冠心病合并心肌肌桥的鉴定及分析

刘创棠 佘延峰

1.广东省佛山市公安局高明分局，广东 佛山 528000；2.广东通济检测鉴定技术有限公司，广东 佛山 528000

一、案情简述

某男在与人纠纷时被刀刺伤；半小时后到达医院宣布死亡。法医学检验所见，右背部肩胛线与腋后线之间平第4肋处见一个1.9cm×0.6cm的单刃梭形创口，创道斜向前下深达肌层，创腔深6.3cm。解剖所见，脑重1650g，肉眼观及镜下观无明显异常。心明显增大，重575g，右心室后壁见3.8cm×2.5cm灰白色腱斑，左、右心室壁和室间隔明显增厚、分别厚1.6cm、0.8cm和1.8cm；各心腔未见明显异常。左、右冠状动脉开口未见畸形，左主干长0.6cm，各主要分支均见动脉粥样硬化斑块狭窄病变，其中左主干II级，左旋支和右主支III级，左前降支近段III级、距分支2.5cm处起见2.8cm长的心肌桥，肌桥内的左前降支管腔闭塞。冠状动脉心肌肌桥处左前降支的内膜显著增厚，管腔几乎闭塞，狭窄程度约为96%；右主支内膜呈偏心性增厚，斑块内见较多的无定形坏死物质、少量的泡沫细胞和胆固醇结晶。左、右肺分别重400g和500g，肉眼观及镜下观无明显异常。肝重1900g，大小为21cm×12.5cm×7cm，肉眼观表面及切面观未见异常。脾重200g，大小为11.5cm×7.5cm×5cm，肉眼观表面未见异常，切面见淤血。肉眼观表面及镜下观未见异常。一侧肾脏见三个小囊腔，最大者直径为3cm，最小者直径为1cm。镜检见肾重度淤血，近曲小管上皮细胞轻度自溶，有的肾小球纤维化。胰腺重100g，肉眼观表面及切面未见异常。

二、法医学鉴定及分析

法医病理学是医学的重要分支。法医工作者应该坚持公平、公正的态度进行法医学解剖检验。在尸检之前要了解死者生前的病历，死者的脏器应进行保存，待无异议后再进行处理尸检时需要当事人双方在场，保障公正性、透明性。死者的重要的脏器需要提取组织进行病理检查，避免遗漏。应秉承高度负责的态度对待毎个案例。

冠状动脉肌桥是指冠状动脉行于心肌内，心肌收缩时冠状动脉被压迫，该段冠状动脉称为肌桥。造影发现肌桥的发生率为0.5%-7.5%，与尸检相比，发生率较低。冠状动脉肌桥多发生于左前降支中段，肌桥引起缺血的原因：心率快，使心肌耗氧量增加；肌桥能引起心室收缩期冠状动脉血流减少，肌桥除冠状动脉痉挛导致心肌灌注不足可诱发心绞痛及心肌缺血，伴发心肌梗死的案例较为少见。也有人认为孤立的冠状动脉肌桥是良性的。研究表明，冠状动脉肌桥处的心肌对血管压迫导致血流中断延长至舒张期，导致心肌缺血。心肌肌桥近端的冠状动脉内膜易发生动脉粥样硬化[1]。冠心病危险因素的存在加速了肌桥近端动脉粥样硬化的形成，也使动脉粥样硬化极为不稳定，导致心肌缺血的发生。冠状动脉肌桥是冠状动脉发育过程中原始的小梁动脉网向外移动失败，使动脉或者一部分被心肌层覆盖所致。心肌肌桥累及的冠状动脉区域远端极少发生动脉粥样硬化，而冠心病合并心肌桥的法医鉴定仍存在不少的问题。同时本案例存在外在创伤，但该创伤尚未致命，且出血量未引起休克。故本例的死因为冠心病合并心肌肌桥致死[2]。

联合死因是指两个以上的致人死亡的原因。在同一案例中联合在一起引起死亡而共同构成死因。包括：病与病联合致死，病与暴力联合致死，暴力与暴力联合致死。这要求法医检验人员在鉴定时注意[3]。死因鉴定是一种派生性证据，通过确定死亡原因、死亡方式及死因参与度。是法医鉴定中的一种，是司法鉴定人运用法医学理论及科学技术手段进行检验、鉴别及判断，最终得出鉴定结论。死因鉴定具有法律性、中立性及实证性。在基层法医学实践中，大部分案件的死亡原因及方式比较明确，而对于有些案件，存在多种因素之间相互作用，此类案件的死因较为复杂，需要经过详细的尸体解剖检验综合起来进行分析。在本例中冠心病为主要死因，而心肌肌桥为次要死因。法医病理工作者在日常鉴定工作中遇到此类案件时需要全面分析死者死亡时周围环境及结合尸体检验表现得出死亡原因。