痛风患者生活质量评价及影响因素研究现状

袁佳沁 张明

【摘 要】 痛风是一种慢性代谢障碍性疾病，全球的发病率正逐年上升，患者的生活质量较差，常受到疼痛、关节活动障碍、共患病等多方面的影响。目前，对痛风患者生活质量评价的量表分为普适性量表和特异性量表，各有优劣，临床常结合使用。而影响患者生活质量的因素较为复杂，故对痛风患者生活质量的评价工具、影响因素进行综述。

【关键词】 痛风；生活质量；影响因素；量表；评价；综述

随着西医学诊疗水平的发展，人类的疾病谱亦随之改变，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已经取代传染性疾病成为目前威胁人类健康的主要疾病。痛风作为其中的一员，因逐年上升的发病率，正日益受到人们的重视。痛风是由于体内嘌呤代谢障碍，血尿酸水平增高，尿酸盐结晶沉积于关节及软组织中而引起关节肿胀疼痛的一种代谢障碍性疾病。其发病往往与性别、年龄、地域与种族、家族遗传、饮食习惯、肥胖、高尿酸血症等多个因素相关[1]，临床特征为反复发作的关节红肿热痛，常好发于第一跖趾关节，日久可导致关节畸形引起残疾，病程后期往往合并慢性肾脏病、高血压、心血管疾病、糖尿病等，极大加重治疗负担，影响患者的生活质量[2]，故痛风亦被称为“病中之王”。痛风患者的临床治疗结局，更多的是介于治愈及死亡的中间状态，即带病存活。在此背景下，仅仅以血尿酸水平或死亡率作为评价疗效的标准显然不够完备，而如何正确评价痛风患者的疗效及带病生活质量成为目前临床上急需解决的一个问题。故本文就痛风患者生活质量的评价工具及影响因素进行综述。

1 生活质量评价

随着人类生活水平的提高及医学的发展，人们对于自身健康的关注度亦随之提高。过去一味追求生命长度的治疗观已经无法满足现代人类希冀生命长度与生活质量共存的愿望，因此，医学模式也向“生物-心理-社会”转变，以适应现代健康观的产生与发展。在此基础上，一种新的评估体系——健康相关生活质量（HRQOL）产生，其包含生理状态、心理状态及社会适应能力等多方面内容，能够对健康水平进行综合评价。衡量慢性病的HRQOL还可以确定或预测与不良结局相关的危险因素，以有可能改善其健康状况和功能状况的干预措施为目标，对具有不良结局风险的个体或人群进行针对性治疗。因此，生活质量作为评价治疗结局的方法之一，正受到越来越多学者的关注。

在全球范围内，痛风的发病率正在逐年上升，由此所带来的社会经济负担亦随之加重。然而痛风患者的治疗结局往往与合并症、社会人口学特征具有复杂关联，并受到疼痛、慢性关节炎反复发作、痛风石等疾病特异性特征的影响。故在痛风临床研究中，生活质量被认为是患者报告结局中的一个重要方面，并得到了英国卫生部和风湿病临床试验（OMERACT）结果评价中心的认可[3]。尽管如此，可用于评估患者生活质量的特异性量表却较为匮乏。检索数据库后发现，痛风相关的特异性生活质量研究在2005年之后才有报道，故需进一步实施这方面的研究，完善痛风生活质量的评价标准，开发具有较高信效度的疾病特异性生活质量量表。

2 痛风患者生活质量评价方法

2.1 普适性量表 主要用于痛风患者生活质量总体情况的调查。此类量表往往涵盖多个领域的评分，条目众多，其结果经过标准化计分后可与其他慢性病的结果进行比较。其缺点在于与疾病特异性症状相关性低，而且难以反映痛风治疗相关方面的因素，故通常缺乏检测微小变化所需的灵敏性[4]。其中，健康評估问卷残疾指数（HAQ-DI）和健康简明量表（SF-36）是最常用和评分最高的量表[5-7]。

