血糖控制对经皮冠状动脉介入治疗病人预后的影响

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心肌梗死是临床上常见的心血管疾病，常常伴有高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病，其中高血糖可导致血管的硬化、狭窄，并且高血糖可以通过促进炎症反应、破坏微循环与凝血和纤溶机制的平衡等加重心肌病变[1-3]。应激性高血糖是心血管疾病发生的独立危险因素，对于预测心血管疾病的发生有重要的价值[4]。经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗心肌梗死的重要方法，能使心外膜血流得到有效的恢复，但是许多心肌梗死病人微循环和心肌的灌注已受到了损伤，使得病人的预后不良[5-6]。当前也有研究显示糖尿病急性心肌梗死病人急诊PCI后不良事件发生率高，而对于非糖尿病急性心肌梗死病人急诊PCI后的预后情况了解不多[7-8]。同时也需要在心肌梗死病人病情稳定出院前确定糖代谢状态并非应激引起，而是病人本身就存在有糖代谢紊乱是非常重要的。本研究探讨血糖控制对经皮冠状动脉介入治疗病人预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年8月—2015年2月在北京市仁和医院诊治的心肌梗死病人140例。纳入标准：胸痛持续时间≥30 min；至少两个或两个以上相邻胸前导联ST段抬高>0.2 mV；胸痛发作<12 h，或超过12 h仍有缺血症状；年龄20岁～70岁，耐受介入治疗；知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：合并慢性肝、肾功能不全者；肿瘤、血液病、甲状腺功能亢进者。其中高血糖(空腹血糖≥6.1 mmol/L，高血糖组)70例，正常血糖(2.8 mmol/L≤空腹血糖<6.1 mmol/L，正常组)70例，两组性别、年龄、体重指数、胆固醇、病变血管数、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 治疗方法 所有病人都给予经皮冠状动脉介入治疗，应用德国西门子心血管数字减影机，冠状动脉支架均为药物洗脱支架，以右股动脉径路行PCI治疗，术前常规给予氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg口服，冠状动脉造影前经鞘管给予肝素3 000 IU，PCI治疗前再追加7 000 IU，术中每1 h追加肝素1 000 IU。所有病人接受心肌梗死的其他常规治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 超声心动图检查 所有病人在介入治疗前与介入治疗后2周应用飞利浦Envisor C超声仪行超声心动检查，测定左室射血分数(LVEF)。

1.3.2 冠状动脉造影检查 所有病人在介入治疗后2周记录TIMI血流分级。Ⅲ级：冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同；Ⅱ级：冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但造影剂显影慢，消除慢；Ⅰ级：部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈；0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流。

1.3.3 随访情况 所有病人在介入后随访6个月，观察与记录心血管事件发生情况，包括不稳定型心绞痛、心力衰竭、靶血管血运重建、猝死等。

2 结 果

2.1 LVEF比较 高血糖组与正常组介入后LVEF值明显高于介入前(P<0.05)，两组介入后比较差异也有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组介入前后LVEF比较 (±s) %

2.2 冠状动脉造影情况比较 两组介入前冠状动脉造影TIMI血流分级比较差异无统计学意义，介入后都明显好转(P<0.05)，同时高血糖组介入后的TIMI血流分级明显差于正常组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组介入前后冠状动脉造影情况比较 例

2.3 随访心血管事件发生情况比较 所有病人介入后随访6个月，高血糖组不稳定型心绞痛、心力衰竭、靶血管血运重建、猝死等心血管事件发生率明显高于正常组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组随访心血管事件发生情况比较 例(%)

3 讨 论

糖尿病是心肌梗死的主要危险因素之一，心肌梗死也是糖尿病病人严重的并发症之一，致残率和致死率都比较高，可对病人健康构成极大的威胁。血糖升高可导致血流动力学改变，进一步影响组织灌注，导致组织缺血、缺氧加重，使得心肌梗死面积扩大，影响预后[9]。

现代研究表明：糖尿病病人心脏血管损伤一般较非糖尿病病人严重，且血管病变较复杂。在介入治疗中，合并高血糖会加重微血管栓塞，使心肌灌注进一步发生障碍[10]。有研究也提示急诊PCI治疗虽然改善了冠状动脉的血流，但对血糖升高的一系列病理生理改变无影响，而高血糖可使无复流现象发生情况增加，影响心肌组织的再灌注，从而影响了心功能恢复[11-12]。本研究显示：高血糖组与正常组介入后的LVEF值分别为(50.34±3.45)%和(55.24±2.10)%，都明显高于介入前的(42.14±2.67)%和(42.59±3.13)%，差异有统计学意义(P<0.05)，两组介入后比较差异也有统计学意义(P<0.05)。也说明高血糖能影响病人心功能的恢复。从机制上分析，血糖升高病人本身处于高凝和炎症状态，同时伴一氧化氮活性降低、内皮素合成增加致冠状动脉内皮异常，导致微循环痉挛，造成冠状动脉微循环的堵塞[13]。

恢复梗死相关血管达到TIMI Ⅲ级血流被认为是PCI治疗成功的金标准，急性心肌梗死病人血糖升高并不影响PCI的成功率，但是心外膜冠状动脉大血管达到TIMI Ⅲ级血流时，冠状动脉末梢的灌注有差异[14-15]。本研究也显示，两组介入前冠状动脉造影TIMI血流分级比较差异无统计学意义，介入后都明显好转(P<0.05)，同时高血糖组介入后的TIMI血流分级明显差于正常组(P<0.05)。主要在于血糖浓度增高、胰岛素绝对或相对不足、心肌收缩力减弱，膜内外Ca2+平衡失常，导致血流分级变差。

心肌梗死病人早期行PCI治疗可以及时开通闭塞血管，降低住院病死率，但血糖升高已经对心肌造成损害[16]。本研究显示，随访6个月，高血糖组的不稳定型心绞痛、心力衰竭、靶血管血运重建、猝死等心血管事件发生率明显高于正常组(P<0.05)。主要在于高血糖产生渗透性利尿，代偿性的左心室舒张末压增高可加重心脏负荷[17]；血糖升高使心肌对缺血缺氧的敏感性增加，使严重心律失常、心力衰竭、猝死增加；高血糖使体内儿茶酚胺物质增多，心肌耗氧增加，加重心肌缺血缺氧，也可干扰缺血时局部心脏血流的恢复，从而影响预后[18]。

总之，高血糖能影响经皮冠状动脉介入治疗心肌梗死病人的TIMI血流分级，减缓心功能的恢复，造成心血管不良事件发生的增加，在介入治疗前后要积极进行血糖控制。

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