叶天士《临证指南医案》论治耳聋医案探析*

2018-01-22姚鹏宇赵家有

中国中医急症 2018年12期

姚鹏宇赵家有

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847；2.中国中医科学院研究生院，北京 100700）

叶天士为我国清代杰出的医学家，是温病学派的奠基人之一。叶氏不仅在温病领域贡献卓著，在多种内科杂病的研究方面，更是成就斐然。《临证指南医案》载有叶氏治疗耳聋医案共30例，散见于中风、肝风、木乘土、吐蛔、喘、温热、暑、湿、痰饮、便血、痉厥、胎前、产后、热入血室、耳各篇，是研究叶氏治疗耳聋病学术思想的重要资料。

耳聋指不同程度的听力减退，既是多种疾病的一个症状，又可作为独立的疾病。现代医学认为当听觉系统中的传音或（和）感音部分或（和）听神经或（和）其各级中枢发生病变，听功能出现障碍时，即发生不同程度的听力下降，习惯称耳聋［1］。根据耳聋发病的时间长短以及病因病理等不同，在中医古籍中又有暴聋、猝聋、厥聋、久聋、渐聋等不同名称。临床上常伴耳鸣症状，《杂病源流犀烛》云“耳鸣者，聋之渐也”。叶天士云“头为诸阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍”，明确了耳为清空之窍的生理特点，窍属清空，恶阻厌浊，最喜通畅，“耳目诸窍之阻，皆清阳不司转旋之机”“清阳阻痹，九窍不利”明确了耳科疾病的病理特点为耳窍不通，清阳不运，统论耳疾特点。

1 对耳聋病因病机的认识

叶氏于耳聋辨析分虚实，识久暴，明标本。外感风温侵袭耳窍，邪阻窍闭；湿热蒙蔽，“因于湿首如裹”，耳窍灵机失用；暑邪为病，暑性升散，易犯头目，暑邪闭窍，耳失聪，又分暑湿、暑热两途，暑致耳聋又多与湿热相类；叶氏遵《内经》意言“胆脉络耳”，肝胆郁火，上犯于耳，动而鸣响，郁而失聪；耳属肾窍，肾病为患最多，心寄窍于此，心肾亏虚，则耳窍失养，然叶案虽论其理，少有验案，唯肝肾亏虚，阴不上承，龙相不宁，阳夹内风，肝风内动，上侮清空，论之最多；惊恐伤肾，猝受噪音刺激，惊恐为病，亦致耳聋，叶氏有“因大声喊叫，致右耳失聪”医案；阳明亏虚，厥阴阳化风，乘阳明上犯，蒙昧耳窍，此土虚木乘之类。外因之为病，多属实证，暴疾，内因为病多为虚证，久病而成，然观叶氏之案，其于耳聋最为强调下虚上实之病机。张景岳曾言“耳聋证总由气闭不通耳”，其病在头部耳窍，清阳之位，实为耳窍不达灵机失用，当属实，然耳为肾窍，先有肝肾亏虚为本，或内外合邪、或水不涵木，风火内动，或药误“辛甘助上”，最易发为耳聋，故曰上实下虚。

2 耳聋病的分型

2.1 湿热蒙窍暑邪与湿热为病多有相类，其病机同属湿热蒙窍，《临证指南医案·暑》载“湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气，热处湿中，蒸淫之气，上迫清窍，耳为失聪，不与少阳耳聋同例”。《临证指南医案·耳》载“暑邪窍闭，耳失聪”，耳为清空之窍，湿热为患，上阻清窍，经络之气不能通达于耳，则耳聋失聪，其临床表现多兼有眩晕、昏沉、头胀、口疮、鼻衄、咳嗽、少痰难咯及二便不调等症。

2.2 风温侵袭风温袭窍一证，叶氏论之最少，《临证指南医案·产后》载“春夏阳升，风温乘虚上受，清窍不利，耳失聪”、《临证指南医案·耳》云“火风侵袭，耳聋”，此为头为诸阳之会，风温属阳邪，同气相求，邪气侵袭耳窍不利，另有风温为病，日久劫伤阴液，导致阴虚风动，上扰耳窍，发为聋病。其症兼有咳嗽、头痛、发热等外感表现。

