李祥云补肾祛瘀法改善子宫内膜容受性经验❋

李雪莲，李祥云

(1.复旦大学附属妇产科医院妇科，上海 200011； 2. 上海市女性生殖内分泌相关疾病重点实验室，上海 200011； 3. 上海中医药大学附属龙华医院妇科，上海 200032)

李祥云教授为全国名老中医，上海中医药大学附属龙华医院妇科教授，博士研究生导师，从事妇科临床与科研教学工作50 余载，博古通今，学术观点独到，临床辨治思路灵活巧妙，用药独具匠心，尤其擅长诊治不孕不育和流产等疾病。本文谨就李祥云教授改善子宫内膜容受性的经验总结分享如下。

1 以“肾虚瘀阻”理论认识子宫内膜容受性下降

子宫内膜容受性是指母体子宫内膜对胚胎的接受能力，也是决定胚胎能否顺利着床的关键因素。李祥云将子宫内膜比喻为土壤，认为只有土壤肥沃种子才可生根发芽，治疗不孕不育应重视改善子宫内膜容受性[1]。西医常以子宫内膜厚度、血供、孕激素受体、白血病抑制因子、整合素、同源框基因A10表达水平等评价子宫内膜容受性，而中医古代文献中并无“子宫内膜容受性”的直接论述，但是《证治准绳》曰：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……此的候也……顺而施之，则成胎矣。[2]”肾气通过肾阴和肾阳的相互作用，在氤氲之候过后，阴精与阳气充盛于子宫、胞脉，气血满盈，胞宫表现出容纳能力，为孕育做好准备，这与现代医学“子宫内膜容受性”的表述有异曲同工之妙。

李祥云认为，“肾虚瘀阻”是子宫内膜容受性下降之根本。肾为气血之根，若肾亏精少、肾气不足，一则推动乏力，气血运行不畅，可致瘀滞内生；二则胞脉失于濡养，冲任气血不足，运行不畅，瘀血阻滞冲任，胞脉日久损耗脏气，使脏腑功能失司，穷必及肾，损伤肾气，又加重肾虚，如此往复[3]。现代中医研究发现，子宫内膜容受性降低属肾气虚为主，兼有血瘀症状，中医主要证候为月经量少，腰膝酸软，耳鸣头晕，小便清长或夜尿频多，舌质淡黯苔薄，性欲减退，经色黯淡，畏寒肢冷[4]。肾虚血瘀证子宫内膜在蛋白组学方面有明显差异，涉及凝血、血小板聚集、炎症、血管形成等，造成血管紧张收缩形成高凝状态，影响子宫内膜的血液循环，导致腺体发育不良、胞饮突表达不丰富，造成子宫内膜容受性下降甚至反复流产[5]。

2 以“补肾祛瘀”为基本原则选方用药

基于“肾虚瘀阻”理论，李祥云以“补肾祛瘀”为基本原则，用活血祛瘀药改善微循环、降低血液黏稠度，加速坏死组织吸收，改善血供，利于组织修复再生，改善子宫内膜环境，提高子宫内膜容受性[1]。补肾法有助于促进排卵与子宫内膜同步化反应，提高妊娠率[6]；补肾化瘀下调孕激素受体的表达，改善子宫内膜容受性[7]。补肾活血中药提高卵巢组织对FSH 的反应性，促使卵巢颗粒细胞分泌雌激素[8]，降低LH，提高FSH，调节其比值，升高雌二醇、降低睾酮、泌乳素、胰岛素等激素水平，有助于卵泡发育及子宫内膜生长[9]；改善卵巢血流，增加血清中血小板活化因子水平，提高卵泡质量，帮助黄体形成，促进胚胎发育，引起子宫内膜蜕膜反应及保护胎儿不受免疫排斥[10]；增加子宫内膜厚度及改善血流，提高子宫内膜容受性[11]。单独补肾或活血不能显著提高小鼠子宫内膜血管内皮生长因子含量[12]，补肾活血结合则可以提高子宫内膜血管内皮生长因子含量，改善子宫内膜容受性，促进胚泡着床[13]。

