探讨胆总管结石的术式选择和决策

孙 茂

（山东威海404医院肝胆外科，山东 威海 264200）

临床上15%～18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石，以往都是采用开腹胆囊切除，胆总管切开取石“T”管引流术，随着内镜微创的技术发展，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜和内镜微创的应用越来越广泛且密切[1]。2008年7月至2015年3月我院采用二、三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石及单纯胆总管结石成功79例，术后随访1～2年，无胆道狭窄及胆总管结石复发现象。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2009年1月至2015年3月我院收治79例胆总管结石患者，经检查提示胆总管扩张，胆管内有结石。患者均有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，恶心呕吐，发冷发热等症状，其中男42例，女37例，年龄30～61岁，结石最大直径3.5 cm，其中胆结石数（2.6±0.5）个，最大胆总管结石直径（0.7±0.3）cm，天冬氨酸转氨酶（138.2±40.1）U/L，总胆红素（44.8±11.2）μmol/L。

1.2 方法

1.2.1 方法1：2015年9月以前病例采用腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石，均置T管引流，共21例，以后的病例根据胆总管结石的情况决定是否行术前十二指肠镜，术前检查提示胆总管结石≥11 mm的采用腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石，≤11 mm的行十二指肠镜下乳头括约肌切开+取石，对于怀疑胆总管结石的行内镜逆行胆胰管成像检查，如果发现胆总管结石后行EST取石，十二指肠镜取石成功后行腹腔镜胆囊切除，如果失败则行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石。

1.2.2 方法2：术前禁食12 h，常规术前检查，采用气管插管全身麻醉，监测患者生命体征，麻妥后留置尿管，A组采用开腹行胆总管探查取石+T管引流术，患者取仰卧位，常规消毒 止血钳牵拉胆囊管的远端，分离，切断，结扎胆囊动脉，距肝脏边缘0.5 cm处切开胆囊浆膜层，顺行分离，切除胆囊，游离出长1.6～2.6 cm的胆总管，将胆总管 前壁切开1.5～2.0 cm，将胆汁吸出后取出结石，固定，清点纱布，器械无误后依照解剖层次将手术切口缝合，行腹腔镜联合胆道镜治疗，患者取仰卧位，常规四孔法建立气腹并腹腔镜下探查腹腔，解剖胆囊三角，分离，夹闭胆囊管和胆囊动脉，拉起胆囊，充分暴露胆总管，将胆总管前壁切开，吸净胆汁，经剑突下Trcar伸入胆道镜行胆总管探查，若结石较大或离胆总管切口较近，应用专用腹腔镜弯分离钳将结石直接取出，对于数量较多的小结石可采用水冲取石法，对于未被冲掉或粘连较重的结石用取石网篮在胆道镜监视下取出，采用胆道镜检查肝内、外胆管，根据取石、胆管炎症、解剖等情况决定行胆总管一期缝合还是T管引流，若需要留置T管引流，将T管置入后使用可吸收缝合线将胆总管前壁缝合，术后禁食并常规应用抗生素，加强心电监测，密切观察患者生命体征，术后12～14 h行T管造影，若无残余结石，在5～8周即可拔出T管。

2 结 果

2.1 手术时间平均60～130 min，其中在此方法旅行中有2例因胆总管无法确认中转开腹手术，中转开腹率2.1%所有病例术后住院时间平均5～7 d，术后3个周回院进行T管造影，均未发生胆道出血，胆漏，胆总管狭窄及残留结石等现象，结果表明改进后手术时间明显缩短（P＜0.01），术式中转开腹率明显低于常规术式中转开腹率（P＜0.05）。

2.2 三镜联合微创治疗的注意事项：①通过术前影像学检查，尽量避免肝内胆管结石；②胆管内结石数量不能太多、结石不能太大，避免取石失败；③三镜联合治疗，术者须熟练掌握十二指肠镜、胆道镜取石术及腹腔镜胆囊切除、缝合、打结等技术；④严格掌握三镜联合治疗的适应证，能用二镜解决不用三镜；⑤术前放置ENBD是三镜联合的重要步骤，术后可引流胆汁，降低胆管内压，并起到胆管支架作用，防止胆漏发生；不留置“T”管，缩短了患者的住院时间；⑥缝合胆总管时，注意防止胆道狭窄和胆漏的发生，常规放置腹腔引流管；⑦胆管留置“T”管的患者，LCBDE取石后将大网膜置于“T”管周围，因“T”管窦道形成相对较慢，4周后才能拔除“T”管，在一定程度上失去了微创外科的意义，故应不断提高ERCP和EST手术技能，减少LCBDE 比例及LCBDE后放置“T”管率。

3 讨 论

三镜治疗胆总管结石得到认可并逐渐普及，已经成为疗效确切的新手段，优点是：使患者免除传统的剖腹手术及降低手术并发症，缩短住院时间，减轻痛苦，手术创伤小，切口美观，术后恢复快，尤其适合老年合并其他脏器疾病的患者，对胆总管残留结石或复发性结石的患有优势。这类患者如果进行传统剖腹手术风险极大，而且由于胆汁外引流造成生理功能和水电解质紊乱导致住院时间长，术后恢复慢[2]。如何发挥微创优势，不漏诊胆总管结石，减少并发症，保护乳头括约肌功能尤为关键，总之，腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜微创治疗胆囊结石合并胆总管结石是目前最先进的术式之一，患者创伤小、康复快、住院时间短、并发症少，疗效肯定，可取代大部分开腹胆囊切除胆总管探查取石术。

现阶段，胆总管探查取石上述各种治疗方法共同存在，不能互相取代，每种方法各有优缺点，临床上需联合应用，取长补短。因此，临床医师应具备丰富的理论知识、成熟的手术技能与严谨的工作态度，能客观评价各术式的作用、价值，严格掌握各种术式的适应证、禁忌证，进行个体化治疗，遵循循证医学，合理应用胆总管探查取石术式。