鹤膝风的源流及历史文献复习

李满意 刘红艳 陈传榜 娄玉钤

【摘 要】 鹤膝风为特殊痹之一，是按特征分类的风湿病三级痹病。历史上对于鹤膝风的相关论述较为丰富，通过对鹤膝风有关历代文献的整理和研究，以便能更清晰地认识鹤膝风，更好地应用于临床。鹤膝风在临床上有着重要的意义，是对风湿病的丰富和发展，值得进一步研究。

【关键词】 风湿病（痹病）；鹤膝风；关节炎，类风湿；特殊痹；虚邪瘀；三级痹病；源流；规范化

鹤膝风是由于先天禀赋不足，或后天调摄失宜，外邪侵袭所致，以腿脚牵痛，肢体筋挛，久则膝、肘关节肿大变形，肌肉瘦薄，骨节显露，如鹤之膝为主要表现的痹病[1]。鹤膝风是从症状特点角度命名的痹病，是以患膝肿大，胫腿枯细为特征，形如鹤膝而得名。为特殊痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3-4]。历史上对于鹤膝风的相关论述较为丰富，但不系统，较为杂乱。本文对鹤膝风的源流及历史文献进行复习和整理，以便临床准确运用。

1 鹤膝风的病名

历代医家对于鹤膝风的论述较多。最早对本病的论述当属隋·巢元方《诸病源候论》，其设“鹤节候”论述本病。宋代《太平惠民和剂局方》有本病的描述。鹤膝风病名首次见于《圣济总录》，但未有详细描述。宋·钱乙提到小儿鹤膝。《黄帝素问宣明论方》《三因极一病证方论》《仁斋直指方论》《世医得效方》等宋元医家多提及“鹤膝风”，但未系统论述。明清医家薛己、张介宾、喻昌等把鹤膝风作为专门一类疾病固定下来，其后医家多专论鹤膝风。鹤膝风根据其临床表现，还有其他称谓。

1.1 鹤 节 首见于《诸病源候论》，在“鹤节候”中曰：“小儿禀生血气不足，即肌肉不充，肢体柴瘦，骨节皆露，如鹤之脚节也。”另外，《世医得效方》《幼科类萃》等也列有“鹤节”。鹤节即鹤膝风的最早名称，但后世医家较少应用。

1.2 鹤膝风 最早见于宋代《圣济总录》。钱乙论有小儿鹤膝：“鹤膝者，乃禀受肾虚血气不充，致肌肉瘦薄，骨节呈露，如鹤之膝也。”明清之后，众多医家多有系统论述，如明·朱橚《普济方》论“鹤膝风”曰：“夫鹤膝者，病患两膝肿大痛，髀胫枯腊但有皮骨。”其后薛己在其多部著作中论有鹤膝风，确立其理法方药。《景岳全书》《证治准绳》《医门法律》等在继承薛氏的基础上进一步完善。另外，《奇效良方》《医学正传》《名医类案》《古今医统大全》《医学纲目》《仁术便览》《外科正宗》《幼科百效方书》《医学心悟》《疡医大全》《金匮翼》《时方妙用》《医述》《类证治裁》《医学摘粹》等专列“鹤膝风”进行论述。《丹溪手镜》《世医得效方》《证治要诀》《外科发挥》《解围元薮》《古今医鉴》《本草纲目》《外科启玄》《寿世保元》《简明医彀》《外科大成》《医方集解》《证治汇补》《医碥》《验方新编》《杂病广要》《医学举要》等也提及鹤膝风。

1.3 脚膝风 首见于《圣济总录》，其曰：“脚膝风，俗名鹤膝风。”是鹤膝风的别名，但后世较少应用。

1.4 鼓槌风（鼓捶风） 首见于宋·杨士瀛《仁斋直指方论》。《普济方》则首先提出：“鹤膝风，又名鼓捶风，两大小腿瘦如芦柴，止有膝盖，大者行履不得。”其后，明·董宿《奇效良方》也曰：“鹤膝风，又名鼓槌风。”《丹溪摘玄》曰：“鹤膝风，即今之鼓槌风。”沈之问《解围元薮》论述更为详尽：“鼓槌风，此症初起于肘膝间，……形如鼓槌，故有此名。”还有人认为鼓槌风是鹤膝风的特殊类型，如徐春甫《古今医统大全》曰：“鹤膝风，……止有两膝肿大，皮肤拘挛，不能屈伸，腿枯细，俗谓之鼓槌风。”《景岳全书》《杂病广要》等从其说。王肯堂《证治准绳》曰：“两膝肿痛，股渐小何如？曰此名鹤膝风，一名鼓槌风。”又曰：“鹤膝风又名鼓槌风。”清·吴谦《医宗金鉴》曰：鹤膝风“此证……一名鼓捶风。”《疡医大全》从之。鼓槌风是鹤膝风的俗称。

