带下病名源流考❋

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(1. 上海中医药大学，上海 201203； 2.复旦大学历史学系，上海 201203)

“带下”为中医妇科病名。带指白带，白带的量、色、质、味发生异常，或伴全身、局部症状者，称为“带下病”。古代通常称妇科医生为“带下医”。如司马迁在《史记》中记载：“扁鹊名闻天下，过邯郸，闻贵妇人，即为带下医。[1]”古代文献中“带下”的含义与今之“带下”有别，其概念经过了由广义到狭义的演化过程，且在不同时期与崩中、漏下有一定交叉。与此相应，“带”在存世文献中的名称也因时代不同而有所变化。本文通过对存世文献资料的梳理，厘清古代医家对这一疾病认识的脉络及概念的演化过程，还原对此类疾病较为清晰的认知过程。同时梳理“带”之源流，以期对临床诊疗、研读古文献有所帮助。

1 “带下”一语的出现

“带下”一语首见于《内经》。《素问·骨穴论》云：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。[2]335”带，《说文解字》释为：“绅也。男子鞶带，妇人带丝。象系佩之形。[3]358”绅，本义为士大夫束在衣外的大带。古人以带束裳，故而带下用以描述腰以下部位。《骨穴论》所云“内结”系腹内患病之意。“内结”与“带下”呼应，故而“带下”也应是就发病部位而言。唐·王冰注曰:“任脉自胞上过带脉贯齐而上。[4]”据此，七疝、瘕聚的发病与任脉有关。“瘕聚”为腹中结块之病，故而此处“带下瘕聚”非指两种疾病，而是指患带脉以下腹中结块之病。对于女性的阴道分泌物，《内经》名之为“白淫”，未见“带”之名。

2 “带下病”广义概念的出现

因女子妇科疾患多位于带脉以下，“带下”渐渐不再专指疾病部位，其概念泛化为妇科疾病之意。《神农本草经》首见“带下病”一词，《金匮要略》明确定义“带下”为妇人之病的统称，即带下病之广义概念。

“带下病”一词最早见于《神农本草经》。如“地榆……主治……带下病”[5]221，“马先蒿……主治……女子带下病”[5]269，但未描述具体症状。“带下”在《本经》中共出現4次，其概念范畴又有所不同。如“牡狗阴茎……主治……除女子带下十二疾”[5]160。据文意，“带下十二疾”泛指妇科疾病。又如“夫大病之主……男子五劳七伤，虚乏羸瘦，女子带下，崩中，血闭，阴蚀”[5]9，此句皆为病名，带下与崩中、血闭、阴蚀并列，其概念已具体化为某类妇科疾病。前后比较，两处“带下”的概念范围有广义、狭义之别，考虑此句为《本草经》佚文，为后人辑佚，应为后世观点。

《金匮要略》明确定义妇人之病皆名“带下”：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门……或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神”[6]461，其症状“千变万端”计“三十六病”。首次比较全面地论述了“带下”的病因病位及症状，但并未具体记载包括哪些疾病。而白带异常之证，《金匮要略》中称为“下白物”[6]473，并首创以矾石丸“纳脏中”[6]473的外治疗法。

及至两晋时期，《针灸甲乙经》承袭《内经》的观点，而王叔和的认识则源自张仲景但又有所发挥。王叔和在《脉经》中将各种妇科疾病统称为“带下”，同时提出女性“带下”应分门论治，即已产(胞门)、未产(龙门)、未嫁女(玉门)，注意到婚育状态对女性生理病理的影响，该观点一直为后世推崇，今日看来仍能有效指导临床，尤为可贵。该书《脉经·平带下绝产无子亡血居经证第四》分析未嫁女子带下病病因有三：“经水初下，阴中热，或有当风，或有扇者”“寒水洗之”“见丹下，惊怖得病”[7]181。同时，该书中白带异常的说法较多，有“沥”“淫”“沃”“苍汁”之称，抑或直呼“赤白”。