2.1.1 SF-36 由美国波士顿健康研究所研制，其中文版在1991年由浙江大学医学院社会医学教研室翻译，是目前国际上应用最广泛的一种普适性健康相关生命质量量表。该量表分为生理评价和心理评价2部分，其中生理领域包括生理功能、生理职能、躯体疼痛和一般健康状况等4个方面，心理领域包括精力、社会功能、情感职能和精神健康等4个方面。其中生理功能评分对痛风相关因素变化反应性较好[4]。

2.1.2 世界卫生组织生命质量简表（WHOQOL-BREF） WHOQOL-BREF是由WHOQOL-100简化发展而来，既保留了量表的全面性，又克服了WHOQOL-100冗长的缺点，分为生理、心理、社会关系和环境4个领域，另有2个独立分析的条目，包括关于自身生命质量和健康状况总的主观感受。一些国家和地区对其进行了翻译和文化调试，有的国家和地区制定了适合其人群的常模。已有部分国内外研究运用该量表进行痛风患者生活质量的评估，结果显示，其具有较好的信效度及内部一致性[8-9]。

2.1.3 HAQ-DI 该量表由20项组成，使用4点李克特分级评估过去7 d内的生理功能损伤，共包含8个类别（穿衣和梳头、起身、进食、步行、个人卫生、触物、握物和其他活动），总分在0～3分的等级中变动，其含义代表生理功能残疾指数，指数越高则提示功能性残疾程度越高。此量表在痛风生活质量评估中运用广泛，但仅能反映患者活动功能的情况，其混杂因素较多，常结合其他量表一同使用。

2.1.4 欧洲五维健康量表（EQ-5D） 该量表简短、操作简便、可信度高、应用广泛，共包含5个问题：行动、自我照顾、日常活动、疼痛和焦虑，通过3点李克特量表来评估。既往研究主要将其运用于卫生经济学领域，并未对其信度、效度和内部一致性进行评价[10]。

2.2 特异性量表 国际上用于评估痛风的特异性量表有痛风影响问卷（GIS）、痛风石影响问卷（TIQ-20）等，其中GIS在国际上运用较多。目前，我国尚无痛风相关特异性量表，既往相关领域的研究常运用疼痛视觉模拟评分法（VAS）、关节疾病活动度积分（DAS28）、自制量表，或借鉴类风湿关节炎相关量表。柳旭等[11]早前完成了符合中国文化背景的痛风患者生活质量量表的特异性模块的研制，包含症状、药物不良反应、特异性心理状态、患病所致影响等共12项条目，但尚未将其运用于临床研究中。

2.2.1 疼痛VAS量表 疼痛VAS是目前临床应用最广泛的疼痛评估方法，可重复测量，灵敏度高，可比性好。国内测量常采用100 mm标尺，0～100 mm中的数字分别代表疼痛不同程度。该量表最常用于评估急性痛风的疼痛程度，具有很高的可行性及信效度，OMERACT第11次会议已批准其应用于急性痛风的临床试验[12]。

2.2.2 DAS28 该量表对患者掌指、指间关节等远端小关节情况进行评估，因为其红肿热痛更易被发现。评估的内容包括疼痛和肿胀2个方面，并计算累及的关节数目，总共包含28个关节[13]，常运用于风湿性关节炎中，也是目前对痛风性关节炎患者关节活动度测评较为准确的评分。

2.2.3 GIS GIS是由HIRSCH等[14]联合武田制药在2008年共同开发的。该量表通过对痛风整体情况、药物不良反应、痛风治疗需求、疾病特异性表现和患者的心理状态来评估其对生活质量的影响。该量表已在美国、荷兰、新加坡[5，15]等地区进行过研究测试，相较SF-36和HAQ-DI这两个量表，其在评估痛风患者的疾病特异性症状和健康状况方面更为有效；但因该量表相对较新，仅有英文版及荷兰版，目前尚未得到OMERACT的认可，仍需要进一步研究以对其进行评估。

2.2.4 TIQ-20 痛风石相关评价工具的研究在2011年首次被提出，隨后AATI等[16]在HAQ的基础上开发了TIQ-20，从疼痛、活动受限、穿鞋受限、社会活动、心理和医疗保健6个方面评估痛风石对生活质量的影响，并检验其信效度较好。因为TIQ-20量表开发时间较晚，且仅能用于有痛风石的患者，故临床运用较为局限，仍需跨语言及多地区的进一步研究。

