仝小林“新病机十九条”阐释概要

2018-01-22赵林华刘文科周毅德于晓彤何丽莎顾成娟沈仕伟

中国中医基础医学杂志 2018年2期

逄冰，赵林华，刘文科，宋斌，周毅德，于晓彤，何丽莎，王涵，顾成娟，沈仕伟△

(1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053； 2. 遵义医学院第三附属医院中医科，贵州遵义 563002； 3. 山东万杰医学院附属淄博万杰肿瘤医院，山东淄博 255000；4. 浙江省玉环市人民医院中医科，浙江玉环 317600)

“病机十九条”出自《素问·至真要大论》，是我国古代医家根据长期的医疗实践，将疾病错综复杂的发病机理加以归纳、分类而总结出来的条目，作为临证探讨病机的理论准则，在中医理论体系中占有十分重要地位。经过刘完素、张景岳等医家的阐发，病机十九条理论更趋完善。21世纪面临六大类疾病的挑战，即老龄化社会所带来的老年病、与医疗进步伴行的慢性病、与经济发展伴行的全社会的代谢病、与社会节奏加快伴行的心理性疾病、药物不合理或滥用造成的医源性或药源性疾病以及与交通信息发达伴行的全球性传染病，中医将在这些疾病的诊疗中发挥至关重要的作用。仝小林教授根据当代疾病之新特点，结合临床实践总结出新病机十九条，或补《黄帝内经》之所未备，现逐条解析如下，请各位同道斧正。

“新病机十九条”具体内容为诸型感冒、太卫胃表皆属于膜；诸脏沉疴、屡感加重皆属于痹；诸温内发、有表无表皆属于伏；诸疹痒喘、嚏涕窍塞皆属于敏；诸狂躁癫、痰瘀火毒皆属于神；诸颤瘫痿、腰脊难挺皆属于髓；诸扑抽哑、查无实变皆属于癔；诸颓抑郁、易感易疲皆属于霾；诸屑肤燥、窍干肢凉皆属于燥；诸火郁阻、肤灼窍热皆属于脾；诸脏纤化、久病久痛皆属于络；诸寒湿郁、久治不愈皆属于瘀；诸结癖瘤、菱形发病皆属于郁；诸汗尿多、神耗阴伤皆属于散；诸呆迟弱、四道虚损皆属于老(老年病)；诸病缠绵、入络累脏皆属于慢(慢病)；诸糖脂酸、上溢中满皆属于浊(多代谢紊乱性疾病)；诸眠焦躁、烦倦压抑皆属于心(心理性疾病)；诸病乱投、百药杂陈皆属于医(医源性、药源性疾病)。

1 诸型感冒、太卫胃表皆属于膜

中医认为，感冒多为感受、触冒风邪而成，其发生的内因即机体“其气必虚”亦很重要。感冒是一种由于外界环境(温度、湿度)与人体环境之间的平衡被打破所形成温度差导致机体局部环境变化或人体自身微生物产生变化(异常增殖或是种类变异)而表现为不同部位、不同感冒症状的发病过程[1]。正如《灵枢·百病始生》所说：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”内因在感冒的发病中起至关重要的作用，亦是感冒发生不同症状、不同证型、不同部位的原因。皮肤和呼吸道黏膜是免疫系统防御的首道防线，胃肠道黏膜相当于肌表黏膜向内脏的延伸，感冒的病位在于皮肤、呼吸道及胃肠道黏膜，黏膜的免疫功能下降，不能很好地保护机体易被外邪所侵袭，而使机体感染风寒邪气，即所谓“邪之所凑，其气必虚”(《素问·评热病论》)。至虚之处乃客邪之所，起病主要有三条途径，一是皮肤黏膜的免疫功能低下则走太阳之表，临床宜用葛根汤类方治疗；二是呼吸道黏膜免疫功能低下则走卫分之表，以“燥热”作为发病基础，治疗除疏散风热外，应注意护阴、润燥，用药需辛凉清润，临床宜用银翘散类方，配合凉饮小口不断补充水分；三是消化道黏膜免疫功能低下则走胃肠之表，尤其在暑湿季节人体易被暑湿困脾，若在内湿基础上胃肠道黏膜感受风寒会出现胃肠型感冒，临床宜用藿香正气散类方治疗。由于皮肤黏膜和呼吸道黏膜、消化道黏膜是接壤的，临床感冒症状常“三表并见”，即同时出现恶寒无汗、头身疼痛、骨节疼痛、咽喉红肿热痛、轻咳、胃肠不适，三表汤(葛根、生麻黄、川桂枝、羌活、金银花、桔梗、生甘草、藿香)为治疗效方。

