从整体观念探讨儿童抽动障碍的中医治疗*

2018-01-23张喜莲闫海虹

天津中医药 2018年4期

郭婷，马融，张喜莲，戎萍，朴香，闫海虹

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院儿科，天津 300193）

抽动障碍是起病于儿童期的神经精神性疾病[1]，以不自主、反复、突发、快速的一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征。大部分患儿到少年后期症状好转，也有部分患儿症状持续到成年，严重影响其就业、生活和社交。中医药治疗本病具有疗效明显、整体调节、不良反应少的优势。本病发病涉及多脏，情志失调为主要诱因之一，再加上患儿有特定的病理体质，不同季节六淫及患儿病理特点不同，探讨整体观念下中医治疗抽动障碍有一定的临床意义。

1 治肝为主，兼顾他脏

中医学认为，人体是一个整体，构成人体的各个组织器官，在结构上相互沟通，在功能上相互协调，在病理上相互影响。一种病症可见于多个脏腑的功能失调，如《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”中医学无抽动障碍的病名。《小儿药证直诀·肝有风甚》指出：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”明代王肯堂《证治准绳·幼科·慢惊》曰：“水生于肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生，其瘛疭症状，两肩微耸，两手下垂，时腹部动摇不已，名曰慢惊。”这些病证的描述与此病相似。

本病抽动部位广泛，常由面部抽动逐渐发展为躯干、四肢抽动，可见到各种形式的抽动及各种怪声，常在情志不畅或外感后发病，病情反复，多伴有急躁、敏感、胆小等性情异常，部分患儿伴有不同程度的遗尿。现代医家多认为本病病位以肝为核心，但并非一脏功能失调所致。如刘弼臣教授[2]提出本病本源在肝，病发于肺，发病规律为“外风引动内风”。王素梅教授[3]认为土虚木亢、五脏相关为病本，治疗以扶土抑木为大法，兼以五脏论治。马融教授[4]提出了以肝为核心，三焦分治的治疗思路，头面部症候群为主者，治以佐金平木法，四肢、腹部、精神症状突出者，重在调理肝脾、滋肾补肝。朱先康教授[5]认为本病主要病机为肾虚肝旺、风痰阻络，临证以滋肾平肝、熄风涤痰为治疗大法。韩斐教授[6]则认为心神失调为本病的病理基础，而各种肝风动摇的症状为本病的外在表现。

由上可知，虽然现代医家对抽动障碍涉及的病位认识有所不同，但均认为本病涉及多个脏腑，多数认为其与肝关系最为密切，肝风内动为本病共同的病机。故本病治疗时应以平肝熄风为基本治则，并根据病因病机的不同，在此基础上加减用药。1）脾虚肝旺：由脾土虚弱，运化失常，阴血乏源，导致肝木失养，肝风内动；或由脾失健运，痰湿内生，壅遏气机；或湿热内蕴，熏蒸肝胆，导致肝主气机功能失调；亦或肝病犯脾，导致脾虚失运。治疗上加用益气健脾或健脾祛湿或清利湿热药物。2）外风引动：感受外风后引起肺失宣降，肺对肝制约不足，导致肝风内动。治疗上加用宣肺达表、疏散外风药物。3）肾虚肝亢：肾阴不足，肝木不得涵养，致使肝风内动；或肝病日久及肾，导致肾阴亏虚。治疗上加用滋补肾阴药物。

2 调神以养形

中医学认为人的形体和精神思维活动、情志变化是统一的整体。一方面，情志活动为五脏的生理功能之一，如《素问·阴阳应象大论》中有“人有五脏，化五气，以生喜怒悲忧恐”，五脏功能失常则发生情志疾病。另一方面，情志内伤会使气机失调，脏腑功能损伤而发病。《灵枢·百病始生》曰：“喜怒不节则伤脏。”《三因极一病证方论·三因说》言：“七情之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体。”韩斐教对700例抽动障碍患儿的调查发现本病患儿在抽动发生前即存在性格内向、执拗、急躁易怒、易兴奋、易紧张、易恐惧、敏感、胆小等各种神经质特点或心理状态[7]。

