中医临床路径在肝癖中的应用

河南省中医院，河南 郑州 450000

非酒精性脂肪性肝病[1](nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一种以肝脏脂肪过量积聚(肝脂肪变)为特征的疾病。据报道，目前全球普通人群中NAFLD的患病率为20%～30%，其中亚洲地区的发病率为12%～24%，且有上升趋势[2]。非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)是NAFLD的一个亚型，为肝脂肪变性与肝损伤和炎症共存(脂肪性肝炎)，是不明原因的ALT增高者肝纤维化和肝硬化最常见原因[3]。因此，对脂肪肝的研究已成为肝病科研和临床工作的重要方向。

脂肪肝可归属于中医的“胁痛”、“痰饮”、“湿阻”、“积聚”、“肝癖”范畴。《难经》曰: “肝之积，名曰肥气”，是传统医学对于该病的最早记载，故也将脂肪肝称之为“肥气病”，指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏。该病多以痰湿之体，脾、肝、肾失养或虚损，及气血亏虚为内因，以过食肥甘、膏粱，感受湿毒或情志失调等为外因。其病机较为复杂，但多种因素导致湿、痰、瘀互结发为本病，久病气虚络阻可加重病情等已成为共识[2]。

肝癖，又称“肝痞”，是因肝失疏泄，脾失健运，痰浊淤积于肝，以胁胀或痛，右胁下肿块为主要表现的积聚类疾病。“十一五”国家中医药管理局中医肝病重点专科协作组将NASH的中医病名确定为“肝癖”，统一规范其病名、证候诊断及疗效评价标准，并制订该病的中医临床路径实施方案，为广大临床工作者提供完整的指导性范本。笔者肝病科从辨病与辨证相结合出发，以整体观念为指导，严格执行该方案，在临床治疗中取得良好的疗效。

1 诊断标准

西医诊断参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》(2010年修订版)[4]：①无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性<140 g/周，女性<70 g/周；②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等；③影像学表现符合弥慢性脂肪肝的诊断标准；④肝功能异常或(和)血糖、血脂异常。

中医证候诊断[5]参照“十一五”国家中医药管理局中医肝病重点专科协作组制定的肝癖中医临床路径方案。①肝郁脾虚、痰湿阻滞证：肝区不适，易疲倦，头身困重，脘闷乏力，食欲不振，恶心呕吐，厌油腻，口粘不渴，便稀不爽。舌苔白腻，弦滑有力；②痰阻血瘀、湿郁化热证：胁肋胀痛，或牵引肩背，伴纳呆恶心，厌油腻，口干苦，腹胀少尿，或有黄疸。舌苔黄腻，脉弦滑；③湿郁血瘀、肝阴不足证：肝区不适，胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩。舌质紫暗，有瘀斑瘀点，舌苔腻，脉弦细数。

2 治疗方法

辨证选用中药汤剂。①肝郁脾虚、痰湿阻滞证。治则：疏肝活血、健脾化湿。方药：柴胡6 g，丹参20 g，泽泻15 g，海藻15 g，生山楂10 g，白术15 g，薏苡仁15 g；②痰阻血瘀、湿郁化热证。治则:活血化瘀、清热化痰。方药:丹参20 g，泽泻15 g，海藻15 g，生山楂10 g，白术15 g，虎杖15 g，茵陈15 g；③湿郁血瘀、肝阴不足证。治则:祛湿化瘀，活血滋阴，方药:丹参20 g，泽泻15 g，海藻15 g，生山楂10 g，三七末6 g(冲服) ，枸杞15 g，女贞子30 g。

配合选择中成药水飞蓟制剂、血脂康胶囊等。疗程≤12周，停药随访30d。

3 疗效判定[6]

治愈: 临床症状、体征消失，肝功能正常，血胆固醇、甘油三脂恢复正常，B超提示脂肪肝声像图消失；好转：临床症状、体征基本消失，肝功能及血脂较治疗前下降大于50%，肝脏B超基本恢复正常；无效：症状、体征及B超，实验室检查指标达不到以上标准或病情进展者。