2 诸脏沉疴、屡感加重皆属于痹

风寒湿等外邪伏留胶着是形成脏腑风湿的关键，以外感风寒湿邪为始动病因，或五体感受风寒湿邪，内舍于脏腑，或外邪直中脏腑，遇外邪反复发作者均可归属“脏腑风湿”范畴[2]。《医宗金鉴》言：“三痹之因风寒湿，五痹筋骨脉肌皮……皮麻肌木脉色变，筋挛骨重遇邪时，复感于邪入脏腑，周同脉痹不相移。”痹症日久不愈，耗损脏腑正气，复感风寒湿邪，使痹症内舍于脏腑愈发愈重。邪气伏留，日久成瘀，瘀可化热、化毒、生痰、生浊甚至生瘤生癌。故此处之“痹”所指范围更广，是由外感风寒湿邪诱发，与内生痰、湿、瘀等混杂而共同形成的致病因素。许多医家只知治脏腑虚弱，全然忘记伏留之外邪，故祛邪外出是“脏腑风湿”的重要治则。在疾病的稳定期，应注重扶正与祛邪并举；在疾病的发作期，要注意透邪并升清降浊、分消表里，借外感之病势给邪气以出路，不仅风湿系统疾病、许多免疫相关性疾病，如哮喘、慢性肾炎、坏死性淋巴结炎、溃疡性结肠炎等其病因多与“伏邪”因素相关，亦常从脏腑风湿角度论治。

3 诸温内发、有表无表皆属于伏

伏气温病是以发热为主症、从内而发的疾病，多指感邪后未即时发病、郁而化热，由某种诱因而引发[3]。伏气温病最显著的特点是常有发热恶寒等表证，但却难寻表邪之因。如急性胆囊炎可因进食油腻而诱发，急性胰腺炎可因过量饮酒引起，均可能与外邪无关。然为何见表证而无表邪？杨栗山在《伤寒温疫条辨》中指出：“发热恶寒恶风，头痛身痛，项背强痛，目痛鼻干不眠……在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里证郁结。浮越于外也，虽有表证实无表邪。断无正发汗之理。[4]”由于邪气伏藏于内，易积热化火形成内热；里热由气分、营分、血分而出，波及于表，此时的表证实为内伤疾病表现于外之症状，由于邪气留伏所致。所以这类疾病的急性发作期，虽有恶寒发热等表证并非表邪所致，且很快出现类似温病气营两燔、气血同病或温热病的某些证候，难以治愈，甚至病情迅速恶化。临证治疗应抓住疾病本质，且莫为表证障眼，而用解表之药徒发其表，可从气营入手直捣其穴，并精确辨明病位是在上在下、在营在血，抑或是在脏在腑。凡泌尿系感染、肺炎、肠炎、肾炎、过敏性紫癜、药疹等疾病急性发作，虽有表证出现，皆应注意从本治疗，以清里为主，里热一清则表气自透，否则易舍本逐末。

