甲状旁腺全切除治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进36例临床分析

陈明岩 杨 柳 崔 超 杨 帆

（一汽总医院（吉林大学第四医院）普通外科一病区，吉林 长春130011）

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathy-aoidism，SHPT），是由于血液透析患者肾小管再吸收钙离子能力下降，血磷因排泄受阻，引起钙、磷代谢紊乱，低钙反馈性长期刺激甲状旁腺，使甲状旁腺增生，分泌更多的甲状旁腺素（PTH），临床出现继发性甲状旁腺功能亢进[1]。继发性甲状旁腺增生原因还包括：D3缺乏，低钙血症、高磷血症、佝偻病、胆道疾病、胃大部分切除术后钙吸收不良或长期服用降钙素、镁泻剂等，我们主要讨论的是慢性肾功能不全，长期透析所致的继发性甲状旁腺功能进症患者的外科治疗[2-3]。研究表明5%～25%的慢性肾脏病患者（CKD）会进展出现严重的继发性甲状旁腺功能亢进，75%的CKD患者存在继发性甲状旁腺功能亢进，将导致甲状旁腺细胞形成增生性病变或肿瘤[4-6]。外科手术是治疗中重度或长期服药效果不明显的继发性甲状旁腺功能亢进的主要手段。该文回顾分析我院2012年10月至2016年10月收治的尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者的临床资料，最长随访时间4年，研究报道内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2012年10月至2016年10月收治的尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者共36例，其中男性14 例，女性22 例，平均年龄 45.60 岁，血液透析时间5～10 年，血液透析频度每周3 次，临床表现：有骨痛、皮肤瘙痒症状者30例，严重骨骼畸形5例，自发性骨折3例，卧床生活不能自理3例，身高缩短超过10厘米患者2例，。实验室检查：36例患者均有明显甲状旁腺素明显升高（≥800 pg/mL），其中PTH＞3000者6例，均有血磷、碱性磷酸酶升高，甲状旁腺彩超：发现5枚增生甲状旁腺者1例，发现4枚增生甲状旁腺者28例，发现3枚增生甲状旁腺者6例，发现2枚增生甲状旁腺者1例。手术指征：①血清检测 甲状旁腺素＞800 pg/mL。②甲状旁腺多普勒彩超显示至少1个直径＞1 cm的增生旁腺。③出现典型的甲状旁腺功能亢进症（严重的骨痛、骨骼畸形、肌痛、皮肤瘙痒），药物和透析治疗无效。④进展性骨外钙化或钙化防御。⑤自发性肌腱断裂或失用性关节炎、关节周围炎。⑥排除铝中毒。36例患者均无绝对手术禁忌证，术前综合评估患者一般状态、心脏功能、呼吸功能、麻醉及手术风险评估，纠正患者一般状态及各项指标达到能耐受手术程度。

1.2 具体方法

1.2.1 术前准备：①重点检测血iPTH、血钙、血磷、血碱性磷酸酶。②测定肾功能及泌尿系统CT检查。③行骨密度测定，了解骨质疏松程度，如有重度骨质疏松，嘱患者卧床休息，避免发生病理性骨折。④做甲状旁腺彩超和甲状旁腺核素扫描，以确定增生旁腺位置。⑤术前3 d口服阿法骨化醇0.75 μg/d，碳酸钙4.5 g/d或其他钙制剂（含元素钙0.5～1.0 g/d）。⑥X线：颅骨正位相、胸部正侧位相、双手放大相、骨盆正位相、必要时查特殊部位平片，如有房颤，约心脏彩超+EF值。⑦请耳鼻喉科会诊：了解声带情况。（⑧签署知情同意书。

1.2.2 手术方法与过程。手术方法：36例患者均选择全麻，取颈横切口，然后游离皮瓣后，分开颈前肌群，游离提起甲状腺[7-8]，根据术前彩超及术者经验仔细辨认探查甲状旁腺，术中显露并保护喉返神经，术中发现5枚甲状旁腺者有1例，发现4枚增生甲状旁腺者有32例，发现3枚增生甲状旁腺者有3例，术后常规放置负压引流1枚。

