有氧运动疗法对老年冠心病病人心率波动、心功能指标及SF-36评分的影响

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是心血管系统常见病，主要临床表现有典型胸痛、心悸、猝死、心前区不适、乏力等[1]。其特点包括发病率高(尤其是老年人)、致残率高、病死率高等，已严重影响病人身体健康与生存质量[2]。目前临床对于冠心病的治疗已逐渐形成包括指导病人养成良好的生活习惯，注重病人心理健康恢复与心脏功能康复，循证用药以控制血压与血糖、调节血脂及心率管理，常规运动康复等在内的标准化处理流程[3]。研究显示，冠心病采用心脏康复有助于改善病人预后、降低病死率[4]。往往老年病人因合并多种基础疾病、身体机能衰退等原因，使得身体状况在发生心血管事件后进一步恶化，故此时予以心脏康复尤为重要。近年来有氧运动作为心脏康复的重要手段，在提高病人心脏功能、增强运动耐力等方面优势显著[5]。研究表明心脏自主神经功能紊乱与冠心病的发生发展关系密切，其中静息心率(resting heart rate，RHR)、心率恢复(heart rate recovery，HRR)等指标可用于评估自主神经功能[6]。同时冠心病病人心肌因缺血、缺氧而出现坏死，进而可引发心功能损伤与心室重构[7]。本研究以我院2015年2月—2017年2月收治的老年冠心病病人为研究对象，探讨老年冠心病病人应用有氧运动疗法对其心率波动、心功能指标及36项健康调查简表(SF-36)评分的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年2月—2017年2月收治的146例老年冠心病病人，入选标准：①符合《缺血性心脏病的命名及诊断标准》(1979年版)中制定的冠心病诊断标准[8]，并经心电图(ECG)、动态心电图(DCG)、超声心动图(UCG)、冠状动脉CT、ECG负荷试验、冠状动脉造影(CAG)等辅助检查确诊；②年龄65岁～75岁；③冠心病危险分层为低危、中危[3]；④纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅰ级～Ⅱ级；⑤合并基础疾病包括血脂异常、糖尿病、高血压，并已得到有效控制；⑥体重指数(BMI)<30 kg/m2；⑦病程≤36个月；⑧Gensini评分≥4分；⑨依从性高，能接受定期随访、积极配合相关治疗与检查，临床资料齐全；⑩自愿受试，签署知情同意书。排除标准：①合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支气管炎(CB)等呼吸系统疾病者；②伴有未控制的严重高血压、糖尿病或心律失常者；③有心脏移植、冠脉搭桥术(CABG)、冠脉介入术(PCI)、心脏起搏器植入术史者；④患有恶性肿瘤或严重心脏瓣膜病、急性心包炎或心肌炎、甲状腺功能亢进、肝肾功能不全、电解质紊乱等疾病人；⑤对有氧运动训练不耐受者；⑥伴有神经系统、肌肉或骨关节等疾病而无法配合运动治疗者；⑦失访、自行退出或治疗期间病死者；⑧患有严重认知功能障碍、精神疾病，或无法正常交流配合者；⑨左室射血分数(LVEF)<40%。采取随机数字表法分为两组。观察组73例，男44例，女29例；年龄(70.3±1.4)岁；危险分层：低危41例，中危32例；NYHA分级：Ⅰ级46例，Ⅱ级27例；基础疾病：血脂异常27例，糖尿病22例，高血压56例；BMI(23.2±1.5)kg/m2；病程(19.5±6.2)个月；Gensini评分(24.7±4.6)分。对照组73例，男40例，女33例；年龄(70.1±1.3)岁；危险分层：低危43例，中危30例；NYHA分级：Ⅰ级42例，Ⅱ级31例；基础疾病：血脂异常27例，糖尿病23例，高血压53例；BMI(23.5±1.4)kg/m2；病程(19.7±6.1)个月；Gensini评分(25.1±4.4)分。本研究经我院医学伦理委员会同意。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规标准化方案治疗，具体参照《冠心病康复与二级预防中国专家共识》(2013年版)[3]：①健康教育，使病人充分了解冠心病相关知识，提高其治疗依从性；②指导病人改变生活方式，如合理膳食、戒烟限酒、控制体质量；③睡眠与情绪管理；④循证规范用药，包括他汀类药物(如阿托伐他汀)、β受体阻滞剂(如美托洛尔)、抗血小板药物(如阿司匹林)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(如卡托普利/缬沙坦)等，以达调节血脂、控制血压与心率及改善症状的目的；⑤常规适宜锻炼，步行每次100 m～200 m，于早晚各锻炼1次。