3 影响痛风生活质量的因素

既往的研究多关注痛风发病的危险因素，而较少研究影响疾病预后的因素。痛风患者，尤其慢性期患者的生活质量低下，早前的研究证实了痛风患者的生活质量与许多因素相关，包括社会人口学特征、疾病特异性表现、合并症、治疗情况和心理状态等方面[5-6，17]。

3.1 社会人口学特征 社会人口学特征主要包含年龄、性别、种族、体型、经济情况、不良嗜好、饮食习惯等。其中某些因素可以依靠患者自身信念改变，因此这方面的研究可以为提高患者生活质量提供参考。包可久等[7]发现男性、年龄越大、酒精摄入较多、无医保者的生活质量更差。国外亦有研究证实了性别及年龄对患者生活质量的影响。体质量指数（BMI指数）较高与低生活质量相关，DEMARCO等[18]在对社区人群进行队列研究后发现，肥胖可能导致痛风发病年龄提前。已有证据支持减重对超重痛风患者的治疗价值，这一行为更有利于患者长期维持血尿酸在正常水平并减少痛风发作的次数。不良嗜好及饮食习惯可能是主要的影响因素，高嘌呤饮食会导致血尿酸增高，而酒精则导致尿酸加速进入软组织形成结晶，两者均会加重痛风病情。一项对3978例40～74岁上海男性的调查发现，从动物来源和海鲜中摄取蛋白质可能会加重高尿酸血症，豆制品、豆浆等的摄入与高尿酸血症的风险降低有关；同时这项研究也发现，吸烟者的痛风发作频率低于非吸烟者[19]。GEE TENG等[20]

对63 257例痛风患者随访11年后发现，男性吸烟者的血尿酸水平明显低于最近戒烟者和从不吸烟者，而在女性患者中则无明显差异。但造成性别差异及其降低血尿酸水平的原因尚未阐明，还有待于进一步的研究。经济收入、有无医保也成为影响患者生活质量的因素之一。可能原因是痛风患者需长期服药，同时易合并其他疾病，使治疗负担加重，故经济能力不佳的患者更容易中断治疗，疾病进展更快，则生活质量更差。

3.2 疾病特异性表现 早前意大利的一项多中心队列研究证实，痛风患者的生活质量下降与疾病特异性症状密切相关[21]。同时，痛风发作频率、病程、关节活动情况、存在痛风石亦是影响患者生活质量的重要因素。在痛风患者中，血尿酸水平是特异性的实验室指标，但是高血尿酸水平和低生活质量是否存在必然关联并无定论。通过对美国和欧盟患者的横断面调查发现，较高的血尿酸水平与痛风发作频繁和痛风石存在相关性[22]。考虑高血尿酸水平是通过加重痛风特异性症状来影响患者的生活质量，故为间接因素。另一方面，处于疾病进展期的患者往往已经接受长期的降尿酸治疗，虽然这些患者生活质量较低，但其血尿酸水平未必升高。因此，还需进一步深入研究，通过延长随访时间、排除治疗影响等措施以明确结论。

3.3 共患病 痛风患者经常有多种共患病，包括高血压、慢性肾脏病、心血管疾病、糖尿病和高脂血症等，大大加重了患者的治疗负担，患者的生活质量也因此受到影响。以往的研究发现，并发症的发生与痛风严重程度直接相关。肾脏损害是痛风进展到后期的必然结局，已有研究证实了痛风是慢性肾脏病、肾结石的独立危险因素[23]。高血压是痛风患者最常见的心血管疾病[2]。同时，痛风也是心血管疾病的危险因素之一，与脑血管病、心力衰竭和心肌梗死的发生相关。合并有高血脂症和糖尿病的痛风患者亦十分常见。KIM等[24]研究发现，痛风对女性糖尿病风险的影响大于男性。另有研究发现，痛风在泌尿生殖系统、肝脏疾病、抑郁症、银屑病等发病中有很大的危害[25]。因此，一旦确诊为痛风，应同时筛查肾功能、肾结石、血糖、血压、血脂等情况，及早进行综合治疗。具有合并症可能会对治疗方案产生影响，患者更易于接受降尿酸治疗[26]；但治疗矛盾也更多，包括药物之间的相互作用以及对肝肾功能的损伤等[27]。

