刘健教授治疗类风湿关节炎临床经验

2018-01-22张颖

风湿病与关节炎 2018年11期

张颖

【摘要】刘健教授认为，类风湿关节炎属正虚邪实，以脾胃虚弱为本，风寒湿热为标，痰瘀互结为病理基础。治疗上，刘健教授根据患者体质、疾病进程等，遵从急则治其标、缓则治其本的原则，以健脾化湿、活血化瘀、通络止痛为法，且强调综合治疗，并运用于临床，取得了较好的疗效。

【关键词】关节炎，类风湿；健脾化湿；临床经验；刘健

刘健教授为安徽中医药大学第一附属医院主任医师、博士生导师，国家临床重点专科风湿病科、国家中医药重点学科中医痹病学科、国家中医药重点专科风湿病科、国家药物临床试验机构风湿病专业学科带头人，安徽省级学术和技术带头人，安徽省重点学科中医内科学科带头人。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病[1]，属中医学“痹病”范畴。女性患者较多，男女患病比例约为1∶3[2]。痹病最早见于《黄帝内经》，曰：“风、寒、湿三气杂至……湿气胜者为着痹也。”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《内经》还认为，痹病的发生发展与饮食、居住环境密切相关，“所谓饮食居住，为其病本”。还指出了痹病的预后，曰：“入藏者死……其留皮肤间者易也。”刘健教授从事中医痹病的临床及科研工作多年，在RA的治疗上，遵从《内经》的学术思想，且结合各家学派的观点，根据患者体质、疾病进程及气候特点等辨证论治。笔者仔细揣摩刘健教授治疗RA的辨证用药特点，现总结整理如下。

1 病因病机

古代医家对痹病病因病机的认识颇多，《素问》曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人。”“淫气肌绝，痹聚在脾。”《灵枢》曰：“血气皆少……善萎厥足痹。”《类证治裁》曰：“诸痹……风寒湿乘虚内袭……久而成痹。”刘健教授基于《内经》，结合新安医家等各家言论，认为RA的主要病因病机不外乎内因与外因两种，内因即素体亏虚，而以脾胃虚弱为主，外因责之于风寒湿热等外邪[3]。

1.1 正虚为本——脾胃虚弱为主刘健教授认为，RA的发生发展主要责之于素体虚弱，而以脾胃虚弱为主[3-4]。《素问》曰：“四肢皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液……脉道不利，筋骨肌肉。”脾主运化，主升清，脾胃虚弱，不能升清和运化水谷精微，气血生化无源，筋骨失于濡养，则发为痹病。若脾胃不能运化，则饮食不能化为精微，聚為痰饮，凝于四肢关节，留于肌肉腠理，致全身关节疼痛，则为痹病。另外，素体亏虚，脾胃虚弱，则气血不足，营卫不和，关节易受风寒湿邪气入侵，内湿与外湿相合，致脾胃亏虚更重。且四肢为诸阳之末，由脾胃所主，脾胃虚弱，阳气难达四肢，加之外邪侵袭，则致关节肿痛。《灵枢》曰：“粗理肉不坚，善病痹。”巢元方在《诸病源候论》中提出痹病主要是由于气血亏虚，又受风湿邪气而致，“由血气虚，则受风湿而成此病”。《脾胃论》中提到：“故脾胃先受之，或身体沉重……或为痹……而木遏于有形中也。”叶桂认为，痹病主要责之于脾胃虚弱，阴液化生不足，内风从生而致，“中气不足……走窜周身之经络而成痹”。故脾胃虚弱与痹病的发生发展密切相关[5-6]。另外，刘健教授还提出，肝主疏泄，调畅一身之气机。若肝气郁结，则失疏泄，脏腑经络之气闭阻，气血运行不畅，则致关节麻木、屈伸不利，发为痹病。且痹病多缠绵难愈，病程日久，患者易情绪失常，肝气郁滞。

1.2 邪实为标——风寒湿热为主《素问》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”《济生方》提到：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”素体脾胃虚弱，气血亏虚，而风寒湿热邪气入侵人体，留恋于关节肌肉筋骨，不通则痛，致关节出现红肿热痛，病情缠绵难愈；病程日久易出现饮食失调、情志不畅，则会进一步损伤脾胃，精微难化，气血亏虚，筋骨不得濡养，不荣则痛，致关节疼痛、变形。湿为阴邪，重浊黏滞，与风寒等杂合，则致病情缠绵。正虚与邪实交错影响，临床症状更加复杂。《临证指南医案》曰：“痹症，每以风寒湿之气杂感主治……着于脏腑。”“痹者……皆由气血亏损，腠理疏豁，风、寒、湿三气，得以乘虚外袭……。”

