后循环缺血性眩晕的中西医研究进展❋

何 菊，张怀亮

(1. 河南中医药大学， 郑州 450000； 2. 河南中医药大学第一附属医院， 郑州 450000)

后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)性眩晕是发生于椎基底动脉系统的缺血性病变引起的眩晕，PCI占所有缺血性脑血管疾病的20%左右，根据持续时间和缺血程度的不同，可分为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和脑梗死[1-2]。动脉粥样硬化是其主要病因,栓塞为其主要发病机制[3]。后循环缺血常以眩晕为临床首发症状，约占患者的60%左右，常见于中老年人,其特点为病程较长、难以根治、容易反复等[4]。后循环缺血性眩晕研究在过去的10余年中取得了较大进展，现对近10年来中西医对后循环缺血性眩晕的研究进展作一综述与展望。

1 中医学对眩晕病因病机及辨证论治的研究

PCI性眩晕属于中医学“眩晕病”范畴，历代医家对于眩晕病因病机的论述颇多。从远古时代起即有对眩晕的治疗，其中《黄帝内经》对眩晕的病因病机及治疗有详细论述，数千年来历代医家不断将其完善与发挥，因此出现了不同的流派，主要有因风、因痰、因虚、因火、因瘀5个流派，为后人从不同的角度认识、治疗眩晕提供了丰富的经验指导。

1.1 无风不作眩，从风论治眩晕

《素问·至真要大论·病机十九条》说: “诸风掉眩,皆属于肝。”风包括内风外风，而PCI性眩晕多系由内风引起。肝乃风木之脏,其性主升主动,易肝阳上亢，化风动风,肝风内动,上扰清窍,则发为眩晕。《诸病源候论》中亦说:“风头眩者,由血气虚,风邪入脑,而引目系故也。[5]”血虚生内风,而又复感外风,内外风合而入脑则作眩晕。盖后世所云：“无风不作眩”即源于此。风为百病之长，其性属阳，易袭阳位，而头为诸阳之会，故易为风邪所犯。风与眩晕关系最为密切，眩晕的治疗多以治风为基础，多选用镇肝息风药。但肝风亦可化火，火又可挟痰、挟瘀，风性多变，故治疗方法也应灵活多变，三思其底。胡胜根等[6]认为眩晕是由邪郁化风所致，将其分为瘀血停滞肝经、阳郁化风型，水饮郁滞肝经、阳郁化风型，风热侵袭肝经、阳郁化风型，分别治以化瘀通络、温阳利水、疏散风热、清泻肝经之法。冼绍祥[7]认为“风为百病之长”，外感多为风邪或挟风上扰；无论因阴虚、血虚致使阴不制阳，或痰浊阻滞脉络，痰随风涌；或素体阳盛、肝阳上亢都是无制化风；或瘀血损伤脉络，气血流通失常，生风入络，均可导致清窍受扰、脑失所养而致眩晕。