古代医籍无本病情志异常的论治。现代医家多从调和少阳、调养心神、滋阴潜阳等方面调理抽动障碍患儿情志异常。马融教授[8]从肝旺风动、痰火扰心论治本病性情急躁、秽语、精神障碍症状，予柴胡加龙骨牡蛎汤加减（柴胡、黄芩、半夏、党参、茯苓、龙骨、牡蛎、大黄、石菖蒲、胆南星、朱砂等）。韩斐教授[7]认为抽动障碍患儿喜、怒、忧、思、恐五志基本上均已发生异常，故其情绪的变化应为心神失常所为，创立静心止动方（珍珠母、锻龙骨、煅牡蛎、酸枣仁、柴胡、芦根、白僵蚕、牛蒡子等）。郭映君[9]认为抽动秽语综合征属中医学“脏躁”范畴，从阴虚阳亢论治患儿兴奋、易激动、心烦、易燥、易怒症状，予百合甘麦大枣汤（百合、炙甘草、淮小麦、大枣、锻龙骨、琥珀粉）加减治疗。

除药物治疗，应重视对患儿的心理调护，为患儿创造轻松、愉悦的学习和生活环境，做到不对患儿提不切实际的要求，不要求其参加课外补习班；正确管教，耐心说服，不压服；创立和谐的家庭环境，父母避免在患儿面前争吵；对患儿抽动症状不予特别关注或提醒等等。

3 辨证与辨体相结合

体质学说体现了中医整体观念，它强调对疾病的诊治，不单要重视患者的病，也要重视得病的人。中医体质是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[10]。它使得个体在发病过程中对某些致病因素具有易感性，可影响证候的性质、类型及转归[11]。依据王琦教授的《中医体质分类与判定》标准，结合本病病因与先天禀赋不足、感受外邪、情志失调等因素有关，多由五志过极，风痰内蕴而引发[12]，可得知本病的易感体质类型为气郁型、气虚型、阴虚型、痰湿型等。赵静等[13]对110例儿童多发性抽动症患儿体质分型研究显示：偏颇体质占87.3%，其中单一体质者共占45.8%，阴虚质最多，其次依次为平和质、气郁质、气虚质、特禀质；兼夹质占54.2%，基本兼夹阴虚质、其次为气郁质、气虚质等。

体质对本病的影响表现在：1）阴虚质患儿，素体阴虚，或病久肝肾阴虚，易发展为阴虚风动证，症见筋脉拘急，咽干清嗓，头晕耳鸣，手足心热，大便干结，尿频或遗尿，舌红绛，少津，苔少光剥，脉细数等。2）气郁质患儿，郁久化火，易发展肝郁化火证，症见秽语连连，脾气急躁，面红耳赤，胸胁胀闷，口苦喜饮，目赤咽红，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数等；或脾虚痰聚证，症见肝主疏泄失常，影响脾的运化，痰湿内生，症见喉中痰声，食欲不振，困倦多寐，面色萎黄，大便溏，舌淡红，苔白腻，脉沉滑等。3）气虚质患儿，偏于脾虚者，易发展为脾虚痰聚证；偏于肺气虚者，易发展为外风引动证，症见反复感受风邪，抽动每于感冒后症状加重，常伴鼻塞流涕，咽红咽痛，或有发热，舌淡红，苔薄白，脉浮数等。

《医门棒喝》曰：“治疗之要，首当查人体质之阴阳强弱而后方能调之使安。”在抽动障碍的治疗中，既要考虑邪气的性质和强弱，更应顾及体质的偏颇。本病的治疗，除针对各辨证分型制定相应的治则外，还应注意结合患儿的易感体质制定相应的治则。本病急性发作期应以消除内邪为主，以平肝潜阳、疏风解表、行气化痰、清火涤痰等为主要治则缓解患儿临床症状，同时兼辨体质加入滋阴、疏肝、益气之品等；缓解期应以调理病理体质为主，兼以除邪，以防疾病复发。阴虚质者，应注重滋补肝肾，宜食性平甘寒、甘凉之品，慎用辛热温燥伤阴之品；气郁质者，应注重调畅情志，尽量不参加竞技类项目，保持平和心态；气虚质者，应注重补益肺脾，少食油腻之品，避免过度劳累。