2.3 肝胆郁热叶氏云“胆脉络耳”，厥阴、少阳循行过耳，肝胆多相合为病而致耳聋。《临证指南医案·耳》云“因大声喊叫，致右耳失聪，想外触惊气，内应肝胆，胆脉络耳，震动其火风之威，亦能郁而阻窍”，此即肝胆郁热，肝胆气郁，上阻清窍，则耳窍失聪，其症多兼胁痛、咳嗽等。

2.4 虚而动风耳属五官七窍之一，位居头，肝阳化风，易于上袭头面，清空诸窍得内风所侮，则窍失灵机。内风上扰，气郁化火生风，虽皆病于肝，然肝脏病机复杂，华岫云言之“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之”，虚而动风其起因包括肝虚肝风动、肾虚肝风动、阳明虚厥阴风动三大类。《临证指南医案·痉厥》云“面青白，入夜颧颊渐赤，耳聋……此厥阴肝脏液枯风旋，势成痉厥危症”，肝阴亏虚，阴不涵阳，则风动上扰，此肝虚动风；乙癸同源，肝肾子母联系，肝赖肾以涵养，母病及子，龙相不宁，上扰耳窍，阻塞失运。《临证指南医案·痰饮》云“向有耳聋鸣响，是水亏木火蒙窍”；《临证指南医案·便血》云“耳聋胁痛，木失水涵养，以致上泛”；《临证指南医案·中风》云“两耳失聪，肾窍失司，显然虚象，凡肾液亏耗，肝风鸱张……内风暗袭，多有痱中之累”“肾阴弱，收纳无权；肝阳炽，虚风蒙窍，乃上实下虚之象”；《临证指南医案·肝风》云“久病耳聋……是阴不上承，阳挟内风，得以上侮清空诸窍”，多兼有肾虚症候，另这一证型具有季节性发病的特点，易受感运气而动；《临证指南医案·肝风》云“凡春交，地中阳气升举，虚人气动随升……耳失聪”；阳明虚而致厥阴风动，为叶氏之创新，实为土虚木乘之意，木能克土，土虚则木气更盛，肝风游行于上，则耳聋；《临证指南医案·产后》云“阳明津枯，不上供肺，不下滋肠，风阳游行，面肿耳聋”；《临证指南医案·木乘土》云“偶涉嗔忿，即麻痹干呕耳聋……此厥阴之阳化风，乘阳明上犯，蒙昧清空”，此证多以脾胃亏虚在先为本，厥阴化风为标。

3 治则治法

耳聋以耳窍阻塞气机不畅为主要病机，上实下虚为其病理特点，故以开窍之法宣通以治标症疗耳聋，以清上实下为法培补肝脾肾、息风通窍。《临证指南医案》载“耳聋之法多端，然大段不过清上镇下二条”。然此为法之大意，又有镇摄、清泄、理气等法，皆为耳聋所适。

3.1 清上实下肾居下，主收纳，肾虚则肝木失养，阴不涵阳，阳亢化风，故曰“凡肾液虚耗，肝风鸱张”。叶氏针对耳聋“虚风蒙窍，上实下虚”的病机特点提出“质浓填阴，甘味息风”的清上实下法。清上实下治法分为两途，一为以厚味质浓之品，填补肝肾，阴液得养则风熄，根据“肝为刚脏，肾脏恶燥”的生理特点，遵“大凡肝肾宜润宜凉，龙相宁则水源生”“肝为刚脏，参入白芍、乌梅，以柔之也”之旨，提出“滋液息风，温柔药涵养肝肾”，此法用药以“镇阳填阴，味浓质静之药”为主，填补肝肾，肝肾得实，则风息火伏，故云“上实下虚，以致耳聋鸣响，治下之法，壮水源以息内风为主”；一为甘味培补中宫，则中土实则风息、水源生，即“上下交病，治在中焦”之意，《临证指南医案·吐血》载补阳明息厥阴内风治法，“宜培养中宫，中有砥柱，风阳不得上越”，风阳动越，因于下变动于上，治中则上下兼理。“上下交病治其中”，既强调了整体观，又强调了中焦脾胃之重要性［2］。