1.2 无痰不作眩，从痰论治眩晕

张仲景认为眩晕的重要致病因素之一即是痰饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说“心下有支饮,其人苦冒眩”，亦有“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”等说法[8],从而提示痰饮上犯脑络,蒙蔽清窍,或痰饮中阻,血脉痹阻,以致气血运行不通,眩晕则作的病机。《丹溪心法》说：“头眩，痰扰气虚并火，无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说[9]，因此痰饮在本病的发生发展转归过程中起着至关重要的作用。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”指出水液的输布运行与肺脾肾三脏密切相关。“脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾为生痰之本”，亦有“肝为生痰之枢纽”之说[10]，因此对于因痰致眩应从肺脾肾肝脏论治。但痰常易挟瘀、郁、湿、热等，且临床中诸证夹杂存在、相互转化，故在治疗因痰导致的眩晕时应审证求因，辨证施治，切不可见痰化痰，忽略其他。房经富等[11]认为眩晕病因以痰为主，根据痰的性质、发病原因，临床上可将此证分为寒痰型、热痰型、痰湿型、痰瘀型，在治法上分别采取以热疗寒、以寒疗热、以燥治湿、瘀者以化，痰祛眩晕自止。田军彪等[12]认为眩晕的治疗首分虚实，实者以“痰饮”为主，将此证分为痰湿、痰热、风痰、痰瘀及痰郁，治疗主要以调理脾胃祛痰为主，同时兼顾风、火、瘀及郁。侯振民等[13]又将此证分为痰热上扰型、痰浊上蒙型、痰饮内停型，分别选用印氏柴芩温胆汤、半夏白术天麻汤、苓桂术甘汤加减治疗。王宝亮等[14]亦从痰论治眩晕，将其分为5型，分别为痰热、痰火、风痰、痰郁、痰瘀、痰湿、痰虚，并提出治眩五法，即息风化痰、活瘀化痰、健脾化痰、理气化痰及滋阴化痰。张淑英等[15]从痰论治眩晕，将其分为痰火、风痰、痰湿、痰瘀，分别治以降火化痰、清脑止晕，息风化痰、清肝定眩，健脾化痰、斡旋枢机，祛瘀化痰、活血通窍。马智[16]在临证中认为，眩晕的病机关键是肝风挟痰上扰清窍，突破了传统的肝风、风火、痰浊、虚眩的病因学理论，并以肝风挟痰上扰清窍立论，将其分为风痰兼气滞、风痰兼血瘀、风痰化热、风痰兼气血虚、风痰兼肝火、风痰兼阴虚、风痰兼阳虚等证型。陶根鱼[17]根据多年临床经验认为，眩晕的根本病机是痰瘀互结，将其分为气虚血瘀痰阻型、气滞血瘀痰阻型和痰瘀互结型。

1.3 无虚不作眩，从虚论治眩晕

张介宾有“无虚不作眩”之说[18]，其《景岳全书·眩运》 云:“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火、兼痰者不过十中一二耳。[18]”《灵枢·口问》曰:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣, 头为之苦倾,目为之眩。”《灵 枢·海论》亦曰:“髓海不足,则脑转耳鸣。”其虚或因“气血亏虚”,或因“髓海空虚”，或因“肝肾不足”。眩晕病位在脑窍，与肝脾肾密切相关。脾为“气血生化之源”，脾气虚气血生化不足，气不化水、水湿内聚、清阳不升发为眩晕；肾为“水脏”“先天之本”，肾气亏虚、封藏无权、肾精失摄、脑窍失养发为眩晕；久病气血脏腑阴阳严重亏损，均可发为眩晕。因此，从虚论治眩晕不外乎分为清阳不升、肾精不足、气血亏虚、阴虚阳亢4个证型[19]，临床上4个证型可单一出现亦可夹杂出现，在临证时勿要顾此失彼需全面考虑。黄燕等[20]从虚论治眩晕，临证将其分为脾肾两虚型治以益肾健脾之法，脾胃虚弱型治以补益气血之法。孙得利等[21]认为眩晕以阳虚为主，并按三焦辨证进行分型论治，提出上焦阳虚眩晕治以甘草干姜汤，中焦阳虚眩晕治以泽泻汤，下焦阳虚眩晕治以真武汤。

1.4 因火致眩，从火论治眩晕

刘完素为“火热派”的代表人物，其主张“火热论”，对于眩晕病的认识亦主张从风火立论,其在《素问玄机原病式·五运主病》中言:“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”《内经》中亦有：“人或乘车跃马、登舟环舞而眩运者,其动不正，而左右纡曲, 故经曰：曲直动摇,风之用也。眩运而呕吐者,风热甚故也。”进一步为因火致眩提供了理论依据。火为阳邪，其性燔灼趋上，多侵犯人体头面部易耗气伤阴，导致清窍失养。肝郁化火、肝胆郁热、痰火上扰清窍皆可发为眩晕。杨克勤[22]认为，相火异常与眩晕的发生密切相关，治疗时应以相火理论为指导，从肝脾肾三脏入手辨证论治，方可获得良好疗效。