1.5 游膝风 见于《医宗金鉴》，其曰：鹤膝风“此证一名游膝风”。《疡医大全》从之。游膝风是鹤膝风的另一个别称，但后世较少应用。

2 鹤膝风的病因病机

本病发生多与体虚久病、外邪侵袭、气滞痰瘀等有关；可由其他痹病迁延而成。

2.1 体虚久病 小儿先天秉受肾虚精亏，血气不充，不能濡养筋骨肌肉，日久发为本病；或房劳伤肾，肾精不足，或足三阴经亏损，外邪乘虚而入，邪留深陷筋骨，肉腐成脓，损筋蚀骨，可致本病；或他痹迁延日久，或痢后体虚，复感邪气，关节筋肉失养日甚，肌肉瘦削，骨节呈露，可成本病。如《诸病源候论》曰：“小儿禀生血气不足，即肌肉不充，肢体柴瘦，骨节皆露，如鹤之脚节也。”宋·王璆《是斋百一选方》曰：“患痢之后，足履痪弱，遂成鹤膝风。”明·薛己《外科发挥》曰：“三阴之气不足，风邪乘之，两膝作痛，久则膝大，腿愈细，因名曰鹤膝风。”《解围元薮》曰：“皆由妄性肆欲，保养失节，感冒所致，……多发于肘膝臀胛之间，人唤为鹤膝风。”薛己《外科枢要》曰：“鹤膝风，乃调摄失宜，亏损足三阴经，……久则膝大而腿细，如鹤之膝。”陈实功《外科正宗》曰：“鹤膝风，乃足三阴亏损之症。”清·喻昌《医门法律》曰：“小儿鹤膝风，……盖小儿非必为风寒湿所痹，多因先天所禀，肾气衰薄，随寒凝聚于腰膝而不解。”陈士铎《辨证录》曰：“鹤膝之风，……凡人行房，必劳其筋骨，至于精泄之后，则髓必空虚，髓空则骨空，邪即乘其虚空而直入矣。”程国彭《医学心悟》曰：“患痹日久，腿足枯细，膝头肿大，名曰鹤膝风；此三阴本亏……遂成斯症。”《医宗金鉴》曰：“小儿鹤膝风，多因禀赋不足，血气不荣，……股渐细小，而膝愈大，皆肾虚不能生精髓之故也。”日本丹波元坚《杂病广要》曰：“历节，……倘经久不愈者，多变鹤膝风。”

2.2 外邪侵袭 调摄不慎，风寒湿等邪侵袭，邪滞经络；或外感湿热，湿热流注关节，关节肿大热痛，发为本病；或正虚邪侵，无力驱邪，邪留久而蕴痰成瘀，而致本病；或妇人胎产经行失调，复感外邪，亦可发病。明·薛己《薛立斋全书》曰：“妇人鹤膝风症，因胎产经行失调，或郁怒亏损脾肝，而为外邪所伤。”《解围元薮》曰：“鼓槌风，……由感冒、雨露、劳倦、卧湿、恣食、生冷、丧败气血，风湿无制，邪伤荣卫”而致。《古今医统大全》曰：“鹤膝风，……皆不过风寒湿之流注而为病也。”《证治准绳》曰：“鹤膝风，一名鼓槌風，起于中湿，……或伤寒余毒，不能发散，风寒湿气结于经络，血脉不流，以致筋愈缩而股愈瘦。”单斗垣《外科启玄》曰：“鹤膝风痛，日夜难禁，皆起于风寒湿虚是也。”张介宾《景岳全书》曰：“鹤膝风，……总不过风寒湿三气流注之为病也。”孙志宏《简明医彀》曰：“鹤膝风，……由风寒湿气流注也。”《医门法律》曰：“鹤膝风者，即风寒湿之痹于膝者也。”《辨证录》曰：“鹤膝之症有二，一本于水湿之入骨，一本于风湿之入骨也。”清·张璐《张氏医通》曰：“妇人鹤膝风证，……为外感所伤。”《医宗金鉴》曰：“小儿鹤膝风，……风寒湿邪乘虚而入为是病也：膝内隐痛寒胜也，筋急而挛风胜也，筋缓无力湿胜也。”陈念祖《时方妙用》曰：鹤膝风“为风寒湿三气，合痹于膝而成”。高秉钧《疡科心得集》曰：“凡人骤感风寒暑湿，膝中即觉疼痛，三五日后，腿足不得屈伸，寒热间作，膝之内外皆肿，色微红，热光亮，股形渐觉细小。”