4 诸疹痒喘、嚏涕窍塞皆属于敏

过敏性疾病属于I类变态反应，常在鼻、咽、支气管、胃肠、皮肤等不同部位发病，临床症状复杂多样，如过敏性鼻炎所表现的鼻塞、流涕、打喷嚏等症状，过敏性咽炎之咽部不适、干痒，哮喘、荨麻疹以及过敏性胃肠炎之腹泻、腹痛、呕吐等症状。过敏性疾病可自幼而发，亦可随年龄、环境、饮食的变化而逐渐出现，常常反复发作、缠绵难愈。此类疾病多是在先天禀赋异常的基础上邪正交争所致。此处之“邪”多指各种变态反应的变应原(包括吸入性、接触性、食入性)，或机体阴阳失调所产生的病邪(自身免疫性疾病)；“正”即为具有抗病、祛邪、调节能力的正气，多指人体的免疫能力。在先天禀赋异常的基础上，机体表里不和、气血阴阳失调则“邪”“正”交争，正不胜邪影响脏腑气血运行和津液代谢，疾病始生，而肺、脾、肾虚是禀赋异常的主要基础，一般分为免疫亢进和免疫低下两种状态。前者由于体内正气与邪气势均力敌、应激反应激烈所致，多见于体质较实者，治疗应以和解法为主，常用柴胡类方、桂枝类方治疗。后者多由肺脾肾亏虚、抵御外邪无力，故易致外邪侵袭，治疗应以温补为主，需益气固表扶正，提高机体抵抗能力，常以玉屏风散、补中益气汤加减。和解法在过敏性疾病中应用广泛，即通过和解或调和的方法使机体恢复正常的状态。和法包括和解表里、调和营卫、调和气血、调和脏腑、调和寒热等多个方面，在不同过敏性疾病中有具体的应用体现，如荨麻疹用调和营卫之桂枝汤，过敏性鼻炎用调和表里、散寒温里之麻黄附子细辛汤，支气管哮喘用调和寒热、温肺止咳之射干麻黄汤等[5]。

5 诸狂躁癫、痰瘀火毒皆属于神；诸颤瘫痿、腰脊难挺皆属于髓

我们结合传统三焦理论及现代解剖学知识，将颅腔独立划分出来，提出了顶焦的概念，包括神系(主司神智)与髓系(主司运动)两个部分。人的精神、意识、感觉及认知活动等最根本的控制中枢在脑，故“脑主神明”并非是“心主神明”。顶焦概念的提出，将神系、髓系从既往“心主神明”的混淆认识中分离出来，从而更有利于神经、精神类疾病的中医辨治[6]。何为脑主神明？《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”“神明者，意识、思维、觉悟、智慧也，产生于脑，映射于五脏六腑……脑之体为髓，脑之用为神。髓赖气血以滋养，故心肺为之父母，非由心之独揽”[7]。中医所讲“五脏神”实际上也是脑通过神系支配各脏腑功能的体现，即神系之主司神智作用，它包括心主神明及肝调畅情志的全部内容。临床中许多精神、情志类疾病皆属于神系的病变，如邪犯顶焦，加之痰瘀火毒胶着，表现为精神狂躁、不眠不休甚则登高而歌、弃衣而走等；如痰浊蒙闭清窍则表现为悲忧欲哭、淡漠痴呆等；髓系主司运动，主要包含现代医学的中枢神经系统、运动系统等，髓系功能失司所致疾病属于中医痿证、痹症、中风以及经、络病等范畴，表现为肢体颤抖、瘫痪、痿软无力、腰脊强直僵硬等症状。顶焦的病理状态主要表现为亢奋和不足，因此我们以刚柔辨证作为主要辨治法则。痉挛、强直、躁狂等亢奋症状属于刚证辨治范畴，临床可用三黄躁狂煎(天竺黄、生大黄、牛黄)等治疗；迟钝、瘫痪、无力等虚弱性症状属于柔证辨治范畴，可用地黄饮子或四逆汤加减治疗；经络之病属于刚痉者首选葛根汤；病在督脉、脊髓者，处方可加鹿茸片、乌头、牛脊髓等要药；中风所导致的肢体偏瘫、痿软无力等，可考虑应用大、小续命汤或补阳还五汤等方剂治疗。

6 诸扑抽哑、查无实变皆属于癔

临床常见一些顽症怪疾，如患者突发晕倒或抽搐，或突发音哑，或心前区疼痛，或呼吸困难等，反复发作久治不愈，又难以查出器质性病变，皆可归属于“癔病”。多因情绪刺激诱发或加重，或有长时间情志异常病史，许多病情都有难言之隐，患者在就诊时难以诉说。《素问·举痛论》云：“百病生于气也，怒则气上……悲则气消，恐则气下……惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”由此可知，情志变化与气密切相关，故治疗此类癔病，除“心病当用心药医”的治本之法外，还应注重调气与补脏腑虚损，并可配合针刺、放血、暗示等疗法。通过临床观察我们发现，一些方子如白金丸(白矾、郁金)等治疗癫狂、郁证效果颇佳，可视为辨病方[8]。赵学敏《串雅内外编·串雅内编卷一·截药内治门·截瘫》摘录此方命之为“截癫”方，治疗失心癫狂“其效如神”[9]；若伴有痰热扰神的表现，可合用黄连温胆汤或小陷胸汤；痰饮内停可合用苓桂术甘汤；如发生癔病性晕厥可用癔病晕厥丸(枯矾、广郁金、天竺黄)，此方在白金丸的基础上加天竺黄化裁而来。