3.4 心理状态 既往研究大多证实了慢性疼痛患者伴有焦虑和抑郁等负性情绪，与生活质量呈负相关，并可以作为预测生活质量的因子[28]。女性、病程较长、症状较重的患者更易出现抑郁和焦虑。有学者对台湾地区人口进行研究后发现，痛风患者有更高的抑郁症风险，且随着年龄的增长而增加，在女性患者和具有共患病的患者中发病率也较高[29]。但也有学者对初级医疗机构的患者进行调查后发现，痛风与焦虑或抑郁症没有关联[30]，可能的解释是，初级医疗机构中的患者病情较轻，其心理负担在痛风缓解期常会减轻，同时这类患者更有可能向社区心理医生寻求帮助，因此该结果不具有代表性。痛风与精神心理因素密切相关，负性情绪与痛风互相影响，导致恶性循环，严重降低生命质量。抑郁状态可能影响服药依从性和参与例行检查，从而对痛风的管理结果产生不利影响。除了心理健康状况较差之外，社会支持较低也是影响患者生活质量的一个方面[31]。

3.5 治疗情况 既往的研究认为，治疗处理是影响患者生活质量最重要的因素[7]。国内外痛风管理指南中都提出痛风患者需同时药物和非药物治疗干预，以获得较好的疗效。非药物治疗主要是改善患者的生活行为，包括控制饮食、戒酒、减肥、加强体育锻炼等。药物治疗包括急性发作期的抗炎镇痛和缓解期的降尿酸治疗，而后者是控制疾病进展、改善患者生存质量的重要方面。KHANNA等[4]

在一项队列研究中发现，降尿酸治疗和秋水仙碱治疗相结合在1年内就能改善患者生活质量，超过1年就能够将痛风病情控制在稳定的水平。尽管如此，在降尿酸治疗上仍存在许多问题。一方面，许多痛风患者在治疗中并没有达到目标血尿酸水平（ < 360 μmol·L-1）[32]，仅有不到1/3的患者能够控制病情[33]，多数人仍继续遭受频繁痛风发作、关节损伤的影响，其生活质量和工作效率均较差。另一方面，患者的治疗依从性很低，只有不到一半的痛风患者能够坚持治疗，分析可能的原因为患者缺乏对疾病的认知和自我管理能力。这些结果都提示我们应调整痛风治疗策略，调整降尿酸药物使用方案并加强对患者的健康宣教，以期改善患者的治疗结局，提高患者的生活质量。另外，国内有研究发现，中西医结合治疗对提高患者生活质量具有明显的作用[34-35]。然而中医药治疗痛风的作用机制仍未明确，有待进一步深入研究。

4 结 语

综上所述，痛风影响患者身心健康，造成巨大的医疗负担，降低患者的生活质量。目前，国内外对痛风生活质量的研究较少，而各评价量表各有其局限性。普适性量表可选用SF-36或HAQ-DI；GIS作为一个特异性量表，正越来越多地被运用于国外的研究中，未来应着眼于将其应用在中国痛风人群的临床研究中，一方面可以补充评价该量表的测量特性，填补国内该领域的空缺；另一方面可以评价中国痛风患者的生活质量，从而更全面地反映痛风患者的整体健康状况。既往研究表明，痛风患者的生活质量受人口特征、行为习惯、疾病表现，及共患病等多方面的影响，其中治疗处理是较为重要的影响因素。过去大多运用苯溴马隆、非布司他等西药进行疗效研究，目前中医药治疗也以其独有的优势正日益受到患者的青睐，其治疗效果不输于西药。因此，需进一步深入研究中医药治疗对痛风患者生活质量的影响，中医药是通过何种机制取得疗效的。另外，医护人员应加强对患者的健康宣教和心理疏导，尽早让患者进行降尿酸治疗，提高患者依从性，及时筛查共患病等。相信经过多方面共同干预，患者的生活质量会有显著提高。

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收稿日期：2018-05-15；修回日期：2018-06-19