对《伤寒杂病论》亡血家禁汗之辨析

2018-01-23阮怀文郭诚忠孟静岩

天津中医药 2018年4期

阮怀文，郭诚忠，孟静岩

（1.越南；2.天津中医药大学国际教育学院，天津 300193；3.长春中医药大学国际教育学院，长春 130117；4.天津中医药大学中医学院，天津 300193）

《伤寒杂病论》亡血家见于发汗禁忌的条文中，文中仅仅提出禁汗及发汗后引起的变证，而关于治则治法条文里并未提及。故文章试从原文结合历代注家的解释进行进一步阐述，希望能为临床提供依据。

1 条文及注解

亡血家见于《伤寒论》第87条“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”及《金匮要略》的《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉症治第十六》中“亡血不可发其表，汗出则寒栗而振。”和《妇人产后病脉症治第二十一》中“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒。”此3条均指出平素有失血疾患或产后失血的患者，不可以使用发汗的方法，误发其汗则会发生寒栗振战或郁冒证。

历代注家对以上3条的注释多从亡血发汗后引起的变证论述，多认为失血患者，阴血亏虚，虽有表证也不可以用发汗的方法去解表。如果误用了汗法，不仅更使阴血受伤而且阳气也随汗外泄，最终导致亡阴亡阳，如成无己曰：“夺血者无汗，夺汗者无血。亡血发汗，则阴阳俱虚，故寒栗而振摇。”[1]同成氏的观点还有方有执，他在《伤寒论条辨》曰：“亡血，阴虚矣。寒栗而振，反汗复亡其阳也。”[2]，指出阴损及阳，最后导致阴阳俱损，症见寒栗而振。黄元御在《伤寒悬解》一书曰：“亡血家中脘阳虚，温气脱泄，汗之阳气愈亡，故寒栗而振。”[3]尤怡也指出：“亡血者，亡其阴也；更发其表则阳亦伤矣。”[4]除此之外《医宗金鉴》曰：“凡失血之后，血气未复，为亡血虚家，皆不可发汗也。盖失血之初，固属阳热，然亡血

之后，热随血去，热固消矣，而气随血亡，阳亦危矣。若再发汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤栗，振振耸动，所必然也。盖发阴虚之汗，汗出则亡阴，即发暴吐衄血之汗也，故见不能眴、不得眠、亡阴等病也。发阳虚之汗，汗出则亡阳，即发亡血虚家之汗也，故见寒栗而振，亡阳等病也。”[5]把本条亡血家单纯作为阳虚，显然不够全面，而且文中也是针对亡血发汗后导致变证提出机理罢了。近代伤寒学家刘渡舟也有具体论述：“亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振，亡，作失字讲，不是灭亡之意。凡是反复出现失血的人，就叫亡血家。反复失血，必然血虚。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发亡血家之汗，不但伤其阴血，也会伤其阳气，出现浑身冷，甚至寒战。”[6]

2 亡血家辨证论治

2.1 无表实证急在补血亡血家指平素患有呕血、衄血、尿血、便血、崩漏和金疮等失血性疾病的患者。笔者认为失血达到亡血家那么失血程度较为严重。阴血损伤，血液亏虚，脉络空虚，形体组织缺乏濡养荣润，“不荣则痛”，由此可能引起身体各处出现疼痛感。大量失血时，患者脉象容易出现芤脉，此脉则属于浮脉类，具有应指浮大而软的特点。阴血不足，内热由生，如《医方考》云：“血实则身凉，血虚则身热。或以饥困劳役，虚其阴血，则阳独治，故令肌热、目赤、面红、烦渴引饮。”[7]病情进一步发展则阴损及阳，阳虚不能温养全身，患者会出现形寒肢冷。这些症状与表实证用麻黄汤发汗的指征如脉浮、头项强痛而恶寒、体痛、头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛等极为相类似，令医者一时容易辨错而误用汗法。张仲景用心良苦欲告诫医生临证时要谨慎鉴别诊断、避免出手便错。对这一类患者，《灵枢经·营卫生会第十八》早已明确提出“夺血者无汗，夺汗者无血”的原则[8]。治疗时急需运用补血法，由于气为血帅，有形之血生于无形之气，所以同时也要采用益气固脱法，正所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”[9]。

2.2 兼表实证应攻补兼施亡血家由于失血过多，血液亏虚，气随血耗，营卫失和而腠理疏松，风寒之邪容易乘虚而入，从而形成虚实夹杂的病证，在治疗方面不单纯用发汗方法而还要兼顾其阴阳气血。由于虚实有主次的区别，所以攻补亦有主次之分，如张景岳所云：“夫正者本也，邪者标也。若正气既虚，则邪气虽盛，亦不可攻，盖恐邪末未去而正先脱，呼吸变生，则措手不及。”[10]又说：“多虚者急在正气，培之不早，临期无济也……甚虚甚实者所畏在虚，但宜固守根本以先为己之不可胜，则邪无不退也。二虚一实者兼其实，所以开其一面……”[10]。

后世医家曹颖甫不仅详细论述亡血病因、病机，而且在其著作《伤寒发微》还提出治疗变证原则并举出案例：“人之一身，惟血最热，少年血盛则耐寒，老年血衰则畏寒，孟子言五十非帛不暖者，血虚故也。妇人血败，虽当盛暑亦必寒战，此其明验也。故无论吐血衄血便血，及妇人崩漏，其体必属虚寒。至如亡血而身热，则里阴不能抱阳，阳荡而无归矣。至是更用凉血之药，十不活一。所以然者，为其阴中之阳气，一戕于亡血，再戕于凉药故也。明乎此，乃可与言亡血家之不可发汗。夫亡血家，血中阳热，虽暴经摧抑，表阳尤未虚也（按华氏寒暑表九十五度、谓之血温）。若更发汗，外则虚其表阳，内则重伤其血之温度，有不寒慄而振乎。空室无人居，炎夏生苦寒，由其动气少而中阳虚也。予尝治宋姓妇人血崩，恶寒蒙被而卧，用大熟地四两，生潞参三两，陈皮五钱，一剂手足温，二剂血崩止。初未当用附、桂之属，盖血分充则阳气自复，意寒慄而振者，亦当如是耳（予亡友丁甘仁常用附子理中汤以治血证，非深明此理者，不足与言亡血之治法也）。”[11]