3.2 轻宣开窍七窍正常生理功能的发挥依赖于正常生理结构的存在，而“窍通”这一生理状态保证了鼻嗅、耳听、目视、口纳等正常作用［3］。耳聋为病，耳窍阻塞是其基本病机，必兼以通耳窍之法。叶氏云“清阳阻痹，九窍不利，首方宣解气血，继方芳香开窍”，宣解气血即是通窍，芳香亦是通窍，通窍用药多选轻品，以上至病位，如菖蒲、柴胡等品，多属风药一途，然叶氏有云“大凡体质素虚，驱邪及半，必兼护养元气”，故此法多兼补养，不可久施。针对窍居于上，重则过其病所，叶氏用药多以轻灵为主。药量轻灵，是叶天士学派的处方特点之一。叶天士的医案中，处方药量较轻，以轻灵见长。一般汤剂每味药在3～10 g，而药味则非常精简，每个处方大多仅有6～8味药［4］。另叶天士论病注重气味，于邪蒙于窍，多用芳香之品。芳香性味每多与辛味合用，具有辛香流动气机，以增强辟邪逐秽之功［5］。针对湿邪蒙窍病机，单纯轻宣之法有所不备，常佐以分消走泄法。分消走泄法是叶天士《温热论》中治疗湿热病的主要方法。分消是因势利导应用开上、畅中、渗下的方法祛除湿邪，通过祛湿使阳气通达；走泄是指用行气之品，宣通气机，使气行湿去［6］。叶氏耳聋医案虽无明言分消走泄，其治法应用却已散见于中。《临证指南医案·暑》云“湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气。热处湿中，蒸淫之气，上迫清窍，耳为失聪。不与少阳耳聋同例……苟非慎重，鲜克有济。议三焦厘清治”。

3.3 镇摄之法《临证指南医案》云“受风热火郁之邪，与水衰火实、肾虚气厥者，皆能失聪。故先生治法，不越乎通阳镇阴、益肾补心清胆等法”，益肾、通阳之法，前已详论。镇摄治法每多与滋阴潜阳相混淆。须知二者异同，同者皆以降火潜阳治疗耳聋，异者滋阴潜阳一补法和阴阳为用是治本也，镇摄者为治标之法，二者多相合而用曰“填阴重镇”。“镇摄”一词于《临证指南医案》共见17次，散见于各篇，主要针对“阳动气升”“内风上腾”“客气上逆”病机的呃逆、咳嗽、耳聋、耳鸣等病。

3.4 清泄胆热叶氏云“胆络脉附于耳……邪干窍闭治在胆，此乃定例也”，少阳郁热为耳聋常见证型，“胆脉络耳，震动其火风之威，亦能郁而阻窍”，法当清泄胆热，清泄胆热，分气分血分两途。《临证指南医案·木乘土》华岫云言“则必加泄肝之品，用桑叶丹皮者。先生云，桑叶轻清，清泄少阳之气热，丹皮苦辛，清泄肝胆之血热”。薄荷、青蒿、菊花、桑叶、黄芩皆为清少阳气热者；生地黄、牡丹皮、羚角、连翘则清肝胆血热者。

3.5 清心凉营 “心寄窍于耳”“心主血脉”，邪入营血分而致耳聋多从心论治。耳聋从心论治分为两途，一为热入营血，耳窍失聪，法当清热凉血，仿叶氏治营血分法，选药如竹叶、滑石、生地黄、赤芍、牡丹皮、犀角等。如《临证指南医案·温热》云“近日冬温，引动宿病”而致耳聋者，则议清胞络之热；一为血脉瘀阻，耳窍闭塞，法当活血化瘀，选药如丹参、牡丹皮、郁金等，《临证指南医案·暑》有“清阳阻痹，九窍不利。首方宣解气血，继方芳香通窍”立宣解气血治法。“透热转气”“透热”本是针对营分而言，转气，针对气分而言，是使已入营分的热邪投转到病位较浅的气分而解的方法［7］。实际在营血分热阶段皆可使用本法，寻求透达邪气于外的可能，热入营血而致耳聋者亦有施用本法，酌加竹叶、青蒿、薄荷等品。