2.3 气滞痰瘀 情志不遂，肝失疏泄，气滞血瘀，或血虚血瘀；或饮食不节，脾虚失运，聚湿为痰；或积热熏灼津液为痰，或寒湿停聚为痰，痰浊瘀血阻滞经络，一旦为外邪触动，气血愈加凝滞不通，发为本病；或痰浊瘀滞停积日久，脉阻痰凝，甚则热蒸内腐而致本病。《薛立斋医学全书》曰：“妇人鹤膝风症，因胎产经行失调，或郁怒亏损脾肝。”气滞血瘀，而致本病。《证治准绳》曰：“鹤膝风，……或伤寒余毒，不能发散，风寒湿气结于经络，血脉不流，以致筋愈缩而股愈瘦。”《景岳全书》曰：“鹤膝风，……然肿痛者，必有邪滞。”“左膝肿大，……气滞而不行，故膝愈大而腿愈细，名曰鹤膝风。”《张氏医通》曰：“妇人鹤膝风证，因胎产经行失调，或郁怒亏损肝脾，……膝渐大，腿渐细，如鹤膝之状。”清·顾世澄《疡医大全》曰：“湿痰湿热，或死血凝滞等证，患在关节，流注不行。”而成本病。《疡科心得集》曰：“若发之缓者，……血脉阻滞，不得流行，注膝成病。”

综上所述，鹤膝风多发于体弱久病之人，常与禀赋不足、后天调摄失宜、外邪侵袭等因素有关，也可由其他痹病迁延而成，但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面[5]。病位多在肘、膝，与肝脾肾等脏腑关系密切。其主要病机为正气亏虚，外邪痹阻，关节筋肉失养，甚或筋损骨蚀。本病多属本虚标实之证。本虚多为气血阴阳亏虚；邪实多为寒湿热等邪侵及气滞痰瘀。本病初期，以外邪痹阻为主；日久，邪蕴化热，肉腐成脓，痰瘀互结，肿疡化腐。若病情迁延，损及脾肾之阳，发为阳虚阴疽之证；损及肝肾，常为肝肾阴虚之证，病情常缠绵难愈。