1.2.3 术后常规处理：①患者全身麻醉清醒后取半卧位，准确记录引流量，一般术后第1天引流液一般少于30 mL，第2天可根据情况拔管。②术后补钙：手术结束即开始监测血钙（手术当日应检查4次，以后每天检查1～2次），保持血钙＞1.8 mmol/L，至少血钙＞1.36 mmol/L。③术后次日或第3天血液透析，严密观察生命体征。尿毒症患者常有出血倾向。若发现血压升高伴心力衰竭时应立即行无肝素血液透析超滤。④术后要多进食高钙、高磷饮食，防治低血磷。

1.2.4 术后疗效及结果分析：通过观察临床症状，主要是骨痛及皮肤瘙痒症状，术后分别测量血iPTH、血钙、血磷、ALP水平，以判断疗效。36例患者临床症状均明显改善，手术当日骨痛症状明显减轻，3 d内骨痛消失，1周左右卧床患者可以稍加辅助情况下行走，皮肤瘙痒症状明显减轻，最长患者随访3年未见自发病理性骨折。实验检测（甲状旁腺素、血钙、血磷、碱性磷酸酶）：36例患者中有2例术后第2日内甲状旁腺素未恢复正常范围（2例均术前甲状旁腺素＞3000 pg/mL，术后降至100～200 pg/mL），24例患者甲状旁腺素水平均在2 d内恢复正常范围，其余10例患者甲状旁腺素值降至低值以下（小于低值）。36例患者术后监测血中钙、磷离子水平均明显下降，钙离子迅速下降至1.8 mmol/L左右，需要持续补充钙离子，每日复查钙、磷等4次，所有统计患者测定碱性磷酸酶值短时间（1个月）内下降不明显，10例患者有一过性升高情况，大约5个月后逐渐恢复正常范围，其中有2例10个月后ALP才恢复正常范围。

2 讨 论

甲状旁腺是人体的内分泌腺体之一，分泌的（甲状旁腺素PTH）以调节体内钙离子的代谢，维持体内血钙和血磷的平衡。在临床上主要出现以高血钙为特点的甲状旁腺功能亢进症。对于慢性肾功能衰竭患者，因为机体自身不能有效降解PTH，致使PTH升高，同时血中钙离子浓度下降进一步刺激PTH分泌，导致甲状旁腺增生肥大，出现继发性甲状旁腺功能亢进[9]。在过去的治疗中，继发性甲状旁腺功能亢进，主要以骨化三醇和钙盐联合治疗。这种治疗方法增加小肠内对钙和磷的吸收，从而达到钙离子平衡状态[10]。此法在疾病治疗起初是非常有效的，但是随着病情的进展，腺体逐渐出现耐药，患者各种临床症状逐渐加重，学者们研究发现甲状旁腺切除术是中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者的有效治疗方法，也是内科治疗失败后最唯一的治疗方法。本文研究对象均经内科保守治疗，应用钙剂、活性维生素D等药物治疗并进行长期而规律的维持血液透析治疗，每周3次。术前24 h内测定血钙、磷、钠、镁、钾、氯的离子浓度，避免出现电解质紊乱。如若血钙离子浓度低，则补充钙剂，以防术前一过性严重低血钙。监测血压变化，纠正贫血。术前24 h以上行血液无肝素透析治疗，积极完善术前检查后，行充分手术准备，全麻后行双侧甲状旁腺全部切除术，手术创伤小及手术时间短，术后复发率低。但是目前该术式一直存在争论。因为切除了患者全部甲状旁腺组织后可能出现下列问题：永久性甲状旁腺功能减低将导致无动力性骨病的进一步发展和难治性骨软化症的出现；甲状旁腺全部切除术后逐渐代偿机制尚无确切询证医学证据，可能与人体存在超过常规数目的甲状旁腺组织有关，多余旁腺腺体和遗留于颈部的腺体细胞发生了增生有关，亦有人认为与慢性肾衰竭的体质促进甲状旁腺增生，成SHPT复发常常很难避免[11]。因此，在初次PTX 手术时，强调外科术者需要丰富的经验和责任心，保证尽可能探查到并且切除所有的腺体。目前需要更多循证医学证据，来充分证实甲状旁腺全切除治疗继发性甲状旁腺功能亢进的具体理论依据。对于如此复杂而需要治疗的疾病群体，正确综合地评估患者的一般状况，严格控制外科手术适应证才能避免许多患者不必要的痛苦。我们应用外科手术干预治疗继发性甲状旁腺功能亢进的方法正处于初级阶段，故在对选择合适患者时非常慎重。积极而完善的术前准备，围手术期的多学科合作，严密术后随访，均为手术的成功提供保障。