肋骨骨折司法鉴定中多排螺旋CT重建成像的应用分析

陈露宪 徐 冰

1.广东华泰法医临床司法鉴定所，广东 深圳 518100；2.广东省茂名市茂南区公安司法鉴定中心，广东 茂名 525000

临床上对于胸部损伤的司法鉴定最关键的一个指标就是肋骨骨折数量，这是判定伤残等级的决定性因素。基于此，在实际司法鉴定过程中有必要采取科学方法准确检查肋骨骨折情况，从而保证判定的科学性与公平性。当前针对肋骨骨折的检测一般采用普通X线完成，这种方法操作简单，出结果快，而且对经济要求较低，因此具有广泛推广应用的优势，但是需要指出的是，胸廓结构具有一定特殊性，具体表现为半锥形，加上肋骨存在一定曲度，多种组织在检查结果中会造成影像学重叠，这些因素综合起来导致普通X线检查结果往往出现漏诊，无法检测出骨折或者检测数量少于实际骨折数量，因此具有一定局限性。多排螺旋CT重建成像技术具有强大的扫描功能和后期处理功能，在肋骨骨折司法鉴定过程中具有良好应用效果，有助于提高检测诊断的准确率，减少误诊或者漏诊的发生。本次研究选取在我院实施司法鉴定的80例胸部创伤肋骨骨折患者作为研究对象，回顾性分析所有患者多排螺旋CT重建成像的资料。

一、资料与方法

(一)一般资料

选取2014年5月到2016年1月期间在我所实施肋骨骨折司法鉴定的80例胸部创伤肋骨骨折患者作为研究对象，回顾性分析所有患者多排螺旋CT重建成像的资料。其中男性52例，女性28例，年龄在24-74岁，平均年龄(45.8±3.5)岁。所有患者中因为交通导致受伤的患者66例，其他原因导致受伤的患者14例。

(二)方法

对患者实施扫描，扫描范围从第一肋骨上缘到第十二肋骨下缘，本次扫描所使用的机器为西门子Emotion16螺旋CT，在此基础上利用骨重建算法和软组织重建算法实施重建，重建图像层厚达到1.5mm，间隔为1.5mm。对图像进一步实施后期处理，具体方法包括最大密度投影、多平面重建和曲面重建，还需要实施容积重建，为了得到准确结果，将对应部位的软组织结构、锁骨、胸骨和肩胛骨等去掉。对显示图像角度进行调整，找到最佳显示图像，最终得到检查对象全部肋骨的三维结构图像。对得到的图像进行全面观察，通过旋转实施多角度分析，对于无法确定的部位，可以采用切割功能对相关部位进一步进行观察分析，同时还可以通过调整窗宽和窗位以得到更加详细的观察，检查过程中可以结合薄层轴位图像，发现细微的骨折征象。

二、结果

对所有病例实施多排螺旋CT重建成像并对所得图像实施技术处理，结果显示80例患者中与原诊断结果一致的达到58例，剩余22例与原诊断不符，22例患者中21例为漏诊，1例为误诊。对漏诊病例进行深入分析，结果显示11例由于检查时仅仅拍摄了胸部平片导致漏诊，还有10例虽然也实施了CT检查，但是3例对隔下肋骨的扫描缺失导致漏诊，还有7例骨折非常隐匿，未能直观观察到引起漏诊。1例误诊是由于病例检查过程中胸片与肺部病灶重叠。

三、讨论

肋骨是人体内重要的骨骼组成部分，呈现左右对称，数量较多，一共有12对。肋骨与胸骨、胸椎连接，共同构成人体胸廓。肋骨的作用不仅仅在于与胸骨、胸椎连接，还可以对胸腔以及部分腹腔脏器起到一定的支持和保护作用。肋骨的形态为细长形，呈弓状，其切面为扁平状。对肋骨的结构进行分析，中间为松质骨，外围则是密质骨，不过外围的密质骨分布较薄。肋骨的构造和形态使其具有良好弹性，能够对外力起到一定缓冲作用。