4 典型病案

病案1：患者陆某，男，35岁，2016年5月6日初诊。主诉：右胁部不适伴脘闷乏力3月。症见: 神志清，精神欠佳，右胁不适，脘闷乏力，食欲不振，恶心厌油，口粘，小便正常，大便溏薄。舌苔白腻，脉弦滑。身高1.75 m，体重85 kg，平素喜食肥甘厚腻，否认饮酒史。查肝功能、血脂示: ALT 105 U/L ，AST 80 U/L，GGT 90 U / L，TG 5.71 mmol / L；乙肝六项、肝炎系列、自身免疫肝病抗体均为阴性；彩超示: 脂肪肝；上腹部CT 平扫示: 肝/脾 CT 比值0.7，中度脂肪肝。符合纳入路径标准。西医诊断: 非酒精性脂肪性肝炎。中医诊断: 肝癖，证属肝郁脾虚、痰湿阻滞。治宜疏肝活血、健脾化湿。处方: 柴胡6 g，丹参20 g，泽泻15 g，海藻15 g，生山楂10 g，白术15 g，薏苡仁15 g。7 剂。每日1剂，水煎，分2次温服。配合水飞蓟宾胶囊(水林佳)70 mg每日3次口服。同时嘱患者调理饮食，有氧运动。2016年5月13日二诊，上述不适症状减轻，但仍舌苔白腻、便溏。上方加姜半夏8 g，茯苓15 g，玉米须30 g，炒白扁豆18 g，薏苡仁炒用加至 30 g，15 剂。煎服方法同前。2016年5月28日三诊，症状基本消失，舌苔白，脉弦滑。复查肝功能、血脂示: ALT 85 U/L，AST 40 U/L，GGT 37 U / L，TG3.1 mmol / L。中药15剂守方续服。服法同前。2016年6月12日四诊，无明显临床症状，舌苔薄白，脉弦。体重下降约1.5 kg。复查肝功能正常，TG 3.20 mmol / L。上方去半夏、薏苡仁、炒白扁豆，加炒山药15 g以健脾益气，15剂。服法同前。停药30 d后随访，患者临床症状完全消失，减重下降共约3 kg。再查肝功能、血脂正常，彩超未见明显异常，CT 检查示肝/脾 CT 比值>1.0，脂肪肝消失。患者获得临床治愈。

病案2：患者赵某，男，56岁，2016年6月10日初诊。主诉:间断右胁部胀痛半年，加重1周。症见:神志清，精神不振，形体肥胖，右胁胀痛，后背部不适，腹胀，纳呆，口苦，小便黄，大便不爽。舌暗，苔黄腻，脉弦滑。偶尔饮酒，平素嗜卧懒动，否认长期服药史。身高1.73 m、体重90 kg。门诊查肝功能、血脂示: ALT 85 U/L ，AST 42U/L，TG 4.10 mmol / L；乙肝表面抗原、丙肝抗体、自身免疫肝病抗体均为阴性；彩超示: 脂肪肝、胆囊壁稍厚；上腹部CT 平扫示: 肝/脾 CT 比值 0.63，中度脂肪肝。符合纳入路径标准。西医诊断: 非酒精性脂肪性肝炎。中医诊断: 肝癖，证属痰阻血瘀、湿郁化热证。治宜活血化瘀、清热化痰。处方: 丹参20 g，泽泻15 g，海藻15 g，生山楂10 g，白术15 g，虎杖15 g，茵陈15 g。7剂。日1剂，水煎服，分2次温服。配合水飞蓟宾胶囊(水林佳)70 mg，每日3次口服。嘱患者节食，餐后活动，间断游泳。2016年6月17日二诊，右胁部不适症状减轻，仍有腹胀、大便不爽，舌苔腻，中药在上方基础上加莪术10 g，青皮12 g，生牡蛎25 g，决明子18 g。10剂，煎服方法同前。2016年6月27日三诊，右胁部不适已无，偶有腹胀，大便正常，舌暗，苔稍腻，脉弦滑。复查肝功能：ALT 60U/L，AST 32U/L。上方去莪术、青皮，加玉米须30 g。15剂，煎服方法同前。2016年7月12日四诊，临床不适症状消失。舌淡红，苔白，脉弦。体重下降约2 kg。守上方15剂，续服。后复诊两次，病情均稳定，中药汤剂守方续服各15剂。停药复查肝功能：ALT 45U/L， AST 22U/L，TG 2.10 mmol / L。30天后随访，患者临床症状完全消失，减重下降共约4 kg。再查肝功能、血脂正常，彩超提示脂肪肝，CT 检查示肝/脾 CT 比值0.9，轻度脂肪肝。患者获得临床好转。

