用频繁，进行相关业务学习可使护理工作者知其然知其所以然，从而针对皮肤水泡的发生采取预防措施。护理人员的操作技术是预防的重要环节。此外，对患儿家属要进行宣教告知，亦可减少或及时发现皮肤水泡。