7 诸颓抑郁、易感易疲皆属于霾

临床患有抑郁症、易感综合征、疲劳综合征以及免疫功能低下的患者，常伴有情绪低落、虚弱、老化等表现，易出现怕冷、乏力、精神萎靡、气短、恶风、便溏、脱发、记忆力减退、行动迟缓等症状，这类疾病多由于阳气不足、脏腑机能减退引起，此谓霾也，即一派晦暗、阴沉、衰落的阴霾之象，多为阳气虚弱的表现。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。”明·张介宾进一步阐释了人体真阳的重要性：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”故阳气不足则生机暗淡，气化、温煦、推动不行。临床治则亦当取类比象，扶阳散霾为此类疾病的治疗大法，“离照当空，则阴霾自散”也。另外，老年抑郁症病位在顶焦，神系、髓系不足为其本，属于阴证、柔证，治疗以“扶阳则阴霾自散，壮火则忧郁自除”为法则[10]。实际运用中并不是一味强调扶阳，应根据证候或兼补肾阴、填精益髓，或兼以扶正培元、调畅气机，或顾护心、肝、脾等其他脏腑。治疗老年抑郁症，淫羊藿、人参、附子为治疗要药。淫羊藿大补命门(太阳)，附子温肾壮火(阳光)，人参大补元气(能量)，临床用之有效。

8 诸屑肤燥、窍干肢凉皆属于燥

我们打破传统燥病分类方法，将内生燥病分为温燥与凉燥两种类型。温燥者热多水少，由于阴液亏虚而生燥热，女性围绝经期综合征多属于此类，养阴清热即为效法。凉燥者最难辨识，患者虽有燥象但阴液并不亏虚，也并无伤津耗液之因，燥象多因阳气亏虚、冰伏热少、温化不及，故水液凝而不化，皮肤和诸窍失于润泽所致。患者表现为皮肤干燥脱屑、皲裂、四肢发凉、诸窍(口、鼻、眼、耳)干燥等症，多见于老年干燥症患者及糖尿病周围神经病变患者。治疗若不问燥由何而来一概予以养阴，病人的症状非但不能改善反愈发加重，故凉燥的治疗当以温阳化气、活血通络为大法，乌头桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤等为治疗基本方，惟有细分温凉之燥，审因论治，临床疗效才可大为提高。

9 诸火郁阻、肤灼窍热皆属于脾

火郁之火，既非实火也不同于阴虚火旺所致之虚火，而是阳气内郁之火，此处所指的阳气为机体代谢产生的热能。从中医来讲，正常生理情况下，脾胃中焦之气可以滋养命火和斡旋气机升降，故脾气旺时，阳气(机体代谢产生的热能)随脾胃气机升降向外发散，靠皮肤、头部、呼吸、大小便等将体内之热散发和排泄出去；若脾胃被寒凉遏制或过食壅塞，则中焦脾胃气机升降受阻，阳气不能外达，或脾胃虚衰、气虚鼓动无力，阳气不能散发出去，郁于体表或上焦、顶焦，渐积渐多而火郁成矣。火郁临床表现多样，火郁在表则见皮似火燎、瘙痒或疮疡；火郁在上则或为结膜炎、鼻炎、耳炎、咽炎、唇炎等，或为甲状腺炎、淋巴结炎等。辨证要点一为自觉发烫而扪之不热，二为虽有火郁但舌色不红，三为临床治疗按实火或虚火论治皆不起效或效不显，四为长期不愈，反复发作，病程较长。治疗应遵循《素问·六元正纪大论》记述的“火郁发之”为治疗总则。偏实者给予升阳散火汤，此方针对脾胃气虚程度较轻者；偏虚者给予补中益气汤，老年人、体型偏瘦者、小腹坠胀者使用；若介于两者之间，即脾虚兼有脾胃湿热者多给予升阳益胃汤[11]。

