口内切口联合穿颊器微创治疗下颌角及升支骨折

黎江，梁基洪，冯婷

（阳江市人民医院 口腔科，广东 阳江529500）

随着交通事故的频发，颌面部损伤越来越常见，而下颌骨位置突出，活动范围较大，骨折发生的概率较高［1］。口外下颌角后下方入路是下颌骨骨折的传统疗法，这对于已有皮肤创伤的患者来说，手术暴露性较好，直观易行［2］，但对于无面部皮肤创伤的患者来说，口外切口往往不被接受。目前，临床下颌骨骨折越来越倾向于口腔内入路，手术时间较短，创伤较小。口内入路对于颏部、颏孔区的骨折效果较好，但对于髁突骨折、下颌角部、升支部等位置的骨折患者，往往会因为固定不良及松动问题预后不良。近年来，随着研究的不断深入，穿颊器治疗下颌骨骨折逐渐流行，本研究评价采用口内小切口联合穿颊器微创治疗下颌角及升支下颌骨骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013年1月至2016年6月我院收治的下颌角及升支骨折患者102例，所有患者经影像学诊断为下颌骨闭合性骨折。将患者随机分为两组各51例。对照组男27例，女24例；年龄18～65岁，平均 （45.31±13.84）岁；骨折类型：下颌角19例，下颌升支17例，复合型15例。观察组男29例，女22例；年龄17～66岁，平均 （46.11±14.74）岁；骨折类型：下颌角21例，下颌升支16例，复合型14例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05）。所有患者均签署知情同意书，研究获得我院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 对照组采用传统常规口外入路，术前麻醉后，切口沿下颌升支后缘或下颌角下缘，依次分离皮肤、皮下组织及颈阔肌，从下颌骨下缘向上翻起咬肌，显露下颌骨骨面及骨折线，颌间牵引及手法复位，植入微型钛板固定。缝合切口，术后常规使用抗生素。观察组采用口内小切口入路联合穿颊器，术前麻醉后，切口沿下颌升支前缘，延伸至外斜线，切开颈阔肌肌层后小心剥离骨膜，利用骨剥器置入骨折缝，在直视术野下行下颌骨角部骨折断端复位。选择合适的小钛板，一般需依据患者颌骨的厚度与高度，植入前预弯，使其与骨面相契合。根据钛板固定位置确定颊部穿颊器穿刺位置，穿入钻针打眼，固定已成型的小钛板，再次确定与骨面的吻合，充分固定。清洗创面，缝合切口，术后常规使用抗生素。

1.3 观察指标 记录与比较两组患者术后的骨折愈合情况，以及术后半年的临床疗效与并发症发生率。Ⅰ期愈合标准：张口度与咬合关系恢复正常，影像学显示骨折对位整齐；Ⅱ期愈合标准：张口度与咬合关系基本恢复正常，影像学显示骨折对位整齐；延迟愈合标准：伤口出现炎症、感染或化脓等，影像学显示骨折对位不整齐。术后并发症包括面颈部瘢痕、张口受限、腮腺涎漏、面神经损伤等。疗效评定标准［3］：显效：患者无张口受限、面瘫，咀嚼功能恢复，颌关系正常，影像学显示骨折线对位好；有效：患者无明显张口受限、面瘫，咀嚼功能恢复较好，颌关系良好，影像学显示骨折线对位较好；无效：患者术后半年仍有张口受限、面瘫等症状，咀嚼功能恢复差，颌关系不良，影像学显示骨折线对位不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件，计数资料以率 （%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的骨折愈合情况比较 观察组患者的Ⅰ期愈合率、延迟愈合率均显著优于对照组，差异具有统计学意义 （P＜0.05）；两组的Ⅱ期愈合率无统计学差异 （P＞0.05）。见表1。

2.2 两组术后半年的临床疗效比较 术后随访半年，观察组患者的总有效率显著高于对照组患者 （P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后半年的临床疗效比较 ［n（%）］

2.3 两组术后半年的并发率发生率比较 术后随访半年，观察组的各项并发症如面颈部瘢痕、张口受限、腮腺涎漏、面神经损伤发生率均显著低于对照组 （P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后半年的并发症发生率比较 ［n（%）］

3 讨论

下颌骨是面部具有一定活动度的骨骼，由于其特殊的生理特点与解剖结构，如与上颌骨形成正常咬合关系，故其骨折后除进行一般骨折修复外，还要考虑到张口、咀嚼等功能的恢复。目前研究［4］认为，根据患者下颌骨骨折的位置与严重程度，通过手术切开复位、适当颌间牵引可对移位的骨折块进行复位，恢复正常的解剖关系与功能。目前临床有研究［5］主张手术切开复位内固定治疗下颌骨骨折，不仅可以缩短患者病程，减少患者伤口的感染，还可以一定程度上减少患者并发症的发生。

对于临床下颌骨角部、升支骨折的患者，目前传统方法为口外切口入路进行治疗，充分暴露骨折位置后进行解剖复位，由于视野暴露较好，手术直观易行，故复位较为准确；但不可避免的是，对于面部无创伤的患者，术后会形成明显的瘢痕，严重影响美观；且由于下颌骨角部、升支毗邻面神经，手术切口极易牵扯到下颌缘支，造成患者术后出现口角歪斜等并发症。近年来，随着微创技术的发展，口内入路修复下颌骨渐渐受到关注，但由于视野的局限与操作技术的要求，内置螺钉或钛板无法垂直置入骨面从而造成下颌骨固定不良［6］，限制了口内入路的推广应用。国外有研究［7］显示，穿颊器联合口内切口入路不仅可以有效对下颌骨进行复位，保证患者上下颌关系的正确对位，还可以缩短患者颌间固定的时间，减少患者手术的创伤及术后并发症的发生。国内也有相似研究［8］，采用口内切口联合自制穿颊器通过颊部穿刺打孔，置入微型钛板进行坚固内固定，大大降低了面神经损伤的风险与明显瘢痕的产生。

本研究中，观察组采用口内切口入路联合穿颊器微创治疗，与传统口外入路治疗相比，观察组患者的Ⅰ期愈合率、延迟愈合率均显著优于对照组；术后随访半年，观察组患者的总有效率 （92.2%）显著高于对照组患者 （60.8%），各项并发症发生率显著低于对照组 （P＜0.05）。这表明口内切口入路联合穿颊器微创治疗可有效弥补视野暴露不足造成的骨折固定不牢固等问题，使骨折部位复位精确、高效、安全。

综上所述，口内小切口联合穿颊器治疗下颌角及升支骨折患者具有创伤小、恢复快、并发症发生率低的优点，具有积极的临床意义。

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