3 鹤膝风的主要表现

“肌肉不充，肢体柴瘦，骨节皆露，如鹤之脚节也。”（《诸病源候论》）“鹤膝风筋缩。”（《黄帝素问宣明方论》）“两膝肿大痛，髀胫枯腊，但存皮骨，拘挛跧卧，不能屈伸。”（《太平惠民和剂局方》《是斋百一选方》《世医得效方》《普济方》《杂病广要》）“肌肉瘦薄，骨节呈露，如鹤之膝。”（钱乙、《世医得效方》《幼科类萃》）“胫细而肿者，俗呼如鹤膝风。”（《证治要诀》）“两大小腿瘦如芦柴，止有膝盖大者，行履不得。”（《普济方》《奇效良方》《证治准绳》）“鹤膝风膝大，或痹，或痛不痛，筋动难，或仁不仁。”（《丹溪手镜》）“两脚肿痛，足胫枯腊，名曰鹤膝风。”（《医学正传》）“两膝作痛，久则膝大，腿愈细，因名曰鹤膝风。”（《外科发挥》《外科正宗》）“初起于肘膝间，酸痛，怕见寒湿、风冷，行步艰难；……久则肢胫屈弱，骨节大痛，腿肉渐去、渐小，膝踝胀大，趾指酸麻、痛烂、堕落，或皮肉紫黑，形如鼓槌。”“多发于肘膝臀胛之间，人唤为鹤膝风。”（《解围元薮》）“肘膝肿痛，臂胻细小，名曰鹤膝风，以其象鹤膝之形而名之也；或止有两膝肿大，皮肤拘挛，不能屈伸，胻腿枯细，俗谓之鼓槌风。”（《古今医统大全》《景岳全书》《杂病广要》）“肌肉日瘦，内热减食，肢体挛痛，久则膝大而腿细，如鹤之膝。”（《外科枢要》《证治准绳》《景岳全书》）“妇人鹤膝风症，或先腿脚牵痛，或先肢体筋挛，既而膝渐大，腿渐细，如鹤之膝。”（《薛立斋医学全书》）“两膝肿大，髀左右但存皮骨，皆挛躇卧不能伸屈。”（《丹溪摘玄》）“肢体挛痛，久则膝愈大而腿愈细，有如鹤之膝。”“肿痛鹤膝。”（《医学入门》）“两膝肿痛，脚胫枯细，名曰鹤膝风。”（《古今医鉴》《仁术便览》《寿世保元》）“两膝内外皆肿，痛如虎咬之状，寒热间作，股渐细小，膝愈肿大，名鹤膝风。”（《证治准绳》《疡医大全》）“两膝肿痛，股渐小何如？曰此名鹤膝风。”（《证治准绳》）“鹤膝风痛，日夜难禁。”（《外科启玄》）“膝愈大而腿愈细，名曰鹤膝风。”（《景岳全书》《续名医类案》）“膝头重大作痛，腿胫渐细故名，致筋挛不能屈伸，……日久不痊，延及臀股，肿大出脓，至肉削而毙。”（《简明医彀》）“肌肉废瘠，小腿细小，其膝肿大，伸屈艰难，如鹤膝之状。”（《幼科百效方书》）“鹤膝风者，……膝骨日大，上下肌肉日枯细。”（《医门法律》《张氏医通》《类证治裁》《医述》《杂病广要》《医学从众录》《医学举要》）“足膝枯细而肿大者，名鹤膝风症。”（《证治汇补》）“足胫渐细，足膝渐大，骨中酸疼，身渐瘦弱，人以为鹤膝之风。”（《辨证录》）“妇人鹤膝风证，……或先肢体筋挛。”（《张氏医通》《类证治裁》《杂病广要》）“膝渐大，腿渐细，如鹤膝之状。”（《张氏医通》《类证治裁》）“鹤膝风者，胫细而膝肿是也。”“鹤膝风初起，漫肿不红，屈伸不便。”（《张氏医通》）“肌肉瘦削，形如鹤膝，外色不变，膝内作痛，屈伸艰难。”（《冯氏锦囊秘录》）“患痹日久，腿足枯细，膝头肿大，名曰鹤膝风。”（《医学心悟》）“小儿鹤膝风，……骨节外露，筋脉挛缩，股渐细小，而膝愈大。”“膝肿粗大，上下股胫枯细；……初肿如绵，皮色不变，亦无焮热，疼痛日增。”（《医宗金鉴》）“鹤膝风，两腿及腿肚内外， 肉尽削，两膝肿大。”（《续名医类案》）“胫细而膝肿。”（《时方妙用》）“鹤膝风者，以膝肿而 腿枯细，如鹤膝之形而名之也。”“人面疮者，即鹤膝风破烂所成，以膝有盖骨似额，下两旁有眼，中有高骨似鼻，穿溃腐坏，宛如人面之形。”（《疡科心得集》）“两膝壅肿，内外皆痛，腿细膝粗，如鹤之膝，是名鹤膝风；……初起漫肿不红，屈伸不利；……由脚软渐成鹤膝。”（《类证治裁》）“鹤膝风，病在筋则伸不能屈，在骨则移动维艰，久则日粗日肿大腿日细。”（《验方新编》）“鹤膝肿热日久，夜分痛甚。”“寒湿鹤膝初起，肿痛无热。”“鹤膝风，膝肿腿细，手足寒挛，走注疼痛。”“膝盖肿痛而热，皮色不变。”（《马培之医案》）

历代文献详细而形象地描述了鹤膝风的临床表现，综合文献所述，其主要症状有：多发于膝或肘，表现为关节肿胀，疼痛，屈伸不利，肌肉瘦薄，骨节显露，如鹤之膝，甚或肿疡，肉腐成脓。根据其证候特点，西医学类风湿关节炎、结核性膝关节炎、化脓性膝关节炎、膝骨关节炎等及各种原因引起的滑膜炎出现鹤膝风表现者，可参考本病辨证论治。