3 “带下病”狭义概念的出现

“带下病”狭义概念的出现始于《诸病源候论》，专指血与白沃连带而下的妇科疾病，同时巢元方也对《金匮》中的“带下三十六病”，即广义“带下病”作出了自己的阐释。

《诸病源候论》中“带下”的概念发生了变化。首先书中将“带下”“漏下”“崩中”三证并列，同时明确了三者病因、症状之别。“漏下”“崩中”不再隶属于“带下”，症状有交叉的三病首次得到较为清晰的界定。其次，书中设“带下候”专篇，详细论述了“带下”病的病因和症状。《妇人杂病·带下候》云：“带下者，由劳伤过度损动经血，致令体虚受风冷，风冷入于胞络，搏其血之所成也。[8]376”又云：“风邪乘虚而入于胞，损冲、任之经，伤太阳、少阴之血，致令胞络之间，秽液与血相兼，连带而下。冷则多白，热则多赤，故名带下。[8]376”所言“带下”均为连带而下之意，与《内经》指带脉之下部位的涵义不同。对于“带下”的病因源于张仲景的认识，因于虚、风、冷等因素，其症状为“白沃与血相兼带而下也”[8]390。可见，此时“带下”不再泛指妇科疾病，其概念缩小至“血与白沃(秽液)兼带而下”为主症的妇科疾病，即狭义“带下病”。其次，巢元方根据分泌物色泽分别对应五脏之虚损。带下挟青、黄、赤、白、黑分别对应肝、脾、心、肺、肾的虚损。第三，还谈到了带下的继发病为“月水不利”“月水不通”“无子”。至此，带下概念缩小为以“血与白沃(秽液)兼带而下”为主症的妇科疾病，后世狭义“带下病”的概念应始出于此。

值得关注的是，巢元方在《诸病源候论·带下三十六候》中阐释了困扰时人的“妇人三十六病”的症状范畴：“诸方说三十六疾者，是十二癥、九痛、七害、五伤、三固，谓之三十六疾也”[8]387。并且描述了前人典籍中所言“带下病”的36种具体症状，此处“带下”仍是泛指妇科疾病。可见，自《诸病源候论》起“带下”的概念范畴有所变化，但相当长时间内，其广义概念与狭义概念是共存的。

4 广义狭义概念并存

唐代“带下病”之广义、狭义概念是并存的，以孙思邈为代表的医家在巢元方认识的基础上，对“带下三十六病”有所阐发，同时《备急千金要方》首见“带”之名，第一次用“带”描述女性阴道分泌物，后世狭义“带下病”专指白带异常，正是基于此而衍生。宋代“带下”仍多指妇科疾病的概念，“赤白带下”为症状非病名，医家们对于“崩中”与“带下”的关系亦持有不同观点。

孙思邈赞同巢元方的观点，《备急千金要方·赤白带下崩中漏下》开篇即阐述了孙思邈对“带下三十六疾”的认识。与巢元方原文比较发现既有补充阙文不载的内容，如“羸瘦不生肌肤”[9]113“绝产乳”[9]113，亦有孙思邈自我发挥如“五伤”[9]113的部分。书中“带下”的概念多为广义，或直接以“带下”统称妇科疾病，或在“带下”之后附加一主要症状，如带下无子、带下五贲、带下经闭不通、带下赤白浣、带下漏血不止等。受巢元方影响，亦有治疗狭义“带下”病的方药，如治带下方[9]115、治五色带下方[9]116。

书中还首次出现了“带”的说法。病理性白带，根据颜色孙思邈称之为“白带”“赤带”。《备急千金要方·赤白带下崩中漏下》云：“治淳下十二病绝产，一曰白带，二曰赤带，三曰经水平利”[9]114，此处罗列了12种妇科常见病病名，第1次出现以白带、赤带为名的疾病。治疗方面，因带之颜色不同而用药不同。如“治带下方：(下白者取白马，下赤者取赤马，随色取之)”[9]116，基于此可推断后世以“带”来描述女性阴道分泌物始于《备急千金要方》。

《妇人大全良方》对“带下”的认识比较复杂，糅合了前人诸多学说并有多重含义。首先，指代广义的妇科疾病。如在《妇人大全良方·崩中带下方论》赞同《内经》观点，指出“带下”病病名的由来：“何以名为带下？……脉有数经，名字不同，奇经八脉，有带在腰如带之状，其病生于带脉之下。[10]61”并在《妇人大全良方·崩中漏下生死脉方论》中记载：《本草》以地榆治疗带下十二病[10]67、《千金》温经汤治疗带下三十六病[10]67。其次，陈自明认为“带下”与“崩中”为同一疾病，如《妇人大全良方·崩中带下方论》云：“何以名为带下……又号崩中者，二带之下，别名也。[10]61”故而专设“崩中带下方论”篇讨论此病。如“崩中带下者何……夫此病者，起于风气、寒热之所伤，或产后早起，不避风邪，风邪之气入于胞门，或中经脉，流传脏腑而发下血，名为带下。[10]60”陈自明将有下血的症状亦名“带下”，其对病因的认识虽是源自《诸病源候论》，但并未将崩中出血之症与白带夹有血丝之症加以区分。杨士瀛在《仁斋直指方论》中对两病提出了不同的看法，认为“下部出血不止，谓之崩中；秽液常流，谓之带下[11]”，明确提出“崩中”与“带下”为不同疾病。可见，宋代医家对于“崩中”与“带下”的关系仍持有不同观点，其鉴别诊断模糊不清存在争议。第三，书中共计出现“赤白带下”23次，另有“冷白带下”1次，均为症状而非病名。对其病因病机的分析亦与《诸病源候论》类似，治以温经、收敛、止血之品。可以确定，《妇人大全良方》中“带下”仍是广义妇科疾病的概念，而“赤白带下”则是具体症状。