1.2.2 观察组 在对照组基础上联合有氧运动疗法；运动训练方案制定依据：以6 min步行试验(6MWT)结果为参照，并结合Borg评分、“Jungmann”公式[靶心率=170-年龄(病人年龄≥60岁)]、6MWD分级[即Bittner分级标准]。运动处方：6MWD<300 m者，运动项目以步行为主，每次20 min～30 min，3次/周；6MWD≥300 m者，训练项目包含手臂摇车、功率自行车、步行，运动时间分别为每次10 min、10 min、15 min，4次/周，连续训练12周。运动强度：以“靶心率=170-年龄”为客观标准、再结合Borg评分(以13分～14分为准)。注意事项：①运动前5 min做热身运动，运动训练结束后5 min做放松运动；②整个训练过程中均须由家属、主治医师、物理治疗师或责任护士全程陪同；③康复训练期间若发生明显面色苍白、呼吸困难、胸闷胸痛、走路摇晃等症状，应立即停止运动；④嘱病人随身常备硝酸甘油、速效救心丸等急救药品；⑤每隔2周按照病人实际恢复情况循序渐进、合理调整运动处方。

1.3 观察指标

1.3.1 心率测定 检测指标包括RHR、运动峰值心率(HRmax)、1 min HRR值(HRRl)。RHR：于停止运动30 min后或早餐后1 h，并在病人保持静息状态、心情放松时进行检查；HRmax：6MWT过程中的峰值心率；HRRl：计算公式为HRmax-6MWT结束1 min时的即刻心率；于治疗前和治疗12周后对每位病人以上心率指标各测定1次，且由同一位专业医师完成。

1.3.2 UCG检查 ①仪器选用彩色超声诊断仪(美国GE，型号VV7)，探头频率1.7 MHz～3.4 MHz；②检查指标为左心室收缩/舒张末期内径(LVESD/LVEDD)及LVEF值；③病人取左侧卧位，常规测定LVESD、LVEDD值，LVEF值运用面积长轴法计算；④所有病人均于治疗前后各检查1次，并由同一组医护人员完成。

1.3.3 SF-36评分[9]共包括8个维度：生理功能(PF)、精神健康(MH)、生理职能(RP)、情感职能(RE)、身体疼痛(BP)、社会功能(SF)、活力(VT)、一般健康状况(GH)，各维度最高分均为100分，各维度评分越高说明状态越佳；可分为心理健康总评(MCS)[包含MH、RE、VT及SF 4个维度]、生理健康总评(PCS)[包含PF、RP、BP、GH 4个维度]两大领域，各领域最高分为400分；于治疗前后对所有病人各评估1次；④各维度得分换算公式=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

2 结 果

2.1 两组心率波动情况比较 与治疗前比较，观察组治疗12周后HRmax、HRRl值均显著升高(P<0.01)，RHR值未见明显改变(P>0.05)；对照组治疗12周后以上指标较治疗前均未有明显改善(P>0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后心率波动情况比较(±s) 次/min

2.2 两组心功能指标比较 与治疗前相比，两组治疗12周后LVESD、LVEDD值均显著下降(P<0.01)，且LVEF值显著上升(P<0.01)；但观察组改善较对照组更显著(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较(±s)

2.3 两组SF-36评分比较 两组治疗12周后MCS、PCS评分较治疗前均显著升高(P<0.01)，且观察组上升更显著(P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后SF-36评分比较(±s) 分