4 历代医家对鹤膝风的论述

历代医家对于本病的论述较多。早在《诸病源候论》中就有鹤膝风描述。宋元医家多在方剂治疗中提及本病。其中钱乙论有小儿鹤膝。《是斋百一选方》在“第四门”中论有鹤膝风。元·危亦林《世医得效方》列有“鹤节”。朱震亨《丹溪手镜》在“历节风”中提及鹤膝风，论有鹤膝风与历节风、痛风的鉴别诊断：“历节风痛走注不定；痛风有定，夜甚；鹤膝风膝大，或痹，或痛不痛，筋动难，或仁不仁。”明清医家对本病多系统论述，其中薛己、张介宾、王肯堂等对鹤膝风的辨证论治理论的形成做出重要贡献。《普济方》在“诸风门”附有“鹤膝风”，作为一个独立疾病进行论述。明·王銮《幼科类萃》论有小儿鹤膝。《外科发挥》认为“鹤膝风，乃败证也”；《外科正宗》等后世医家多从其说。《解围元薮》列有“鼓槌风”，并在“历节风”中论有“鹤膝风”。《古今医统大全》附有“鹤膝风”，列有“鹤膝候”。楼英《医学纲目》列有“鹤膝风（即历节之类）”，认为鹤膝风是历节风之一。《外科枢要》详“论鹤膝风”，并进行了辨证分型。李梴《医学入门》对鹤膝风辨证，并认为本病“亦有虚火阴血枯，所以痢后多此疾”。也有把鹤膝风放在其他疾病中论述的，如龚信《古今医鉴》在“脚气”中论有鹤膝风。张洁《仁术便览》在“痛风”中附有“鹤膝风”。《外科正宗》在“附骨疽”中附有“鹤膝风”。孙一奎《赤水玄珠》在“痹门”中设鹤膝风。《证治准绳》把鹤膝风分为多种：“但一膝，痛引上下，不甚肿而微红，名膝游风；……但膝之两傍肿痛，憎寒壮热，昼夜偏剧，肿处手不可近，为膝眼毒；膝盖上肿痛者，为膝痈。”《类证治裁》从之。《景岳全书》专论“鹤膝风”，认为鹤膝风“其有痢后而成者，又名痢后风”。《简明医彀》在“历节风”中论有“鹤膝风”。龚居中《幼科百效方书》论有小儿鹤膝。《医门法律》在“风门”中论有鹤膝风，《张氏医通》等从之。清·李用粹《证治汇补》认为鹤膝风为“痢后作痛”。《辨证录》设“鹤膝门”论述本病，认为其病因有二：“一本于水湿之入骨，一本于风湿之入骨也。”并加以鉴别：“大约水湿之病，骨重难移：风湿之症，骨轻可走，……水湿之痛在一处而不迁，风湿之痛移来移去而无定。”《张氏医通》专列“鹤膝风”，并详细辨证分型，承喻嘉言论述之。《冯氏锦囊秘录》在“解颅鹤膝”中论有“小儿鹤膝”。《医学心悟》论有“痹（鶴膝风）”，将鹤膝风归属于痹病；认为患痹日久，可发展成为鹤膝风。《医宗金鉴》在外科和幼科中分别论有“鹤膝风”：提出鹤膝风日久不消，可溃破，溃后时出白浆；强调“单生者轻，双生者最重”。《疡医大全》列有“鹤膝风门主论”，载有《证治准绳》《外科正宗》《冯氏锦囊秘录》《可法良规》《良方补遗》《医宗金鉴》等论述鹤膝风。《时方妙用》论有鹤膝风与脚气的鉴别：“鹤膝风多是虚寒，脚气多是湿热。”《疡科心得集》列有“辨鹤膝风人面疮论”，认为鹤膝风“此证有二：有发之暴者为水鹤膝，有发之缓者为旱鹤膝”；又论：“人面疮者，即鹤膝风破烂所成。”陈念祖《医学从众录》承喻嘉言论鹤膝风。程文囿《医述》在“痹”中附有“鹤膝风”，但只是摘录薛立斋、俞嘉言所论。林佩琴《类证治裁》承《证治准绳》《医门法律》《张氏医通》等论述鹤膝风。鲍相璈《验方新编》在“腿部”提及“鹤膝风”。《杂病广要》在“历节”中论有“鹤膝风”，载有前人有关鹤膝风的论述。《马培之医案》提出鹤膝风与湿痹的鉴别：“湿痹一症，与鹤膝风相似，……痹则两膝肿痛，或足踝不肿，虽三月五月之久而腿肉不消，筋脉不拘，鹤膝则二月后大肉枯细，屈不能伸，以此为辨。”庆恕《医学摘粹》列有“鹤膝风提纲”。

5 鹤膝风相关问题

5.1 鹤膝风与膝痹 两者皆有膝部肿痛，屈伸不利。鹤膝风主要以肌肉瘦薄，骨节呈露，如鹤之膝等为主要表现，多发于膝、肘关节；膝痹是以膝部疼痛，可伴有沉重、肿胀、骨鸣、僵硬等为主要表现[6]，但若膝痹日久出现膝大胫细则可发展为鹤膝风。两者不难鉴别。