1.5 瘀血致眩，从瘀论治眩晕

虞抟认为血瘀致眩,其《医学正传》中云:“外有因坠损而眩运者,胸中有死血迷闭心窍而然,是宜行血清经,以散其瘀结”[23],说明瘀血阻络、经气闭塞、清阳受阻是导致眩晕的重要原因。《医宗金鉴》中载:“瘀血停滞,神迷眩运,非纯用破血行血之剂不能攻逐荡平之。[24]”《仁斋直指方》中亦载“瘀滞不行，皆能眩晕”[25]，也佐证了瘀血致眩一说。因瘀致眩属实证，但虚实皆可致瘀，且瘀久又耗伤精血，形成虚实夹杂的局面。从瘀论治眩晕的基本原则是活血化瘀，但应分清虚实，意在“输其血气，令其调达，而致和平”，切勿犯“虚虚实实”之戒。李芳等[26]从瘀论治眩晕，根据多年的临证经验总结了气滞血瘀、痰浊血瘀、气虚血瘀、阳亢血瘀、阳虚血瘀、血虚血瘀、外伤血瘀、肝热血瘀所致的眩晕。兰永龙等[27]在临证时从瘀论治眩晕，将其分为气虚血瘀、气滞血瘀、气逆血瘀、外伤血瘀，以疏调气血为要。

2 西医学对后循环缺血性眩晕的认识

2.1 西医学对后循环缺血性眩晕发病机制的认识

因缺血程度和持续时间的不同，PCI可分为TIA和脑梗死。西医学对后循环缺血发病机制的认识尚不完全清楚，目前认为PCI的危险因素与颈动脉系统缺血基本相似[28]。PCI最重要的病因是大动脉粥样硬化，发生严重动脉粥样硬化最常见的部位是椎动脉起始部[29]。椎基底动脉迂曲也是PCI的常见病因，血栓形成、栓塞和穿支动脉闭塞等是其引起PCI的主要机制。Lee等[30]认为，HSR研究中相对低的心源性栓塞风险可能是造成与 NEMC-PCR相比远端梗死和多发梗死少见的原因[31]。其次是大动脉闭塞或狭窄引起的脑缺血[32]。PCI的另一个重要原因是大动脉盗血[33]。椎基底动脉延长扩张征又被称为巨大的基底动脉瘤畸形、血管曲张样动脉瘤等是另一个引起后循环缺血的重要原因。Smoker、AL-sardarh以及Pico研究表明，椎基底动脉延长扩张使后循环卒中的发病率明显升高[34]。深穿支动脉病变也是PCI的常见原因之一。后循环TIA所导致的眩晕通常表现为反复性和发作性，常常伴有其他颅脑损伤症状，如头痛、复视、共济失调等脑干及小脑症状[35]，只有不到1%的患者表现为单纯的眩晕[32]。后循环梗死包括脑干梗死及小脑梗死，眩晕只是梗死后的一个症状，可为小脑梗死的首发或先兆症状[36]。小脑后下动脉、小脑前下动脉及小脑上动脉任意一条动脉闭塞均可导致小脑的梗死，其中眩晕可能是小脑后下动脉梗死的惟一症状[37]，约30%～40%的小脑上动脉闭塞患者伴有眩晕发作[38]。后循环缺血所导致的眩晕具有病程长、难根治、易反复的特点，虽然后循环缺血的常见症状是头晕或眩晕，但头晕或眩晕的常见病因却并不是后循环缺血，所以目前后循环缺血性眩晕的诊断仍具有一定的难度，需临床医生依靠经验并结合现代影像学检查方可作出明确诊断。