此外，陈自明沿用孙思邈“带”的称呼，并将之视为判断妇人疾病的重要标志。以鹿角胶[10]56、地黄圆[10]70、四物汤[10]84、牡蛎粉[10]95-96治疗“白带”，以建茶清下“赤带”[10]96。陈自明在《妇人大全良方》中写道：“凡妇人有白带是第一病，令人不产育，宜速治之”[10]71，至此确立了“带”在女性生理病理中的重要地位。

5 狭义“带下病”概念的确立

金元时期，狭义“带下病”概念的范畴又有所变化。朱丹溪受刘完素“带下为湿病”的影响，将此前“血与沃连带而下”的概念扩展为专指白带异常之证，带的涵义从动词“连带”转换为名词“带”，至此狭义“带下病”的概念得以明确。

刘完素首创“带下为湿病”的理论。在《黄帝素问宣明论方·妇人总论》中，针对带下病的病因为虚、风、冷的认识提出了质疑，提出湿热导致带下的观点：“大凡俗论，以煎热汤，煮极则沸溢，及热气里蒸于物，而生津液也。故下部任脉湿热甚者，津溢涌，而溢以为带下”[12]59，治以“当归龙骨丸”[12]60。

朱丹溪在《丹溪心法》中将“崩漏”“带下”分列两篇讨论，明确两者为不同疾病，一统宋代不同说法。病因方面，受刘完素影响提出：“漏与带，俱是胃中痰积流下，渗入膀胱”，治疗主张“燥湿为先”[13]291。带下篇共载9张方，对应疾病“白带”出现7次，“赤白带”出现2次。可见，朱丹溪所指“带下病”已具体化为白带异常之证，不再只包括白带夹有血丝之证。

自此以后，明清医家多遵从朱丹溪的观点。如傅山在《傅青主女科》中所言：“夫带下俱是湿症，而以‘带’名者，因带脉不能约束而有此病，故以名之。[14]”其症状为“妇人有终年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽者，所谓白带也”[14]。得之由于“非独跌闪挫气已也，或行房而放纵，或饮酒而颠狂……则气不能化经水，而反变为带病矣[14]。其病机为“夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也”[14]。因此，治法“宜大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品……脾气健而湿气消，自无白带之患矣。方用完带汤”[14]。

综上所述， “带下”一语首见于《内经》，为带脉以下部位之意。“带下病”一词最早见于《神农本草经》，其中“带下十二疾”为泛指妇科疾病。《金匮要略》明确定义妇人之病皆名“带下”，计“三十六病”。《诸病源候论》中“带下”的概念发生了变化，“带下”不再泛指妇科疾病，其概念缩小至“血与白沃(秽液)兼带而下”为主症的妇科疾病，后世狭义“带下病”的概念始出于此。该书将“漏下”“崩中”“带下”三证并列，明确了三者病因、症状之别，“漏下”“崩中”不再从属于“带下”，同时对典籍中“带下三十六病”进行了阐释。其后相当长时间内，“带下”的广义与狭义概念共存。对于女性分泌物的名称，从《内经》中的“白淫”到《金匮要略》的“白物”，《神农本草经》的“沃”、《针灸甲乙经》的“沥”，直至《备急千金要方》首次出现了“白带”“赤带”的名称，其后诸多名称渐渐统一为“带”并沿用至今。及至宋时，陈自明注重对“带”的观察，并将之视为判断妇人疾病的重要标志。至此，确立了“带”在女性生理病理中的重要地位。但是宋代医家对于“漏下”与“带下”的关系仍持有不同观点，使两病的鉴别诊断模糊不清并存在争议。直至金元时期，刘完素首创“带下为湿病”的理论。朱丹溪在《丹溪心法》中将“崩漏”“带下”分列两篇讨论，明确两者为不同疾病，同时明确“带下”为白带异常之证，即专指狭义“带下病”。自此以后，明清医家多遵从朱丹溪观点，对“带下”命名原因、症状、病因、病机、治法方药均有较为统一的认识。至此，完成了这一病名的名词演化过程，“带下”的概念从模糊、广义的范畴，变得具体、明确而相对固定。本文通过病名源流的梳理，以期对临床的准确应用和中医病名的规范化有所裨益。