乳腺癌的影像学诊断现状与进展

2018-01-23蒋尧西

中国医药指南 2018年29期

蒋尧西彭松*

（重庆市妇幼保健院放射科，重庆 404100）

乳腺X线摄影、超声、MRI、CT和PET是目前诊断乳腺癌使用较多的影像学方法，这些诊断方法皆有其特点，现分别进行综述。

1 乳腺X线摄影

乳腺X线摄影主要用于乳腺癌的筛查、诊断、随诊等[1]，可检出临床触诊阴性的早期乳腺癌，在有微小钙化的早期乳腺癌的筛查、诊断极具优势。钙化是诊断乳腺癌的重要依据，微钙化点是一个重要的早期表现，30%～50%的乳腺癌伴有微钙化，4%～10%的乳腺癌以微小钙化为诊断的唯一依据[2]。此外，肿块、不对称致密、结构扭曲均为诊断的可靠征象。乳腺癌肿块在乳腺X线摄影下大多数边界不清伴有毛刺、尖角征象，密度高于周围正常组织；不对称致密代表乳腺部分腺体组织量较对侧显著增多，当发现新出现的或进行性增大的“局灶性不对称影”应考虑乳腺癌可能；结构扭曲指局部腺体结构紊乱但看不到明确肿块，有时是乳腺癌的唯一征象。除此之外，还可伴随乳头凹陷、皮肤增厚、腋窝淋巴结肿大等征象。但乳腺X线摄影不能区分肿块的囊、实性；对位置特殊的肿块容易造成漏诊；且在致密型乳腺的诊断存在局限性。

乳腺X线摄影的新技术包括：①对比增强数字乳腺摄影（contrastenhanced dua-energy digital mammography，CEDM）是将X线摄影与对比增强造影技术相结合，获取乳腺的标准能量和高能量图像进行观察分析，可检出被腺体组织遮挡的病灶，尤其在致密型乳腺中的病灶检出具有优势[3]，其敏感度和准确度均略高于MRI[4]。②数字乳腺断层摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）是通过X线的多角度曝光，形成高分辨率的体层影像，可大幅度降低腺体组织与病变的重叠效应，提高致密型乳腺内病变的检出率，还可较好地显示病变周围结构的改变[5]。

2 乳腺超声检查

乳腺超声是从肿物部位、形态、内部回声、边界等进行定性分析：其形态多不规则，边界不清，可显示典型的针状突出征象或角状边缘；内部回声多呈不均匀低回声，其后方回声衰减或单侧侧方较宽声影；血流显像多为粗细不一、交叉混杂的血流信号；常伴随导管扩张改变。超声检查优点在于能区分肿瘤的囊、实性，可显示乳腺的各层组织的断层解剖结构[6]，还可探查乳腺X线难以检查的腋窝、锁骨上下淋巴结，而且其无放射性，可反复进行，是一种较优的随访方式。但其难以分辨无肿块型或较小病灶，对微小钙化灶的检出率低，而且超声检查图像难以完全保存。

乳腺超声检查的新技术包括：①超声造影（contast-enhanced ultrasound，CEUS）是利用微气泡对比剂增加血液的背向散射从而使血管显像的技术，可用于评估组织及病灶内的血流和血流灌注的评估。②弹性超声成像（ultrasounic elastography，UE）是将乳腺内各种组织的软硬程度用弹性系数的方式表现出来，可根据组织弹性系数的不同进行良、恶性鉴别[7]。③全自动超声容积显像（automated breast volume scanner，ABVS）可采集乳腺的全容积图像，获取各个断面的图像信息，能够显示多中心恶性病灶，可用于术前定位和分期[6]。④超声光学散射成像（US-guided optical imaging system，OPTMUS）结合了超声和光子漫散射成像技术，可利用乳腺肿瘤组织的生理参数来定量分析病变的生理功能差异。

3 乳腺MRI检查

乳腺MRI检查可用于乳腺疾病的检出、良恶性鉴别、术前分期、术后随访等[8-10]。MRI具有极好的软组织分辨率，能更好的显示病灶形态、与周围组织关系、血流供应等，常用于乳腺X线或超声检查不能确定病变性质时的进一步检查。乳腺癌的MRI检查表现为T1WI稍低信号、T2WI等或稍高信号的结节或肿块影；典型的乳腺癌具有毛刺、蟹足征象。此外，局部皮肤增厚、脂肪层浑浊、乳腺轮廓改变等均是有诊断意义的征象。MRI还可通过动态增强对比（dynamic contrastenhanced，DCE）显示病灶的血流动力变化，病灶的强化形态和动态增强时间-信号强度曲线（time intensity curve，TIC）均可帮助进行鉴别诊断。TIC分为流入型、平台型、流出型三型，其中流入型90%以上为良性，平台型50%～70%为恶性，流出型90%以上为恶性[11]。MRI检查的缺点为：检查时间较长、费用高；不能显示钙化灶；MRI增强扫描的TIC特征有部分与良性病变重叠，诊断的特异性不高。

乳腺MRI的新技术包括：①弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）可通过观测病变组织水分子功能及含水量改变对病变的生物学特性进行分析，通过测量其相应的表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值可进行病变的良恶性鉴别[12]。②波谱分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是无创性检查生物体内的物质代谢信息的技术，可作为鉴别诊断的重要补充技术。③灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）是利用对比剂首次通过组织的毛细血管时的信号变化来对组织的微循环灌注（血流供应、血管通透性、血管分布等）进行研究，可辅助鉴别诊断及评估病情发展和预后。

4 乳腺CT检查

CT检查是乳腺肿瘤诊断的有力补充方法，可用于乳腺肿瘤形态学、血流动力学评价，且在判断淋巴结状态、胸部浸润、远处转移和化疗效果及预后等方面作用较大[13-15]。乳腺癌的CT平扫表现多为密度增高的不规则软组织肿块影，且周围具有毛刺、尖角等征象；CT增强扫描可根据病灶血流供应特点鉴别病灶性质，乳腺癌的增强扫描常为均匀强化或环状不均匀强化，CT值通常具有“快进快出”的特点；CT灌注成像能有效并量化局部组织血流供应的情况，对乳腺癌的诊断提供定量定性的帮助[16]。但CT检查的缺点在于存在部分容积效应，难以发现小结节以及微小钙化灶；增强扫描特异性不高，同时辐射较大、费用较高[17]。

5 乳腺PET检查

正电子发射断层扫描（positron emission computerized tomography，PET）是利用肿瘤组织对示踪剂的吸收能力较正常组织强的特性，通过对示踪剂的追踪来观测肿瘤组织新陈代谢的检查。其精确度很高，能达95%以上，还可一次性诊查全身的乳腺癌病灶情况。但单纯的PET在解剖定位方面有缺陷，因此常与CT结合组成PET-CT，如今最先进的PET-CT设备理论上能发现最小2mm的癌灶。但其空间分辨率有限，对微小转移病灶和早期淋巴结浸润显示不佳[18]，在乳腺肿块的良、恶性区分也有欠缺；此外辐射量大，费用昂贵，难以推广应用。

近年来PET-MR技术在临床上逐渐得到广泛应用，PET-MR具有辐射量低、软组织分辨率高、能够多序列、多参数采集的优点，其与PET-CT在病变的探测效能上有很好的一致性，且对腹部、脑部转移病灶的敏感与准确度明显高于PET-CT[19-20]。