2.2 西医学对后循环缺血性眩晕的治疗现状

虽然西医学对后循环的研究日趋深入，但目前仍缺乏专门针对PCI性眩晕的大样本随机对照研究结果，因此对PCI性眩晕的治疗主要有病因治疗和对症治疗两部分，前者可包括预防和治疗眩晕的常见病因，如颈椎病、高血压动脉硬化、动脉粥样硬化，必要时手术治疗颈性眩晕等[39],对症治疗主要是扩张脑血管，缓解血管痉挛，抑制血小板聚集，从而改善椎基底动脉供血。其常用药物一是组胺类，盐酸倍他司汀激动组胺H1受体而发挥组胺作用，改善脑血流量；二是钙拮抗剂，尼莫地平、氟桂利嗪等缓解脑血管痉挛，改善脑供血；三是血栓素合成酶抑制剂，奥扎格雷钠针等具有抗血小板聚集和扩张血管作用，改善脑循环[40]；四是眩晕急性期给予苯海拉明、茶苯海明等抗眩晕药，伴呕吐者可适当予以镇吐剂。

2.3 西医学对后循环缺血性眩晕危险因素的认识及预后的判断

后循环缺血引起的眩晕除不可控制的危险因素外，如年龄、性别、种族、家族史、遗传背景、个人史等，其危险因素主要是不良生活方式(吸烟、饮酒、熬夜、缺乏锻炼等)、过度肥胖以及多种血管危险因素。多种血管危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中或TIA史以及周围血管病等[41-43]。郭义坤等[44]研究表明，在所调查的危险因素中,常见的依次为高血压(83.7%)、高脂血症(56.6%)、吸烟(39.5%)及高血糖(39.5%)。有0～7个危险因素的患者分别占4.65%、10.85%、23.26%、27.13%、24.81%、4.65%、3.88%和0.78%，多数患者在高血压的基础上合并其他危险因素。后循环缺血性眩晕的预后与缺血的部位及程度、神经体征的严重程度以及缺血的机理有密切关系。NEMC-PCR研究[45]结果显示，远段梗死、多病灶 (3段)、心源性栓塞和基底动脉病变是患者预后不良的独立危险因素,各血管危险因素均不是预后不良的独立危险因素，因此必须尽快明确病变的性质以指导治疗。

3 思考与展望

眩晕是临床的常见病、多发病，可见于内外妇儿、耳鼻喉科、精神心理科等多个学科，具有多病因、多病机、病位广、难诊断、难根治等特点。目前，虽然西医学对眩晕的病性、病因有了更为深刻的认识，但对部分眩晕诊断仍缺乏可靠证据。在治疗上，西医对各种眩晕病急性发作的止晕止呕作用疗效明显，但对于长期疑难性眩晕的整体改善并不擅长，特别是在缓解期并不能彻底消除症状，容易遗留症状或眩晕复发，在治疗上依然未有较大的进展。而在查阅近10年来中医药治疗眩晕的文献中总结发现，中医药疗效更全面，效果更明显，作用更持久。查阅文献不难发现，近年来众多学者对眩晕辨证分型越来越细，但总的来说不外乎肝阳上亢、痰浊中阻、风邪上扰、瘀血阻络、肾精不足、气血亏虚等基本证型，辨证治疗眩晕中多以肝、脾、肾三脏为基础，兼顾风、火、痰、瘀、虚等病理因素，治疗或以清泄标实为主，或标本同治，或以补虚为主，尚未有过从三焦论述辨证治疗眩晕者。因此本课题提出三焦郁阻致晕学说，认为三焦的生理功能是转运枢机，并有运行水液、通行元气、游行相火的功能，人体气机的升降出入、津液输布排泄均依赖三焦的通利。而眩晕的发生与风、痰、瘀、热关系密切，其产生源于少阳三焦枢机失运所致。三焦枢机失运产生诸多病理产物，上扰清窍，发为眩晕。以疏利三焦水火气血为治法，选用自拟方止晕颗粒治疗，临床收到很好的疗效。