3 讨 论

动脉粥样硬化(AS)是引发冠心病的病理生理基础。现代医学认为冠心病的发生发展与不良生活方式(如过量饮酒、不合理膳食、吸烟、缺少体力活动)、超重/肥胖、高血压、高血糖/糖尿病、血脂代谢紊乱、社会心理因素、遗传因素、慢性炎症等多种因素密切相关[10-11]。文献报道运动疗法是冠心病病人心脏康复中最基础、简便的康复手段，其中有氧运动是运动疗法的核心[12]。有氧运动的优势包括①对肥胖、血脂异常、高血压等冠心病危险因子具有有效防控作用；②能稳定冠状动脉斑块；③可通过调节血管内皮功能，促使冠状动脉功能与结构得到改善；④增加血液流动性，使新发病变减少；⑤还能通过建立冠状动脉侧支循环，使冠状动脉供血供氧能力取得代偿性改善；⑥具有增加冠状动脉管径与弹性的作用；⑦同时对训练场地要求不高，适用范围广泛；⑧属中低强度、耐力性、大肌群周期性运动，安全系数高等[13-14]。特别是老年病人体质较弱、病变常累及多支冠状动脉、病情复杂、运动耐受性较差，故而有氧运动是其较为合适的选择。

准确、合理的确定运动强度是制定有氧运动疗法处方时的重要内容。本研究以6MWT结果为主要评估依据制订运动处方。6MWT的优势在于①步行属一种温和的活动，其强度适合所有人，且6MWT简单易行、无须对受试者进行高级培训；②且步行也是机体一种整体性运动，可全面反映人体外周循环及心血管等系统状态；③大部分日常生活中的活动均可在次极量运动水平下实现，这与6MWT运动量相当，因此6MWT能有效反映病人实际日常生活活动能力，安全可靠；④与心肺运动试验(CPET)相比，6MWT经济实惠、病人耐受性高、病人易于接受并坚持；⑤研究显示6MWT提供的运动耐量与CPET所测定的最大运动能力具有高度相关性[15]，可作为一种有效预测冠心病病人运动耐量的简易方式；⑥对于不适合CPET的老年病人而言，更加适用。

RHR过高属冠心病独立危险因子之一。RHR增加与机体交感神经(SN)激活有关，病人心肌耗氧量可随SN兴奋性增强而增加，进而使心脏储备(CR)功能降低、加重心肌缺血。但迷走神经可通过降低心肌收缩力与RHR，起到减轻心脏工作量的作用。有报道称HRmax与CR呈正相关，病人运动后可耐受HRmax值越大，表明其CR功能越佳[16]。HRR与心脏迷走神经及SN相关，HRR异常主要由心脏自主神经系统(ANS)功能失调与衰退所致。而冠心病病人存在心脏ANS调节功能受损，因而HRR可作为评估冠心病病人预后的辅助指标[17]。本研究中与仅采取常规标准化方案治疗的对照组比较，在此基础上联合有氧运动疗法治疗的观察组治疗12周后HRmax、HRRl值均显著升高；与李艳芳等[18]研究结果相似。说明老年冠心病加用有氧运动疗法更有助于改善病人心脏ANS功能、提高CR。究其原因可能与有氧运动能有效降低SN张力、增加迷走神经活性密切相关[19]。但两组治疗前后RHR值均未见明显改变，分析原因可能为本研究所选受试对象心功能较好(均为Ⅰ级～Ⅱ级)，病人RHR并未显著增加，尚处于较为正常的范围。

UCG是一种能客观反映各心腔大小变化与心功能状态的首选无创性检查手段[20]。本研究显示与对照组同期相比，观察组治疗12周后LVESD、LVEDD值均显著下降，且LVEF值显著上升；与谢勇等[21]研究结果相似。提示有氧运动疗法更有利于改善老年冠心病病人心脏功能。究其原因可能为有氧运动能通过提高老年病人冠状动脉调节能力、增强其心脏ANS功能，使得病人心脏泵血功能明显提升，进而使其心血管系统更能有效适应运动训练[17]。SF-36是当前临床评估病人生活质量最为常用的普适性量表，具有较高敏感性与可靠性[9]。本研究结果显示，观察组治疗12周后MCS、PCS评分较对照组显著更高表明老年冠心病病人采取有氧运动疗法更能显著改善其生理及心理状态、提高生存质量。分析原因可能与有氧运动能明显改善老年冠心病病人的心肺功能、增强其运动耐力与心肺储备、重新树立生活信心，进而使病人生理与心理状态均得到改善有关。

综上所述，老年冠心病应用有氧运动疗法治疗更能有效改善病人心率波动，增强心功能，提高生活质量。但对于有氧运动疗法的具体作用机制及长期疗效与安全性，仍需更多临床研究进一步论证与分析。

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