浅析温法在肺间质纤维化治疗中的运用

1.武汉市汉口医院，湖北 武汉 430012；2.江西中医药大学，江西 南昌 330006

肺间质纤维化是一种好发于老年人的慢性、进行性、纤维化间质性肺炎，组织学和(或)胸部HRCT可特征性表现为普通型间质性肺炎，为呼吸系统中常见的疑难病，临床主要表现为刺激性干咳及进行性呼吸困难，最终可发展为呼吸衰竭而死亡。此病可归属于中医“肺痿”、“肺痹”等范畴。在肺间质纤维化的发病进展中，阳虚贯穿其整个病程，采用温法治疗间质性肺疾病可取得满意的疗效，因此笔者就温法在肺间质纤维化中治疗的运用加以阐释，以期为肺间质纤维化提供新的临床思路。

1 阳气的重要性

阳气是人体生命活动的原动力，参与人体生长、发育、生殖和死亡的全过程。这与《素问·生气通天论》中提出“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”的观点不谋而合。阳气化生营养物质，属于生理之火，既可布津又可温养诸脏、抵御外邪，故《素问·生气通天论》曰：“故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”，说明阳气为生命活动之本也。张介宾在《类经·附翼大宝论》中言：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”，说明阳气是使脏腑功能正常运转的重要精微物质。李中梓曾言：“火者，阳气也。天非此火，不能发育万物；人非此火，不能生养命根。是以物生必本于阳”，说明阳气在生物生长过程中起着至关重要的作用。若阳气一旦虚弱，阳气的推动、激发、温煦等作用减弱，将引起机体生理功能失常，阴性物质失其温煦，随之湿浊、痰、瘀、毒等病理产物堆积，这些有形之邪正是间质性肺病的直接病因。

2 阳气与肺间质纤维化的关系

古代医籍中没有“肺间质纤维化”的概念，但根据其临床特征，可将其归属于中医的“肺痹”、“肺痿”的范畴。阳虚可导致肺痿，古代医家对此早有认识。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者， 以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾， 甘草干姜汤以温之”。由此可发现古代医家已认识到虚寒肺痿的病机为肺中冷，上焦有寒，肺不布津，并予以甘草干姜汤温肺化饮，辛甘化阳，这为肺间质纤维化温法的治疗奠定了基础，提供了思路。《素问·痹论》曰“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕”，由此可知肺痹的外因是皮肤感受外邪，内舍于肺，内因肺脏虚损，宣降失司，内外夹杂发为病。《灵枢·百病由生》中提到“重寒伤肺”及《素问·宣明五气篇》中所言：“五脏所恶，肺恶寒”，可见肺极易受寒邪侵袭，因肺为华盖，直接与外界相通，外邪侵袭首先犯肺，尤其是寒邪可直中于肺，导致肺失宣降。国医大师洪广祥[1]也提出了“治肺不远温”的治疗理念，并提出外感风寒是肺部疾病反复发作的常见诱因，阳气虚弱为肺间质纤维化的主要内因。

3 肺间质纤维化的病因病机

目前对于肺纤维化的病因病机认识不一。如张川锋[2]认为肺纤维化的病机为浊邪停留、沉积在肺脏，阻碍气机，引起气化不行从而生痰、化瘀，进一步导致气血运行不畅。气血久滞，导致气血痹阻肺络和水谷精微过多的沉积在肺络导致肺纤维化形成。任培中[3]认为肺纤维化的原发病因是气虚，其关键病机为肾精亏虚，并认为气虚与肾精亏虚贯穿肺纤维化疾病发生发展的整个过程, 因此提出治疗应当以补气益肾为主。庞立健[4]认为肺纤维化可归属于络病范畴,提出其病位在肺络,基本病因可分为外邪、内伤阻络、痰瘀阻络、久病入络四个方面,最终的病机结局为络痹、络瘀。苏垠旭[5]认为肺纤维化具有病位从浅到深、从功能性到器质性病变的特点。将肺纤维化的病变分为三期，初期主要为气机紊乱、功能失调,表现为外邪侵入人体导致肺络气机失调；中后期主要为病程日久，肺虚失荣、瘀血痹阻肺络,导致日久虚瘀互结，相互交杂而发病。晁恩祥教授[6]认为应重视肺主宣降及肺为娇脏的生理规律，提出气虚血瘀、肺肾两虚为该病的主要病机,因此提出治疗该病应重视宣肺降气。

可见肺间质纤维化的发生发展与阳虚、浊邪、痰瘀等密切相关，浊邪、痰瘀皆为阴性病理产物，又可损伤人体阳气，加重病程进展。阳虚贯穿在肺间质纤维化发生发展的全过程。多数肺间质纤维化患者多因久病、久咳后，肺脏阳气受损，而肺为华盖，娇脏，高处不胜寒，最易受寒邪的侵扰；肺阳虚弱，肺气虚冷，不能温化，固摄津液，由气虚导致津亏，或阴伤及阳，久虚亦可致实，气不化津，津液内停聚而成痰浊，痰浊易阻滞气机，加重痰浊的生成，阳虚无力推动气血的运行则瘀血内生，而痰浊、瘀血既为病理产物又为致病因素，亦可加重阳气亏虚，以致肺失濡养，渐致肺叶枯萎不用。疾病发展至中后期肺阳亏虚终将损及脾肾，致脾肾阳虚，温煦无力，阴盛阳虚，病情预后极差。