5.2 鹤膝风与痢后风 两者皆可见膝部肿痛，屈伸不利。痢后风有泻痢病史，且病位主要在下肢，以下肢关节疼痛、肿胀，甚则行走困难为主要表现，久或可迁延为鹤膝风；而鹤膝风多无泻痢病史，病位主要在肘、膝，以关节肿大或肌肉瘦薄、骨节呈露，如鹤之膝为主要表现。

6 鹤膝风的治疗

6.1 鹤膝风的治疗原则 本病以益气养血，滋肾健脾养肝，祛邪通络为治疗原则。初期以祛邪通络为主，或温阳散寒通络，或清热解毒通络；久及脏腑者，当温补肾阳，或补益肝肾。本病常兼痰夹瘀，当根据损及脏腑、外邪性质、痰瘀程度进行辨证施治。在整个治疗过程中不忘扶正固本，必要时行外科治疗。小儿患者，治宜益气养血、补益肝肾。

6.2 历代医家对鹤膝风的论治

6.2.1 宋金元时期 宋代《太平惠民和剂局方》用大防风汤治疗本病 ，《是斋百一选方》《世医得效方》《普济方》《医学正传》《外科发挥》《古今医统大全》《外科枢要》《医学入门》《仁术便览》《证治准绳》《外科正宗》《景岳全书》《医方集解》《证治汇补》《张氏医通》《医宗金鉴》《类证治裁》《杂病广要》等多从之，成为治疗鹤膝风的第一个经典方剂。《圣济总录》用干蝎丸治鹤膝风，《普济方》从之。钱乙治疗“鹤膝用六味地黄丸加鹿茸以补其血气，血气既充则其肌肉自生”，成为指导小儿鹤膝风的用药典范，《幼科类萃》《薛氏医案》《幼科百效方书》《医门法律》等多遵从其说。金·刘完素《黄帝素问宣明方论》用“蛜丸治腰脚拳挛，鹤膝风”；《卫生宝鉴》《古今医统大全》《证治准绳》等从之。宋·陈言《三因极一病证方论》用胜骏丸治“鹤膝诸风”，《外科正宗》从之。《仁斋直指方论》列有“鹤膝风挛方：真紫金皮，老酒煎，候温常服”。元·王国瑞《针灸玉龙经》针灸治疗本病：“红肿名为鹤膝风，阳陵二穴便宜攻；阴陵亦是神通穴，针到方知有俊功。”《世医得效方》用地黄丸治疗鹤膝风。