10 诸脏纤化、久病久痛皆属于络

古籍中并无脏纤维化的描述，由于纤维化病位多在络脉，故其属于中医“络病”范畴[12-13]。脏纤维化一般病程较长，迁延日久不愈，会引起人体脏腑气血流行受阻，瘀则瘀，久则化瘀入络，从而产生一系列络脉阻滞的病理变化。《素问·痹症》中言：“病久入深，荣卫之行涩，经络失疏，故不通。”络脉瘀阻不通则痛，日久化生痰瘀浊毒甚或形成癥积，诚如叶天士《临证指南医案》所言：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”临床多以活血化瘀、通络的方法治疗脏纤维化疾病。清·傅山明确指出：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞。”化纤散(三七粉、水蛭粉、生蒲黄、生大黄、炙黄芪)可作为治疗脏纤维化的辨病方。活血化瘀通络法贯穿于各治疗阶段，辛香、辛润药物走窜通络，藤类药物可活血通络，虫类药物可化瘀通络。扶助正气乃治疗络病的根本，处方中加入黄芪、白术、鸡血藤等药物使气化恢复，络中气血运行方能畅行无滞，络中瘀阻方能逐步祛除。

11 诸寒湿郁、久治不愈皆属于瘀

《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”《医林改错》亦云：“血受寒则凝结成块。”湿为阴邪，黏腻而重滞，可使气机升降失常，气失宣畅则血行瘀滞，久瘀则出现湿瘀蕴阻之证。寒邪凝滞，湿性缠绵，机体常处于寒湿环境中，易损伤阳气，或素体阳气不足，寒邪内生，导致血脉凝涩；若寒湿互结，两相叠加，血运尤易凝滞，滞即瘀，久则瘀；甚则瘤，极则癌，亦可化痰生火[14]。素体患病久治不愈，本已阳气虚弱，阴精不足，经脉空虚，营卫不调，此时寒湿邪气乘虚而入，又进一步阻碍阳气运行，阳气失运反助寒湿中生；克于经络，则使经络痹阻；克于脏腑，则成痼化毒。临床许多疾病之寒湿瘀阻证的发病机理均在于此，如痹症、妇人腹痛、癥瘕、不孕、痛经等。寒湿之治要在阳光，阳光足则湿自除矣，应用温经散寒、通络、理气、利水等药物进行治疗，均取得较好疗效。以肺癌的治疗为例，肺癌的中晚期多表现出寒湿瘀态，寒湿之邪的产生与机体阳气不足相关，肺阳、肾阳不足，温煦功能不行则生寒，不能推动血运则成瘀，水液失去温化和推动，则聚而生痰化湿。痰、湿、瘀等病理产物又反过来促使阳气受损，可配合温阳散寒、化痰散结、活血祛瘀之法治疗。

12 诸结癖瘤、菱形发病皆属于郁

女性结节、肿块、增生、囊肿等疾病的发生与情志因素相关。“三联”指甲状腺、乳腺和子宫(卵巢)。甲状腺、乳腺、子宫(卵巢)之结节、痞块、癥瘕的发病具有相关性，即女性在这3个地方的一处出现结节、肿块、囊肿，其他2个地方也往往会出现伴随症状。由于4个点的位置连接起来类似菱形，故形象地称之为“菱形发病”。西医认为，三者发病均与卵巢分泌功能紊乱尤其雌激素分泌过多影响和刺激甲状腺细胞、乳腺组织和子宫平滑肌有密切的相关性[15]。女子月经为冲任二脉所主，颈部(喉结)、乳房与胞宫通过冲任二脉的维系而上下连通，三者均处于足厥阴肝经的循经所过之处。《景岳全书·妇人规》曰：“妇人乳汁，乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳。”《圣济总录》言：“瘿瘤乃忧恚气结所出，且妇人多有之，盖忧恚甚于男子也。”肝气疏泄有度，冲任调和则气血通畅。肝气不舒，气机郁滞，冲任失调则气血凝滞；肝气横逆犯脾则脾运失司，津液失布，聚湿生痰。气滞、血瘀、痰凝日久成积，若瘀滞于颈部则结为结节、肿块，谓之瘿瘤；凝结于乳房则形成乳癖、增生；瘀结于胞宫则成为癥瘕、囊肿，常用疏肝解郁、化痰、活血、软坚散结之法，以求“郁者散之，虚者补之”。疏肝解郁常用四逆散减白芍、甘草、郁金；化痰散结用夏枯草、浙贝母、半夏、生牡蛎、王不留行；化瘀、破瘀者常用桂枝茯苓丸，或加三七、桃仁、三棱、莪术、水蛭、土鳖虫；对子宫肌瘤常用莪术配三七，此时三七多在9 g以上；气血虚者需加黄芪、党参、当归等；寒邪重者需加入温经通脉作用的桂枝、干姜、鸡血藤等药。