4 温法治疗肺间质纤维化

温法适用于肺间质纤维化的全过程。“正气存内，邪不可干”，正气不足机体最易受外邪侵袭。肺间质纤维化的病性为本虚标实，主要病因病机以阳虚为本，痰瘀为标，可采用温肺化饮、温土生金、温补肾阳、温经化瘀等治法，正盛邪去而阴阳平衡。

4.1 温肺化饮 肺纤维化病程日久，久则肺虚，肺主气功能失常，影响呼吸出入，肺气失宣，通调失司，津液失于布散，则聚为痰饮。《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”，故当温肺化饮，使肺得以温养，宣降正常疏布。临床常用麻黄、干姜、细辛、桂枝之品。袁成波[7]认为阳气不足是肺间质纤维化形成的根本原因,寒饮的主要内在因素为阳虚体质,在临床中常以温肺化饮作为基本治则,以小青龙汤为基本治疗方剂。

4.2 温土生金 疾病发展至中期易损伤脾阳，子盗母气，脾失健运，致肺脾两虚。《脾胃论》指出“内伤脾胃、百病犹生”。脾不能运化水湿，久而聚湿成痰，痰浊为阴邪，易阻滞气机，阳气不得升发，进一步加重阳气虚弱。临床常常用半夏、白术、桂枝、陈皮、干姜之品。张伟[8]等通过将40只SPF级雄性SD大鼠随机分为对照组、中药治疗组、中药加激素治疗组、激素治疗组、模型组等5组，结果发现培土益金方可能通过影响IL-8、TNF-α等因子的表达对特发性肺纤维化大鼠模型肺脾两虚型有显著疗效。赵雷等[9]把肺间质纤维化大鼠分为模型组、预防组和治疗组3组，结果发现具有培土生金作用的保元汤能够干预肺间质纤维化的形成。

4.3 温补肾阳 肾主一身之阴阳，为先天之本。肺为气之主，肾为气之根，长期肺气虚冷致金不生水，致肾气虚惫，肺不主气，肾不纳气，则呼吸困难加重。治当温补肺肾，临床常用制附子、真武汤加减。赵敏等[10]随机将60只Wistar大鼠分为正常组、模型组和干预组三组，结果发现加味参附汤可缓解肾阳虚症状，其可能与抑制CTGF蛋白表达，减少肺内胶原在肺间质的进一步沉积，延缓肺间质纤维化的发生发展有关。李瑞琴等[11]通过研究发现，桂附地黄丸可以减轻肺纤维化大鼠的纤维化程度,机制可能与桂附地黄丸能抑制TNF-α表达，提高外周血CD4/CD8比值和CD4有关。

4.4 温经化瘀 《临证指南医案》指出“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”。肺间质纤维化是慢性消耗性疾病，久则入络伤血，使得肺间质处于瘀血停留的高凝状态，而瘀血产生与正虚相关，血不利则为水，血液运行不利易助痰浊等阴性病理产物的堆积，而瘀血也属于阴邪，故应温通经络，有助气血的运行及痰浊的消散。在临床中常用川芎、吴茱萸、丹参、桂枝、羌活等。

5 验案举隅

黄某, 女, 79岁, 2016年12月11日初诊。主诉:渐进性呼吸困难5年余，加重6天伴咳嗽咳痰。患者5年前无诱因下出现胸闷气喘, 遂于当地医院就诊,患者当时未予以重视, 未进行治疗。刻下见：胸闷气短,呼吸困难，咳嗽咳痰, 咳白色脓痰, 夜间咳甚，头晕,口唇暗红，杵状指，面色萎黄，双肺呼吸音弱，纳差, 二便平, 舌淡红苔白腻, 脉弦滑。胸部CT示两肺实质内异常密度影，提示肺间质纤维化。西医诊断：特发性肺纤维化；中医诊断：肺痿, 证型：阳虚痰凝，兼有瘀血；治以温阳散寒，化痰行瘀。处方：麻黄5 g，白芥子10 g，干姜6 g，肉桂3 g，制附子 3g，白术15 g，川芎15 g，法半夏10 g，桃仁10 g，红花10 g，甘草 6 g，桂枝9 g。15剂，日一剂，水煎服,分早晚温服。2016年12月28日二诊：患者诉胸闷气短，咳嗽咳痰较前稍有好转,白脓痰减少, 口唇仍暗红，无头晕, 纳可,寐可，二便平。前方去制附子, 余药同前。2017年1月15日三诊, 患者诉胸闷气短，咳嗽咳痰较前明显减轻,口唇稍暗红。前方继服15剂, 随访至今,胸部CT示两肺实质内异常密度影较前明显改善。

6 小结

综上所述，肺间质纤维化的发生发展均由阳气虚弱所引起。通过温法治疗肺纤维化，一方面认识了肺间质纤维化形成，拓宽了中医肺病学理论，另一方面也为中医治疗肺间质纤维化提供了新思路和方法。温法作为治疗肺间质纤维化的一种新方法，在指导其临床和研究中有着重要的意义，但对于温法治疗肺间质纤维化还需进行深入的实验研究，需要进一步完善该理论。