汪蕴谷《杂症会心录》曰：“痹者闭也……气血凝而少流动之势。”刘健教授提出，在RA的发生发展过程中，痰浊、瘀血起着较为关键的作用，既是致病因素，又是病理产物。本病主要是内外合邪所致，正虚为本，脾虚生内湿，湿聚为痰；邪实为标，外邪侵犯血脉，阻碍气血津液运行，血滞酿久成瘀；脾为生痰之源，脾虚则生内湿，加之病程日久，痰阻血，血行受阻，则生瘀，瘀化水，痰瘀互结，旧病新邪交错，病程缠绵难愈；痰浊、瘀血阻于关节、筋骨，致关节疼痛、肿胀，甚至变形，所以痰浊、瘀血影响着RA的发生发展[7]。

2 辨证论治

基于RA以正虚为本、邪实为标的病因病机，刘健教授认为在治疗时要注重脾虚这一根本病因，且遵循急则治其标、缓则治其本的原则。在疾病急性期，强调祛邪与扶正并举，要以清热解毒、通络止痛为主，以健脾化湿为辅；在疾病缓解期，强调益气健脾，则以益气健脾为主，以活血祛瘀、通络止痛为辅。

2.1 急则治其标——祛邪为主，扶正为辅刘健教授认为，RA急性期主要表现为关节的红肿热痛，屈伸不利，晨僵，潮热盗汗，夜寐难，大便干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。刘健教授提出，患者素体脾虚，精微难化，则生痰湿，日久郁而化热，精微不足，气血不足，加之风湿热外邪侵犯人体，闭阻经脉筋骨，血脉不通，酿久成瘀，痰湿、瘀血互结，造成上述症状。在治疗时，要以清热解毒、通络止痛为主，辅以健脾化湿之药。常用药物有石膏、知母、大黄、黄芩、生地黄等清热药，独活、细辛、威灵仙、路路通等通络止痛药，另外，还需配伍薏苡仁、半夏、泽泻、茯苓、陈皮等健脾化湿药。刘健教授提出，RA急性期患者已存在正虚于内的情况，若单纯使用祛邪药物可能导致邪去而复来，遂祛邪与扶正并举，方能增强祛邪药物的功效。

2.2 缓则治其本——益气健脾为主刘健教授认为，RA缓解期主要以脾虚为主，主要症状有关节肿胀变形，或有皮下结节，活动受限，四肢乏力，纳少，便溏，口唇青紫，舌暗红，有瘀斑，苔薄白，脉涩。素体脾虚，正气不足，精微难化，气血津液亏虚，脏腑功能失调，痰浊、瘀血互生。正气不足，外邪易侵入机体，留于筋骨、经脉，气血阻滞，脉络瘀阻。在治疗上，刘健教授认为“四季脾旺不受邪”，主要以益气健脾为主，辅以活血祛瘀、通络止痛之法。常用药物有黄芪、山药、厚朴、熟地黄等益气健脾药，桃仁、红花、鸡血藤、丹参等活血化瘀药，威灵仙、路路通、赤芍等通络止痛药。

刘健教授还提出，在组方用药时，要擅于运用药对。陈皮归脾、肺经，功擅理气健脾；半夏行水湿，降逆气，开胃健脾。两者合用，顺气道、除痰饮。正如丹溪所言：“气顺则一身之津液亦随气而行。”另外，刘健教授还强调在治疗RA的全过程中，要注重内、外治法结合的综合治疗。刘健教授建议患者每日双手、双足使用药物外涂、熏洗，局部吸收药物，促进血液循环，达活血化瘀、通络止痛之功，有效缓解患者手足的疼痛不适。还运用穴位敷贴、药物纳肛等全方位的给药途径，减轻患者胃肠负担。

3 病案举例

患者，男，62岁，2017年5月28日就诊。患者8年前就诊于安徽某医院，确诊为RA，具体服药史不详。刻下症：双手、双膝关节红肿热痛，喜冷拒按，指间关节变形，皮下硬结，晨僵，活动受限，潮热盗汗，口干，夜寐不安，胃脘胀满，食欲减退，小便黄赤，大便干结，口唇紫暗，舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉细涩。查尿素氮（BUN）8.5 mmol·L-1，类风湿因子（RF）328 IU·mL-1，红细胞沉降率（ESR）44 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）41 mg·L-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹病，湿热痹阻证。治法：清热除湿，活血通络。处方：黄芩10 g、地骨皮10 g、知母10 g、黄柏6 g、薏苡仁15 g、茯苓10 g、陈皮10 g、山药10 g、半夏9 g、厚朴6 g、鸡血藤15 g、桃仁10 g、红花5 g、威灵仙10 g、甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂。同时外敷芙蓉膏、消瘀散。