李祥云认为，具体病例在寒热虚实及气血阴阳失衡等方面各有侧重，需根据“肾虚”和“瘀阻”的侧重而调整用药。对于肾虚为主、瘀阻为辅的病例，首选经验方仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、熟地黄、枸杞子、鸡血藤、肉桂、当归、香附、红花加减，以补益肝肾，温经活血[3]。其中仙灵脾温补肾阳、强筋骨、祛寒湿；菟丝子、肉苁蓉助仙灵脾温补肾阳；熟地、枸杞子补益肝肾；肉桂补火助阳、引火归元；鸡血藤补血活血、舒筋活络，与当归、熟地黄共同养血调经；香附疏肝理气、调经止痛；红花活血通经、散瘀调经。仙灵脾又名淫羊藿，现代药理研究发现，淫羊藿苷与其代谢产物共存于肾脏组织，质量浓度较高并维持一定时间，提示其作用靶点可能为肾脏，符合淫羊藿归肝、肾经[14]，淫羊藿总黄酮可保护性腺[15]。菟丝子总提取物、总黄酮及总多糖提取物增加早孕细胞滋养层细胞的增殖活性，减少细胞凋亡[16]；肉苁蓉有较高的雌激素活性，红花、川牛膝、丹参、淫羊藿、补骨脂、菟丝子的雌激素活性较甘草、枸杞、肉苁蓉、女贞子的雌激素活性更高[17]；熟地黄增强免疫能力，抗氧化，抑制肿瘤发展，促进造血、抗衰老[18]；当归、赤芍、川芎扩张子宫内膜血管，增加动脉血流量，改善血液循环，促进内膜生长，提高子宫内膜容受性[19]。对于以瘀阻为主、肾虚为辅的患者，李祥云通常根据瘀阻程度适当加用活血药，如活血化瘀药桃仁、红花、三棱、莪术、水蛭、地鳖虫、穿山甲、路路通；软坚散结药夏枯草、象贝母、威灵仙；清热化瘀药地丁草、蒲公英、红藤、败酱草；活血散瘀药当归、川芎、桂枝、香附、延胡索、川楝子等。对于瘀血内积严重者，灵活使用虫类药使血脉通畅[20]，首选经验方水蛭、地鳖虫、三棱、莪术、苏木、夏枯草、菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天加减，以活血破瘀散结、温补肾阳[3]。其中，水蛭、地鳖虫相须而用，破血逐瘀、消癥散结之力明显增强；三棱、莪术破血行气消积；苏木活血祛瘀、消肿定痛；夏枯草清肝散结；菟丝子补肾阳又益阴精；仙灵脾补肾阳、强筋骨；肉苁蓉、巴戟天补肾阳、益精血；水蛭唾液腺中的水蛭素、肝素、抗血栓素均有抗凝血作用，其提取物有抗血栓形成和溶栓作用[21-22]，含水蛭药降低颈动脉内膜-中层厚度、斑块积分及斑块面积[23]。地鳖虫抗凝组分多肽具有良好的体内抗凝疗效[24]，其抗凝机制可能与直接抑制凝血酶原催化纤维蛋白原凝固的作用有关[25]；三棱中环二肽类成分均具有抗凝活性，可显著延长大鼠血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶时间[26]；莪术油降低急性血瘀证大鼠模型全血黏度，改善红细胞聚集能力及变形能力，改善凝血功能且呈剂量相关性[27]。

此外，李祥云还兼顾月经周期以微调用药。行经期酌情加用川芎、香附、附子、桂枝、当归、桃仁、红花、川楝子、延胡索、丹皮、丹参、熟地黄以温经活血、行气止痛；卵泡期酌情配以生熟地、鸡血藤、当归、川芎、香附、仙灵脾、菟丝子、淮山药、川楝子、紫石英、白芍以促养卵泡；临近排卵前选用仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、熟地、枸杞子、肉桂、当归、香附、鸡血藤、红花以促进排卵；黄体期则酌加鹿角片、龟板、紫石英、葫芦巴、锁阳以调经并促进黄体功能。如此与改善子宫内膜容受性相配合，进一步提高妊娠率。

