交通事故后下肢静脉血栓形成

陈建伟 王 盛

1.浙江光华司法鉴定中心温岭分所，浙江 温岭 317500；2.浙江省临海市人民检察院，浙江 临海 317000

一、案例

(一)简要案情

某男，55岁，2017年12月16日因交通事故致头部、胸部、右小腿部外伤入院，入院明确诊断后予以石膏外固定等补液对症治疗，伤后5月右下肢肿胀持续存在，逐渐行走困难，右下肢静脉血栓形成。现要求对因果(伤病)关系以及伤残程度进行司法鉴定。

(二)病史摘要

1.病历摘录

(1)2017年12月16日，某男因“头部、胸部、右小腿部外伤疼痛1小时”入院。补充及专科情况：右下肢无畸形，右小腿略肿压痛，局部多处擦伤，右膝、踝关节活动可，肢端血运可。生理反射存在，病理反射未引出。X线片(2017-12-17)示：右胫腓骨下段骨折。诊治经过：入院后予以石膏外固定，抗感染、改善微循环等补液对症治疗。出院诊断：右胫腓骨骨折等。

(2)2018年4月27日某医院双下肢动脉、深静脉血管超声报告单提示：右侧腘静脉上段内径增宽，内壁毛糙，腔内透声差，压缩性差，见细窄血流束间断显示；右侧胫后静脉上段内径增宽，内壁毛糙，腔内透声差，压缩性差，无血流信号。超声诊断：右侧胫后静脉血栓形成，右侧腘静脉血栓形成，官腔不全栓塞。

(3)2018年5月2日。某男因右下肢肿胀5月入院。现病史：患者于5月前因车祸造成“右下肢胫腓骨骨折”后，开始出现右下肢肿胀，以小腿为重，伴有酸胀感，呈持续性，起病后至医院就诊，予以外固定、消肿等对症处理。起病以来，右下肢肿胀持续存在，逐渐行走困难，无皮肤水泡形成，无周边放射痛。专科检查：右下肢肿胀明显，以小腿为重，无张力水泡形成，无皮肤颜色发红，无青紫，无溃烂，伴患肢皮肤温度升高，无压痛。左下肢股动脉搏动++，左腘动脉搏动++，左足背动脉搏动++，右下肢股动脉搏动++，右腘动脉搏动++，右足背动脉搏动++。治疗经过：入院后予抗凝、活血等对症支持治疗，并予完善下肢深静脉顺行造影，经过顺利，目前症状缓解。出院诊断：1.右下肢静脉血栓形成2.胫腓骨干陈旧性骨折。出院情况：右下肢稍肿胀。

二、法医学鉴定

(一)法医学检验

某男间歇性跛行入室，神志清，对答切题，查体合作。右小腿中段前侧可见一5.0cm×3.0cm的损伤疤痕区，中段内侧可见一8.0cm×4.0cm的损伤疤痕区；右小腿及右踝关节处可见明显肿胀，指压凹陷，恢复缓慢，踝关节活动可，自述右小腿及足背感觉麻木疼痛，余肢端血循、感觉、活动尚可。四肢肌力、肌张力正常。

(二)阅片

2017年12月17日某院X片示：右胫腓骨下段骨折，断端未见移位，骨折线清晰，周围软组织肿胀。

2018年4月27日双下肢血管超声：右侧胫后静脉血栓形成；右侧腘静脉血栓形成，官腔不全栓塞；余双下肢深静脉血流通畅，未见明显血栓。余双下肢动脉血流通畅，未见明显异常。

2018年5月3日某院右下肢深静脉造影示：右侧下肢深静脉显影不佳，经侧支回流，右下肢浅静脉明显增粗、扭曲，血流缓慢。提示：右侧下肢深静脉显影不佳，经侧支回流，右下肢浅静脉曲张。

(三)鉴定意见

1.因果(伤病)关系评定：右下肢静脉血栓形成的三大因素是血液滞缓，静脉壁的损伤和高凝状态。①右小腿外伤可致右下肢静脉壁损伤及静脉内血液处于创伤性高凝状态；②右胫腓骨骨折外固定制动及长期卧床休息可使静脉血流滞缓；③静脉血栓形成于右小腿外伤处，右大腿及左下肢无外伤处未见血栓形成。综上，被鉴定人右小腿外伤、右胫腓骨骨折、右下肢静脉血栓形成与本次交通事故存在直接因果关系。