5 小结

非酒精性脂肪性肝病是以肝实质细胞脂肪变性和甘油三脂蓄积为特征的一种代谢应激性肝脏损伤。中医临床路径将其归属于中医“肝癖”范畴，湿、痰、瘀互结发为该病，病位在肝，病机关键在脾。该病遣方用药中丹参祛瘀止痛、活血通经，可通过改善肝脏微循环的作用治疗非酒精性脂肪肝[7]；《本草纲目》记载：山楂有“化饮食，消肉积，癥瘕，痰饮痞满吞酸，滞血胀痛”之效，山楂内所含的脂肪酸能促进脂肪消化，既可提高血清中高密度胆固醇及其压组分浓度，又可降低血清TC及TG，实现降脂的目的[8]；泽泻清湿热、利小便，有保肝降脂的作用[9]；海藻具有化痰散结之功效，具有降脂消积作用[10]。丹参、生山楂、泽泻及海藻诸药合用，以理气活血化瘀、利湿散结化痰，现代药理研究其具有降脂抑脂、改善微循环、抗氧化及抗自由基作用[11]。近20年亚洲国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势，其危险因素包括高脂肪高热量膳食结构和多坐少动的生活方式[3]。由此应提倡健康宣教，改变生活方式，控制体重，控制血糖，纠正代谢紊乱，做到未病先防。非酒精性脂肪性肝炎(NASH)进展为肝硬化、肝癌者所见不鲜，中医临床路径为NASH的诊治提供切实可行的统一规范化、标准化方案，治疗取得了较好的临床疗效，并可既病防变，愈后防复，值得推广应用。

[1]段晓燕，范建高.欧洲肝病学会非酒精性脂肪性肝病专家共识[J].肝脏，2010，15(6)：451-452.

[2]王灵台.中医治疗非酒精性脂肪肝面临挑战[N].中国医药报，2010-08-31(B05).

[3]段晓燕，范建高.2010欧洲肝病学会非酒精性脂肪性肝病专家共识简介[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2012,4(07):14-21.

[4]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[J].胃肠病学和肝病学杂志，2010，19(6):483-486.

[5]国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医临床路径[M].国家中医药管理局医政司，2010：367-369.

[6]李军祥,陈治水,危北海.非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见[J].中国中西医结合杂志,2011,31(2):155-158.

[7]郭建利，张睦清，韩雪，等．丹参不同组分防治大鼠非酒精性脂肪肝模型作用机制的研究[J].河北中医药学报，2012,27(1):8-9.

[8]熊今萍，郭红卫，顾雪峰.山楂提取物对人体血脂影响的研究[J].中国公共卫生，2004,20(12):1469.

[9]范建高.重视慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的诊断与治疗[J].中华肝脏病杂志，2009,17(11):801-803.

[10]魏玉西,徐传金,赵爱云,等.海洋生物降血脂活性物质研究进展[J].中国生化药物杂志,2009,30(05):356-358

[11]孙晓娜，许向前.非酒精性脂肪性肝炎的中医临床路径应用[J].中医学报，2016,31(11):1789-1791.