3 典型病案

张某，女，32岁，2016年3月22日初诊：主诉月经量少，未避孕未孕2年。平素月经规则，6～7/28～30，月经量中夹血块，无痛经，2016年3月1日末次月经。4年前曾人工流产2次，3年前于孕56 d时自然流产清宫1次，近2年月经量少，约以往月经量的一半，并淋漓不净持续10 d左右，正常性生活而未避孕未孕。1年前于当地市级医院检查生殖内分泌激素正常范围，超声检查示月经后子宫内膜4 mm，月经前子宫内膜5 mm，曾口服补佳乐治疗，初始剂量每天2 mg，后逐渐增加至每天6 mg。随访月经量仍少，子宫内膜6～7 mm。平日时有腰酸、带下少、无乳胀、性欲淡漠，大小便如常，苔薄脉细。妇科检查宫体略小，余未发现异常。2016年3月4日(月经第5天)于当地市级医院检查生殖内分泌：FSH 6.10mIU/mL，LH 6.29mIU/mL，E277.21pg/mL，P 0.65ng/mL，PRL 11.04ng/mL，T 0.45ng/mL，超声检查示子宫大小正常，子宫内膜4 mm，双侧卵巢未见异常。辨证属冲任损伤、脾肾亏虚、精亏血少、胞脉失养，诊断继发不孕，治宜补肾益精、健脾养血、活血调冲。方药：仙灵脾30 g，菟丝子12 g，肉苁蓉12 g，熟地黄12 g，枸杞子12 g，鸡血藤15 g，肉桂3 g，当归12 g，香附12 g，红花9 g，川芎6 g，党参12 g，黄芪12 g，淮山药12 g，茯苓12 g，生地黄12 g，丹皮12 g，丹参12 g，14剂。并嘱月经来潮后停服补佳乐，监测基础体温。

2016年4月4日二诊：服药后无不适，今日行经，量少色黯红，无血块，乳胀，腰酸，苔薄脉细，治宜疏肝养血、活血调经。方药：当归12 g，川芎6 g，桃仁9 g，红花9 g，泽兰9 g，泽泻9 g，香附12 g，鸡血藤15 g，赤芍9 g，益母草30 g，苏木9 g，鬼箭羽12 g，柴胡9 g，橘叶9 g，橘核9 g， 14剂。

2016年4月19日三诊：2016年4月4日末次月经，行经8 d量少色黯红夹小血块，腰酸。现带下量中，腰部下坠，大小便如常，基础体温尚未上升，苔薄脉细，治宜补肾益精、健脾养血、活血调冲促排卵。在前述方药的基础上随症加减又服药4个月，并嘱监测基础体温、卵泡及子宫内膜厚度。2016年6月15日于当地市级医院超声检查示子宫内膜8 mm，左侧卵泡18 mm×17 mm×17 mm。6月18日基础体温上升，复查超声示左侧大卵泡消失，指导房事但未受孕。2016年7月2日月经来潮，自测基础体温，并于基础体温上升日及次日同房，基础体温维持高温相。2016年8月15日自测尿妊娠试验阳性，当地市级医院超声检查示宫内妊娠，遂给予补肾健脾、养血安胎至妊娠3个月，2017年3月29日足月顺产一女婴，母女平安。

分析：本案病机为冲任损伤、脾肾亏虚、精亏血少、胞脉失养。冲脉为血海、阴脉之海，任脉主胞胎，多次宫腔手术导致冲任两脉损伤，影响肾、脾、肝等诸脏，肾气耗损，精血不充，血海空虚，经脉失养，邪气乘虚而入，阻碍气机，气滞则推动血液功能减弱而致瘀阻，瘀滞冲任胞宫则冲任失调、胞宫受损，导致月经量减少和不孕。因此，本例以肾虚为本、瘀阻为标，为本虚标实之症。对于此类以肾虚为主、瘀阻为辅的病例，李祥云在经验方仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、熟地黄、枸杞子、鸡血藤、肉桂、当归、香附、红花的基础上随症加减，以收补肾益精、健脾养血、疏肝理气、活血化瘀、通经助孕之功效。治疗时还要兼顾月经周期微调用药，如此标本兼治，改善子宫内膜容受性，并成功受孕，足月分娩。

综上，李祥云认为治疗不孕不育应重视改善子宫内膜容受性，“肾虚瘀阻”是子宫内膜容受性下降之根本，治疗应以“补肾祛瘀”为基本原则，根据“肾虚”和“瘀阻”的侧重而相应调整用药，并兼顾月经周期以微调用药，与改善子宫内膜容受性相配合，进一步提高妊娠率，改善妊娠结局。