6.2.2 明代时期 《普济方》承前人列有四圣膏等治鹤膝风方剂5首。明·董宿《奇效良方》列有小续命汤等2首鹤膝风方剂。虞抟《医学正传》用防风通圣散“治痢后鹤膝风”。《外科发挥》用大防风汤治“鹤膝风，乃败证也，非此方不能治”“愈后尤宜谨调摄，更服还少丹，或加桂，以行地黄之滞；若脾胃虚寒之人，宜服八味丸”。《解围元薮》对于鼓槌风“以神仙换骨丹、独圣丹、枣灵丹等药治之”；鹤膝风“宜以定风散、驻车丸、救苦回生丹选之”。《古今医统大全》列有加味小续命汤等鹤膝风方剂6首；用加味地黄丸治小儿鹤膝。《医学纲目》列有换骨丹等鹤膝风方剂2首，针灸处方1首以治“鹤膝风肿”。《外科枢要》详细辨证论治鹤膝风曰：“若伤于脾胃者，补中益气汤为主；伤于肝肾者，六味丸为主；若欲其作脓，或溃后，十全大补汤为主，皆佐以大防风汤；初起须以葱熨，可以内消。”对于中气不足者，补中益气汤加五味子；阳气不升者，补中益气汤加蔓荆子；阴血虚弱者，四物汤加味；阳气虚弱者，十全大补汤；脾胃虚痞者，四君子汤；脾胃虚弱者，六君子汤；气血俱虚者，八珍汤；无根虚火者，十全大补汤；五脏虚损者，六味丸；肾气冷败者，八味丸；血虚发燥者，当归补血汤；并认为：“若肿高赤痛者易治，漫肿不赤痛者难治，二三月溃而脓稠者易治，半载后溃而脓清者难治；设用攻伐，已损元气，尤为难治也。”《医学入门》《证治准绳》《景岳全书》《张氏医通》《医述》等从之。《医学入门》治疗鹤膝风“寒热者，五积交加散，加乌药、僵蚕；已溃者，独活寄生汤、大防风汤”“阴虚形瘦发热者，肾气丸；挟湿热者，苍龟丸、二妙苍柏散”“妇人月经不调，发热口渴，两膝肿痛者、肾气丸、苍龟丸、逍遥散加牛膝、杜仲、黄柏”“鹤膝痛者，五积散加松节、杉节”。《古今医鉴》《类证治裁》等从之。《证治准绳》在“类方”中列有经进地仙丹等鹤膝风方剂15首；并强调外治法“宜用玉龙膏，酒调敷腿上，……又宜冲和膏涂足附，以引气行血，服大防风汤、追风丸，倍加乳香”；在“疡医”中列有还少丹等6首鹤膝风方剂和针灸处方7首；并强调“鹤膝风，急隔蒜灸，服大防风汤”；《疡医大全》《类证治裁》等从之。《外科启玄》列有“治鹤膝风痛”方剂。龚廷贤《寿世保元》用清燥汤治鹤膝风。《外科正宗》论治鹤膝风曰：“初起寒热交作时，亦宜五积散加牛膝、红花，或万灵丹发汗俱可；……重者兼灸膝眼二穴，敷以琥珀膏，亦可渐渐取效；又如以上之法俱不效者，终成痼疾，不必强药消之，只宜先天大造丸、史国公酒药。”《疡医大全》《杂病广要》等从之。《景岳全书》论治鹤膝风曰：“必宜以养气滋血为主；……寒胜者，宜三气饮、五积散，或大防风汤之类主之；湿胜者，宜五苓散、理中汤之类主之；热胜者，宜保阴煎，大秦艽汤之类主之；若以阳气不足，而败及四肢者，非右归丸、理阴煎及八味地黄丸之类不可。”《简明医彀》论治鹤膝风以羌活、防风、白芷等為主方，“瘀血加桃仁、漏芦；筋挛加木瓜、秦艽、威灵仙；痛甚加乳、没，研细调服”。

6.2.3 清代时期 《医门法律》治疗鹤膝风强调：“且未可治其膝，先养血气，俾肌肉渐荣，后治其膝可也，此与治左右半身偏枯之证大同。夫既偏枯矣，急溉其未枯者，然后溉枯者，得以通气而复荣。”《张氏医通》《类证治裁》《杂病广要》《医述》《医学从众录》《医学举要》等从之。清·祁坤《外科大成》用醒肌膏治鹤膝风。《辨证录》治疗鹤膝风重用黄芪，并强调肾精之虚者，方用蒸膝汤和加味芪桂汤；湿证者，方用散膝汤和薏术防桑汤。《张氏医通》辨证论治鹤膝风曰：“治宜祛风顺气，活血壮筋。十全大补加杜仲、牛膝、羌活；或五积散加松节；血少虚寒而痛者，四物加荆芥、牛膝，送活络丹；气血流动，更服八味丸加鹿茸、牛膝调理；……服药不能应手者，外用雷火针法。”《时方妙用》《类证治裁》等从之。《冯氏锦囊秘录》辨证论治小儿鹤膝曰：“若肿色赤而作脓者，为外因可治。若肿硬色白不作脓者，是属本性难疗；属外因者，以荆防为主，……属本性者，以六味加鹿茸补其精血。”《医学心悟》论治鹤膝风曰：“宜服虎骨胶丸，外贴普救万全膏。”《医宗金鉴》曰：“小儿鹤膝风，……须先服大防风汤，继以补肾地黄丸治之。”“初肿如绵，……宜服五积散汗之；次服万灵丹温散之，外敷回阳玉龙膏，常服换骨丹或蛜丸，以驱其邪。若日久不消，势欲溃者，宜服独活寄生汤，或大防风汤补而温之，痛甚加乳香。”《疡医大全》从之。何梦瑶《医碥》列有治鹤膝风方剂1例。《疡医大全》列有鹤膝风门主方10首。《时方妙用》治疗鹤膝风曰：“初起，发热头痛，宜五积散；……若久病，为足三阴虚，宜十全大补汤。”“鹤膝风有赤热焮肿者，二妙散、桂枝芍药知母汤。”《疡科心得集》论治鹤膝风实邪轻证，“通其经络、祛其湿热、散其风寒”“若发之缓者，……必当以桂附治之。”《医述》用再造丸治疗“鹤膝风”。《类证治裁》列有“鹤膝风论治”，曰：“治在活血荣筋，兼理风湿；……若系风湿，换骨丹、散膝汤；若侵水湿，蒸膝汤。”《验方新编》用四神煎治疗“鹤膝风”，成为经典名方。《杂病广要》承《是斋百一选方》等论治鹤膝风；列有前人“神效灸饼治鹤膝风”等外治方法。《马培之医案》对于前贤“其治皆以辛温开发，宣通经络，予谓又有不然”，提出“始宜通络利湿，继以养阴清络”；列有通络利湿汤等9首内服方，以及鹤膝散等5首外治丹散。《医学摘粹》用桂枝芍药知母汤、十全大补加味汤及白芥子敷法治疗鹤膝风。