4 因时制宜

《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”《素问·金匮真言论》有“五脏应四时，各有收受”的观点。人生于自然，自然界的变化影响人体，而机体则相应地产生反应。春多风，夏多暑热，长夏多湿，秋多燥，冬多寒；春季多肝病，夏季多心病，长夏多脾病，秋季多肺病，冬季多肾病。陈秀梅[14]对2007—2009年在广东省中医院儿科就诊的多发性抽动障碍患儿流行病学调查发现，7.0%病情反复与气候相关，如春季、冬春两季交际时出现抽动症状频繁。张凤春教授[15]临床发现春季时抽动秽语综合征患儿的不自主抽动和发声症状较其他季节更为明显。提示本病的病情发展与季节、气候有一定的相关性。

根据季节因时制宜对本病的防治具有指导意义。一方面，由于本病涉及多脏，与风、痰、郁、火、虚等多种致病因素相关[12]，因此应根据不同季节六淫及人体病理特点的不同，用药、调护各有侧重，以驱除外邪，调整脏腑功能。春季多风，患儿外感风邪后，易引动肝风，导致抽动加重或反复，应注意积极防治外感；春季多肝病，易发生肝失条达，肝气郁滞，郁而生风、郁而化火的情况，故应注意疏肝解郁或清泻肝火以调畅患儿情志；夏季属火，多暑热，应于心，火热之邪炼津为痰、扰乱神明，患儿不自主抽动加重，故夏季应注意清泻心火，尽量不使用过于温热的药物。长夏多湿，应于脾，湿邪困脾，湿聚为痰，应注意健脾化湿，少用滋腻碍脾药物。秋季多燥，燥邪干涩伤津，易出现口、鼻、咽等黏膜的干燥，应注意加入滋阴润燥之品，防止正气损伤。冬季多寒，应于肾，寒邪经皮肤入侵肌体后，易内舍于肺、肾，应注意谨防寒邪入内，同时慎用苦寒药物。另一方面，对于易反复或复发季节（季节交替时常见，与感受外邪有关），应注意灵活调整治疗方案。需要减药的患儿，此时应放慢减药速度，以防疾病复发；停药后易复发且与季节相关者，可提前服用平肝熄风类药物，以未病先防；对于反复呼吸道感染患儿，应注意提高患儿免疫力，积极防治感冒。

5 小结

整体观念是中医理论的一大优势。抽动障碍作为小儿神经系统难治性疾病之一，具有临床表现多样，合并症复杂，病情波动起伏的特点。西药治疗虽起效快，但不良反应多，患儿耐受性差，且停药后易反复。中医药治疗时在整体观念指导下，将多脏调理、调节情志、改善体质、因时制宜等方法综合应用，利于发挥中医药治疗的优势，提高本病的疗效。

参考文献：

[1] 中华医学会儿科学分会神经学组.儿童抽动障碍的诊断与治疗建议[J].中华儿科杂志,2013,51(1)：72-75.

[2] 刘弼臣.小儿抽动—秽语综合征治疗经验[J].中国中医药现代远程教育,2004,2(7):19-21.

[3] 郝宏文,陈自佳,崔霞,等.王素梅治疗多发性抽动症经验[J].中医杂志,2010,51(2):117-118.

[4] 戎萍,张喜莲,李亚平,等.马融运用三焦分治法治疗儿童多发性抽动症经验[J].中医杂志,2016,57(9):734-736.

[5] 徐仕冲,朱先康.朱先康运用滋肾平肝、熄风涤痰法治疗小儿多发性抽动症经验[J].湖南中医杂志,2014,30(5):31-32.

[6] 王春辉,韩斐.韩斐治疗小儿抽动-秽语综合征经验[J].中国中医药信息杂志,2010,17(3):91-92.

[7]李霁,韩斐.韩斐运用中医心主神明论诊治抽动障碍思路及经验[J].辽宁中医药大学学报,2014,11(8):151-154.

[8] 黄宇虹,刘晋平,马融.辨证分型治疗抽动障碍的临床观察[J].天津中医药,2003,20(2):76-77.

[9] 郭映君.百合甘麦大枣汤治疗小儿抽动-秽语综合征30例[J].江西中医药,2005,36(6):39-39.

[10]中华中医药学会.中医体质分类与判定[J].世界中西医结合杂志,2009,4(4):303-304.

[11]王琦，高京宏.体质与证候的关系及临床创新思维[J].中医药学刊，2005,23(3):389-392.