13 诸汗尿多、神耗阴伤皆属于散

“散者”是指人体气、血、精、津液等生命物质过度消耗、散失不收，以至于出现滑脱不禁的症状；阴伤者，如自汗盗汗、尿频遗尿、遗精滑泄、久泻久痢、崩漏带下、各种出血等；神耗者多见于急重症患者, 出现心神耗散, 以致真阴欲竭或阳气欲脱、阴阳不相维系之证，二者皆属于“散”的范畴[16]。治疗当以“散而收之”为法则，施以敛汗、缩尿、固精、涩肠、固崩、止带、止血、安神、救阴敛阳或回阳救逆等具有收敛固涩功效的方药治疗。李时珍言：“脱则散而不收，故用酸涩药，以敛其耗散。”具有代表性的收敛药物包括敛精之芡实，敛气之山萸肉，敛汗之煅龙骨与煅牡蛎，敛尿之白果，敛神之酸枣仁，敛津之乌梅，敛心气之五味子，敛肺之诃子，敛肝之白芍。大剂量山萸肉(>60 g)酸收作用极强，可作为救脱第一要药，敛气可以固脱，敛神可以回志，敛汗可救气阴，敛尿可治尿失禁。当归六黄汤是调整更年期阴阳气血之效方，使用此方可去熟地摒其滋腻之性，少佐黄芪发挥其通调血脉之性。老年夜尿频多之症由于脾肾两虚、肾气不固、开阖失司引起，治疗应注重培补肾元，更需在补肾基础上佐以收敛固摄、活血通络之品，缩泉饮作为治疗夜尿频多的效方[17]。

14 诸呆迟弱、四道虚损皆属于老(老年病)

老年期是人体的特殊时期，具有显著的生理病理特点。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”随着年龄的增长，人体肾气渐衰，真精亏损，气血化生乏源，逐渐出现衰老的表现。阳气从下渐衰于上，老从足起；阴精从上渐亏于下，精从脑衰。故善补阳者必补于肾，命火旺则足健；善补阴者必填于髓，脑髓充则神明。老年人精、气、神不足，多有痴呆、迟缓、虚弱等表现。四道虚损，四道是指气道、谷道、水道、血道，虚损多指不同程度的脏腑气血阴阳的虚衰，同时也伴有不同程度的病理产物，诸如痰浊、瘀血的聚集，病发于脑则中风、眩晕、痴呆、失聪；病在心则胸痹、真心痛；病在胃肠则纳食差、大便秘结、腹胀、脱肛、泄泻反复不愈；病在肺则喘促、肺胀；病在肝则积聚、鼓胀；病在肾和膀胱则癃闭、淋浊、水肿；病在经脉四肢则四肢无力、痿痹不仁。总之，物质匮乏(精)、能量不足(气)、信息失控(神)是老年病的三大特征，即精气神的不足。从西医内分泌的角度来讲，是垂体、肾上腺、甲状腺、性腺等功能不足。从中医来讲，是精微不足、命门火衰、气机不利。中医防治老年病之根本目标是颐养天年、温补脾肾、扶正培元、调畅气机，这是治疗老年病的通则。中医治疗老年病大多围绕平衡和中庸而展开，在生理性平衡无法恢复时，应最大限度地实现病理状态下的平衡。

15 诸病缠绵、入络累脏皆属于慢(慢病)

慢性病就是一时难以治愈、病程较长或终身难愈的疾病，久病多虚、久病入络是慢病的主要特点。慢病之亏是气血阴阳耗而渐亏、补亦需缓，骤补或过补、机体难以接受，轻则化火重则损命。因此在慢病治疗上，峻补不若缓补，采用小剂量、多靶点、宽覆盖、蚕食的组方原则十分重要，治疗宜先调理脾胃，培育胃气，注意防变，树立病人的信心。在治疗方法选择上，宜选用“围方”，宜丸散膏丹，宜采用蚕食策略和调补之法；如自觉治法准确，虽疗效未立竿见影仍可守法守方，坚持长时间治疗。此外，慢病常伴有痰湿浊瘀毒等病理产物，成为加重疾病的第二病因。作为治标之法，要从清理病理产物入手，或可为本病治疗扫清障碍。