6.2.4 近现代时期 近代陆瘦燕《针灸正宗》曰：“鹤膝风，骨节肿痛……针风市、阳关、以舒胆经；膝关、曲泉以舒肝经；血海、阴陵泉以舒脾经；委中、委阳以舒膀胱经，阴阳兼顾，补泻并行，邪气流动，正气来复，标本皆治，故能收效。”张觉人《外科十三方考》论治鹤膝风曰：“治初起时，可用八法神针针入鬼眼穴内，补泻运气，起针后，用艾火灸十余壮，痛即可止，内服中九丸兼药酒，酒方如次：当归、赤芍、川芎、白芷、防风、牛膝、木瓜、苡仁、羌活、厚朴、苍术、陈皮、荆芥、土苓、熟地黄、升麻、甘草、桑寄生、石楠藤、白蒺藜。”柯传灏《针灸十四经穴治疗诀》曰：“鹤膝风症取膝关，阴市犊鼻曲泉间，三阴交会阴阳陵，再刺委中膝腘弯。”《常见疾病针灸治疗便览》治疗本病：“毫针：鹤膝风，外受风寒，脾湿下注，取梁丘、髋骨、血海、阳陵泉、阳陵泉（均针灸）；配以足三里、三阴交（均针灸）。又方：鹤膝风，肝肾阴亏，湿热下注，取梁丘、筋骨、阴陵泉、三阴交（均针）；配以复溜、间（均针）；平补平泻。”现代俞大祥善用经方四神煎治疗鹤膝风。

7 鹤膝风的转归预后

本病的转归预后与患者体质、正气强弱、感邪深浅、病程久暂等密切相关。本病初起，及时确诊，有效治疗，较易治愈；早中期，把握治疗时机，辨证准确，预后也可；中晚期，或失治误治，邪陷深变，久则肿疡化腐，关节骨质破损，病久难复，预后较差。《医学心悟》强调若“失此不治”则可致人成残废。《医宗金鉴》则曰：本病晚期“系外证中之败证也，收功甚难”。《疡科心得集》曰：“若误用寒凉，必成废疾，或挛曲偏枯，或痿弱不起。”

8 结 语

鹤膝风病位多在肘、膝，与肝脾肾等脏腑关系密切。本病多发于体弱久病之人，常与禀赋不足、后天调摄失宜、外邪侵袭、他痹迁延等有关，但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面。鹤膝风属本虚标实之证。早期局部症状较著，中晚期往往会影响到全身。应明确诊断，辨清正虚邪实之偏重，详查病情久暂，密切注意病情变化，积极控制病情。本病常呈慢性迁延过程，受邪可反复发作；病部分患者筋损骨蚀，关节变形而致残。故一旦患病，应积极治疗，正确辨证施治，可控制病情进展，改善关节功能，防止致残；同时，应注意调摄，重视防护，适当锻炼，增强机体抵抗力，可改善预后。历代医家均强调本病早期治疗，否则，预后不佳。另外，根据规范化研究，把风湿病（痹病）作为一级病名[7]，那么鹤膝风就是二级病名（特殊痹）下面的三级病名。本文对历史上有关鹤膝风的论述进行了梳理，以便臨床运用。

9 参考文献

[1] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：325-331.

[2] 娄玉钤，李满意.特殊痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2013，2（11）：49-57.

[3] 娄玉钤.风湿病命名与分类的规范化研究[J].中华中医药杂志，2008，23（9）：840-844.

[4] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[5] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 李满意，娄玉钤.膝痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎 2016，5（11）：49-55.

[7] 娄玉钤，李满意.“风湿病”的病名源流[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：37-41.

收稿日期：2018-09-11；修回日期：2018-10-20