2.伤残程度鉴定：其损伤后遗症：肢体重要血管循环障碍，影响功能(右下肢静脉血栓形成，遗留右下肢肿胀明显、间歇性跛行等)构成十级伤残。

三、讨论

某男2017年12月16日因交通事故致右小腿外伤、右胫腓骨骨折等。伤后出现右下肢持续性肿胀，以小腿为重，伴有酸胀感，予石膏外固定制动等处理。伤后5月右下肢肿胀持续存在，逐渐行走困难，无皮肤水泡形成，无周边放射痛。行双下肢血管B超检查右下肢静脉血栓形成。

(一)某男目前右下肢静脉血栓形成明确。但对右下肢静脉血栓形成原因存在争议，提出因果(伤病)关系评定。下肢静脉血栓形成的三大因素是血液滞缓，静脉壁的损伤和高凝状态。

1.血流瘀滞：久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、妊娠、分娩、久坐不动等，均可导致血流缓慢、瘀滞，促发下肢深静脉血栓形成。如下肢骨折后，石膏或其他固定方式使患肢制动，活动受限，下肢肌肉处于松弛状态，而使下肢深静脉血流减慢，导致血流缓慢和淤滞，从而为血栓形成创造了条件。本案例中，被鉴定人右下肢外固定制动及长期卧床，致使右小腿肌肉处于松弛状态，可导致血流缓慢及淤滞。

2.静脉壁的损伤：静脉壁的损伤分为机械性损伤、化学损伤、感染性损伤以及其他因素。①机械性损伤系指静脉局部挫伤、撕裂伤、骨折碎片刺伤及其他锐器伤等，均可诱发静脉血栓形成。②化学损伤系指静脉输注大量高渗葡萄糖液、造影剂等，均能不同程度的激惹静脉内膜，内皮细胞受损，诱发静脉血栓形成。③感染性损伤系细菌血行感染也可诱发静脉血栓形成。本案例中，被鉴定人血栓形成于右小腿外伤处，有静脉壁损伤的病理基础，外伤后出现右下肢肿胀，以小腿为重，伴有酸胀感，呈持续性。

3.血液高凝状态：创伤、手术后、大面积烧伤等，可见血小板增高，粘附性增强。血小板对胶原纤维有很强的亲和力，当静脉内膜损伤后，血小板迅速聚集粘附与损伤部位，同时释放出凝血因子，这些凝血因子参与血液循环，血液成分改变，使血液呈高凝状态，而为血栓形成创造了条件。本案例中，被鉴定人存在较为严重的创伤(右小腿外伤、右胫腓骨骨折等)，具备使血液呈高凝状态的病理因素。根据病历资料等，未证实被鉴定人患有血液易凝的疾病，如恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病等，可排除生理性的血液高凝可能。

综上所述，被鉴定人右小腿外伤、右胫腓骨骨折及右下肢静脉血栓形成与本次交通事故存在直接因果关系。

(二)某男目前的伤残程度鉴定。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.14条之规定及应用说明，进行“四肢重要血管循环障碍，影响功能”的残情鉴定时，应经血管超声和/或血管造影检验证实，若遗留肢体肿胀或动脉搏动减弱、肢端麻木疼痛、间歇性跛行等临床症状或体征者，均可视为标准条款所规定的“影响功能”。①四肢重要血管是指上、下肢的重要动、静脉，下肢重要静脉主要是指股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉等；②血管循环障碍主要指各种原因引起重要血管血栓形成并阻塞血管，使肢体血液供应减少或血液回流障碍，引起的一系列症状和体征。本案例中，被鉴定人右小腿外伤、右胫腓骨骨折及右下肢静脉血栓(血管超声证实：右侧胫后静脉、右侧腘静脉血栓)形成明确，现遗留右下肢肿胀、肢端麻木疼痛、间歇性跛行等临床症状体征。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.14)之规定，其损伤后遗症：肢体重要血管循环障碍，影响功能构成十级伤残。