2017年6月4日二诊，患者自诉服药后无明显不适，疼痛有些许减轻，拟一诊方加泽泻10 g健脾化湿；银柴胡6 g清虚热，除骨蒸；全蝎3 g息风止痉，通络止痛。7剂。随后患者就诊，若燥热明显，加芦根；若湿邪加剧，关节不利，加猪苓、路路通、豨莶草；若血瘀加剧，加丹参；若气血亏虚时，加太子参、当归；若患者燥热、盗汗消退，去地骨皮、知母、芦根；若疼痛减轻，去全蝎；若舌质瘀斑、瘀点改善，去鸡血藤。就诊半年后，患者自诉服药后无任何不适，现双手、双膝关节热痛缓解，指间关节变形改善，皮下硬结减少，偶有晨僵，偶有胃脘胀闷，寐安，纳可，二便自调，口唇青紫，舌质红，苔黄腻，脉细数。查BUN 4.0 mmol·L-1，RF 268 IU·mL-1，ESR 25 mm·h-1，CRP 10.63 mg·L-1。之后患者继续就诊，组方用药原则与前类似。现自诉双手、双膝疼痛缓解，红肿及热痛明显减轻，夜寐安，纳食可，无潮热盗汗，二便自调。

按语：虽然患者就诊时燥热之象较明显，但病程长达8年，若只用清热除湿、活血化瘀之药，恐邪去复来。故在整个治疗过程中，刘健教授一直注重运用薏苡仁、茯苓、陈皮、半夏等益气健脾药。患者病程较长，湿热邪气侵犯，且湿邪日久，郁而化热，两者相互影响，加重湿热之证，方中运用黄柏、黄芩、薏苡仁等清热除湿之药，再加知母、地骨皮等养阴清热之品，以顾护正气，扶正祛邪。随后就诊时患者虚热之证明显，加银柴胡、芦根等清虚热。现代药理研究发现，黄芩、黄柏等清热解毒药具有解热、抗炎作用，有一定的抗菌或抑菌作用，能抑制免疫反应和炎症反应[8]。另外，根据患者就诊时常感胃脘胀闷不适、食欲减退的特征，还选用薏苡仁、茯苓、陈皮、半夏等健脾除湿药物。运用上述两类药物，可达清热除湿、益气健脾之功效，脾旺则不受邪，脾气健运，内湿可除。研究表明，薏苡仁等健脾除湿药能明显促进胃排空、胃肠蠕动，改善肠道消化吸收功能[9]。陈皮还具有一定的抗炎、止痛作用[10]。患者病程缠绵日久，致食欲减退、情志不畅，用炒谷芽、炒麦芽健脾开胃，和中消食；用郁金行氣解郁，凉血破瘀。湿热外邪侵犯关节、筋骨，不通则痛，加之病程日久，不荣则痛，患者出现关节疼痛、肿胀，药用威灵仙、路路通、豨莶草等通络止痛，减轻患者疼痛。研究发现，威灵仙、路路通等通络止痛药具有明显的镇痛作用，能减轻患者的炎症反应[11-12]。患者病程较长，痰浊、瘀血互生，气血运行不畅，出现口唇青紫，瘀斑、瘀点，药用鸡血藤、桃仁等活血通经，散瘀止痛。现代药理研究发现，桃仁、鸡血藤等活血化瘀药能明显改善微循环障碍、促进造血，还可以提高患者免疫力[13-14]。再配以茯苓、半夏等健脾化湿药，既消痰涤浊，又防止辛烈药物伤及胃黏膜[15]。诸药合用，调肝和脾，祛风散寒，通络止痛，标本同治。

4 参考文献

[1] 刘健，黄传兵，范海霞，等.风湿病中医临床实践[M].合肥：安徽科学技术出版社，2013：282-297.

[2] 叶伟胜，张铁良.类风湿关节炎流行病学进展[J].国际骨科学杂志，2009，30（3）：14-16.

[3] 刘健，万磊，黄传兵.脾虚致痹探讨[J].中华中医药杂志，2017，32（6）：2440-2444.

[4] 曹永贺，刘健.从脾论治类风湿关节炎的研究概述[J].风湿病与关节炎，2014，3（6）：65-67.

[5] 万磊，刘健.基于脾虚湿盛病机的类风湿关节炎“从脾论治”研究[J].中医临床保健杂志，2012，15（5）：455-457.

[6] 刘健.风湿病中医临床思维[J].中医临床保健杂志，2010，22（9）：735-761.

[7] 刘健，黄传兵，汪元，等.健脾化湿通络法对类风湿关节炎关节外病变的影响及机制研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（2）：8-11.

[8] 林雨.清热解毒法在风湿性疾病中的应用[D].济南：山东中医药大学，2010.

[9] 宋克玉，江振友，严群超，等.党参及茯苓对小鼠肠道菌群调节作用的实验研究[J].中国临床药理学杂志，2011，27（2）：142-145.

[10] 杨洁.陈皮化学成分的研究[D].长春：吉林大学，2013.

[11] 王志江，梁丽丽，接明军，等.草本威灵仙的抗炎镇痛和止血作用[J].医药导报，2017，36（5）：489-492.