4 方药

叶天士临证所择方药，或以古法成方变通施用，或以经验所得自拟新方，皆是据病辨证而用，药合病机，方切证情。

4.1 经方 1）大半夏汤。在阐明脾胃分别论治的基础上，叶天士提出通补胃腑的理论，对于胃阳虚证，叶氏主用大半夏汤化裁以通补胃阳，从而创立了通补胃阳的理论［8］。该方为胃反而立，“胃腑以通为补，故主之以大半夏汤”，叶氏以大半夏汤为通畅胃腑之气，和阳益胃之法，以大半夏汤治疗“厥阴之阳化风，乘阳明上犯，蒙昧清空”之耳聋，然此方专于理胃，当“少佐姜连以泻心”“参入白芍、乌梅”以柔肝，兼顾肝脏，求培土抑木之意。2）甘麦大枣汤。此方为汤疗妇人脏躁而设，在《临证指南医案》一书，郁证、痉厥、痿证、月经不调等病均有应用该方验案，叶天士根据甘以缓之的大法，大大开阔了甘麦大枣汤的应用视野［9］。《临证指南医案.痉厥》中有“厥阴肝脏液枯风旋”耳聋，遵《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”之理，甘味息风为法，以甘麦大枣汤治之，虑其阴液亏虚，酌加阿胶等品滋阴养液，降火息风。3）炙甘草汤。该方益气滋阴，通阳复脉为法，治疗心悸、肺痿属阴阳俱虚型。叶氏运用此方，喜以拆方为法，择阴阳，分气血，据病而删繁就简，补偏救弊。据统计叶天士应用炙甘草汤82则医案，发现叶天士应用炙甘草汤以“邪少虚多，阴虚为主”为用方特点，以炙甘草、生地黄、麦冬、阿胶等药为基本组成［10］。《临证指南医案·胎前》云“怀妊五月得热病，久伤阴液，身中阳气，有升无降，耳窍失聪”，以炙甘草汤根据邪少许多，阴虚为主病机特点去姜桂阳药，加滋阴之品，以生津液，降逆气。

4.2 时方 1）地黄饮子。该方为刘河间所创，载于《黄帝素问宣明论方》，主治瘖痱，肾虚弱厥逆，语声不出，足废不用。“肾窍失司，显然虚象。凡肾液虚耗，肝风鸱张……内风暗袭。多有痱中之累”，故“滋液熄风，温柔药涵养肝肾”，以地黄饮子加减变化以调阴阳，填下清上。上盛下虚是临床疑难病症，上有邪气郁滞，古人在治疗下虚证时，常以味厚质重之滋填药物作加减变化，以适应病机，称为浊药轻投［11］，地黄饮子立方之初即遵此法，叶氏应用亦是如此。2）虎潜丸。朱丹溪创立虎潜丸，《丹溪心法》载“虎潜丸，治痿，与补肾丸同”，针对耳聋“肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚风蒙窍，乃上实下虚之象”，以“质浓填阴，甘味熄风”，运用虎潜丸去锁阳之温燥，加知母、肉苁蓉、枸杞子温柔阴药滋养肝肾，填充下元。据统计枸杞子、肉苁蓉为主的补肾益精药组是叶天士在治疗中风时的最为常用的高频使用组合［12］。3）磁石六味丸。六味地黄丸出自钱乙《小儿药证直诀》，叶氏于此方临床应用颇多，《临证指南医案》中六味地黄丸及类方案例共27例，其中耳聋2例［13］。磁石六味专为肾虚耳聋而设。叶氏谓此方“纯阴静药”“滋柔腻药”，针对“下虚上实，清窍不主流畅”的病理特点，“惟固补下焦，使阴火得以潜伏”，针对耳聋辨病加味，以磁石重镇摄纳，名磁石六味丸。且叶氏遵“肾开窍于耳，心寄窍于耳”生理特点，常加龟板、远志药对，滋阴潜阳，宁心安神，交通心肾；或加五味子补肾宁心。

4.3 自拟方 1）解散郁火方。叶氏针对耳聋病特点，明确提出“清少阳郁热”治法，“治在少阳”，并强调“邪干窍闭治在胆”的治疗原则，多用薄荷、连翘、黄芩、黑栀子、夏枯草、羚羊角、苦丁茶、青蒿等清泄少阳郁火，散邪透热开窍［14］。以羚角、山栀子、苦丁茶、夏枯草为基础，加减变化即为叶氏清解少阳郁热之方，热重者酌加黄芩、黄连、石膏、滑石、贝母，以清退胆热；郁重者，加荷叶、菊叶、薄荷、连翘以解散热邪。2）熟地沉香方。熟地沉香方以熟地黄、麦冬、龟板、牡蛎、白芍、五味子、建莲、磁石、茯神、沉香、朱砂等药组成，是方以熟地黄、麦冬、龟板、白芍、五味滋补肾阴，牡蛎、磁石平肝潜阳，建莲、茯神、朱砂安神，沉香疏肝降逆，全方补益心肾，平肝降逆，从心、肝、肾三脏着眼，徐灵胎评为“方极清和可喜”［15］。