12对肋骨中不同位置的肋骨发生骨折的几率不一样，其中1-3对肋骨较短，加上位置偏上，能够受到锁骨、肩胛骨和对应肌肉的保护。第8-10对肋骨与胸骨无连接，不易受到外力作用，因此也不易发生骨折。第11-12对肋骨前端处于游离状态，因此也不是骨折高发的部位。所有肋骨中只有第4-7对肋骨较长而且处于固定状态，因此一旦受到外力作用，就是骨折的高发部位。临床上实施普通CT检查虽然可以发现骨折线，但是无法进一步对骨折部位实施定位。

针对胸部创伤患者，临床上一般首要关注危及患者生命的损伤如肺挫伤、血气胸等；针对肋骨骨折一般采取普通X线实施检查，这种检查操作简单，所需时间较少，而且出结果较快，对患者经济要求不大，因此具有良好适应性。但是这种检查得到的平片是重叠影像，肋骨形态缺乏对比，而且双侧肋骨呈弓形，部分存在重叠，此外患者往往存在其他创伤，检查过程中无法灵活改变体位配合，呼吸活动也具有一定影响作用，这使得投照体位多不标准。因此针对患者的普通X线检查无法发现细微骨折，容易引起漏诊。还有部分患者虽然也进行了CT扫描，但是扫描范围较小，只到膈肌，因此无法发现膈肌以下肋骨的骨折情况。在阅片过程中往往只有了肺窗和纵膈窗的轴位图像照片，没有提供骨窗，这无疑对后期诊断造成较大影响。

多排螺旋CT在检测患者肋骨骨折情况时由于患者仍处于剧烈疼痛中，因此无法有效配合，这导致扫描结果容易出现伪影，对于后期处理的影响尤其严重。部分患者在最初检测时并没有骨折征象，但是后期随着胸廓呼吸运动逐渐出现相关的骨折征象如骨折线等，还有一部分患者只有当骨痂生长后才能确诊骨折。

临床上为了得到准确的肋骨骨折数量，需要应用多排螺旋CT重建成像技术。多排螺旋CT重建成像技术具有强大的扫描功能和后期处理功能，图像进一步实施后期处理，具体方法包括最大密度投影、多平面重建和曲面重建，还需要实施容积重建，为了得到准确结果，将对应部位的软组织结构、锁骨、胸骨和肩胛骨等去掉。对显示图像角度进行调整，找到最佳显示图像，最终得到检查对象全部肋骨的三维结构图像。对得到的图像进行全面观察，通过旋转实施多角度分析，对于无法确定的部位，可以采用切割功能对相关部位进一步进行观察分析，同时还可以通过调整窗宽和窗位以得到更加详细的观察，检查过程中可以结合薄层轴位图像，发现细微的骨折征象。

本次研究选取2014年5月到2016年1月期间在我院实施肋骨骨折司法鉴定的80例胸部创伤肋骨骨折患者作为研究对象，回顾性分析所有患者多排螺旋CT重建成像的资料。对所有病例实施多排螺旋CT重建成像并对所得图像实施技术处理，结果显示80例患者中与原诊断结果一致的达到58例，剩余22例与原诊断不符，22例患者中21例为漏诊，1例为误诊。对漏诊病例进行深入分析，结果显示11例由于检查时仅仅拍摄了胸部平片导致漏诊，还有10例虽然也实施了CT检查，但是3例对隔下肋骨的扫描缺失导致漏诊，还有7例骨折非常隐匿，未能直观观察到引起漏诊。1例误诊是由于病例检查过程中胸片与肺部病灶重叠。以上结果说明多排螺旋CT重建成像技术在肋骨骨折司法鉴定中具有重要作用，有助于显示肋骨形态的空间关系，对于科学评定损伤程度和伤残程度具有关键作用，值得推广应用。

[ 参 考 文 献 ]

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[2]周海鸿，杨毅群，冯永明，宋海霞.多排螺旋CT重建成像在肋骨骨折司法医学鉴定中的应用体会[J].基层医学论坛，2016，20(S1)：42-43.

[3]孙涛，张廉良，韩善清.多排螺旋CT低剂量扫描技术在肋骨骨折诊断中的应用价值[J].中国医学装备，2016，13(09)：60-62.

[4]白崇峰，王云，罗强，范韶伟，黎涛.320排螺旋CT对多发性肋骨骨折的诊断价值[J].第二军医大学学报，2015，36(08)：927-929.