16 诸糖脂酸、上溢中满皆属于浊(多代谢紊乱性疾病)

《素问·奇病论》曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”嗜食肥甘厚味则易伤脾胃，导致脾胃壅滞或脾虚失运，不能将精微物质输送到脏腑与四肢百骸，精微堆积滋生病理之膏浊。“膏”即体脂，“浊”包括糖浊、脂浊、尿酸浊等；膏浊停聚于不同脏腑变证丛生，表现为糖、脂、酸等异常。膏浊病的病理中心在胃肠，核心病机是中满内热(脾瘅)，开郁清热启脾为治疗之大法。若属肝胃郁热治以大柴胡汤，脾滞痰热治以小陷胸汤，肠道湿热治以葛根芩连汤，胃肠实热治以大黄黄连泻心汤，脾虚胃滞治以泻心汤类方[18]。

17 诸眠焦躁、烦倦压抑皆属于心(心理性疾病)

中医所讲的心应包括肉心和灵心两部分，即循环系统的心和精神系统的心，心的主要生理功能是主血脉和主神明。形伤血脉多由血而及气，故肉心之病重在调血脉；神阻气道多由气而病血，故灵心之病重在调情志。心理性疾病多指灵心之病，此类疾病多具有明确的病因，治疗应注重调神，同时配合疏肝、理气、潜镇、安神、清热等法。焦虑、烦躁引起的失眠常用黄连温胆汤治疗；工作或学习压力大，用脑过多所致的脑阴不足型失眠多使用黄连阿胶汤；心神不宁、心火亢盛于上，而肾亏于下所导致的失眠常用交泰丸，配伍酸枣仁、茯神、夜交藤等药物，作为治疗失眠的靶药。另外，心理疏导法亦是治疗心源性疾病的重要方法，情志之病郁而滞、滞而乱、乱而散。郁从何来？多由智慧不足也。智慧不够则想不开，故郁滞之所由生，而狂乱之所由成也。与患者谈话治疗找准其根蒂，劝其调整心态，加强自我认知，提升自我能力等，往往一击中的收到意想不到的治疗效果。

18 诸病乱投、百药杂陈皆属于医(医源性、药源性疾病)

医源性疾病是在防治疾病或其他医事活动中，由于某些因素又引起其他疾病，或加重原患疾病，或致伤致残，或导致死亡[19]。随着现代医学的发展，新药物、新技术、新器材的不断应用，医源性危害越来越突出。中医药在防治医源性疾病中发挥了独特优势，如中药能很好地减轻癌症放疗化疗后的并发症等。医者应高度重视医源性疾病的防治，最大限度地避免或减少医源性疾病对患者的伤害。首先应做到准确诊断，对症下药，这是防治医源性疾病的有效前提，还要遵循整体观，针对疾病、病证、症状及病因等多重因素整体用药，对药剂进行合理配伍，从而避免现代医学的负面影响[20]。

以上是对仝小林提出的《新内经十九条》的简要释意。病机十九条是《内经》病机理论的核心内容，是古代医家在长期医疗实践中把各种疾病所表现的错综复杂的病理机制归纳，主要涉及五脏病机(病位)以及六气病机(病性)2个方面。仝小林提出的《新内经十九条》采用《内经》病机十九条“诸……皆……”的形式与载体，虽言病机实则比病机的内容更为丰富，多是对疾病规律的精要概括，以治疗当代疾病为主，可反映当代老年病、慢性病、多代谢紊乱性疾病(脾瘅)、心理性疾病与医(药)源性疾病的特点，提醒医者在临证过程中，除注重辨证论治以外，更应关注辨病与对症治疗，多参考西医的病理生理特点，抓住疾病的内在规律，在治疗上找到靶点，从而大大提高临床疗效。同时对一些疾病提出了新的治疗理念以及新的思考，医者可结合临床实际情况，灵活加以运用。

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