中医药治疗糖尿病足的研究进展❋

李 丹，陈龙菊

(湖北民族学院医学院解剖学教研室,湖北 恩施 445000)

糖尿病足(diabetic foot，DF)的概念是在20世纪中期提出的，世界卫生组织认为凡是因糖尿病合并神经病变和末梢血管病变进而导致下肢感染、溃疡和(或)深部组织损坏的足部并发症皆称为糖尿病足[1]。临床上DF的表现呈多样性，早期累及周围血管时以皮肤干燥、皮温下降、间歇性跛行为主要症状，当累及周围神经时则出现肢端疼痛、麻木、感觉迟钝或消失等症状，后期若继发感染则可形成溃疡，因此该病严重影响患者的生活质量。DF的发病机制涉及到神经病变[2]、血管病变[3]、感染[4]、AGEs(advanced glycation end products，糖基化终末产物)[5]、免疫[6-7]及氧化应激反应[8]等多个方面，因此在治疗DF时，着重应从消除病因、辅以对症治疗入手。我国传统的中医药作为重要的辅助治疗方法，在改善DF给患者带来的身体不适及精神压力方面发挥着重要作用。本文拟从糖尿病足的中医病因病机、中医药治疗方面进行综述。

1 糖尿病足的中医病因病机

中医学尚无“糖尿病足”的说法，通常根据其临床表现属于“消渴”“痈疽”“脱疽”等范畴。大多数医家认为，DF的发病机制与正虚和邪实这两个方面相关，主要致病因素有过食肥甘、气阴两虚、痰浊血瘀、正气亏虚、热毒壅盛等[9]。在此基础上，血液运行不畅、肢端失去濡养进而发展成痹症和脱疽[10]，而且糖尿病病程的各个阶段都有可能发生DF[11]，其病因病机早期多为肺热津伤所致，中晚期以气阴两虚兼瘀及阴阳两虚为主[12]，且外伤在DF发病中也不容小觑。虽然DF的致病因素多样，但依据中医基础理论推导其病机，从而得出治则治法和理法方药。

2 中医传统辨证论治糖尿病足

由于DF的致病因素并不单一，临床可演化出多种证型，目前尚无统一辨证分型标准。但根据DF的常见病因病机，可将其划分为气阴两虚型、热毒型、血瘀型3种基础证型，其分型不同治疗方案也因此不同。针对气阴两虚型，有学者[13]运用顾步汤加减补气养阴法，也有学者[14]在此基础治疗上运用补阳还五汤加减方补气活血，治疗气阴两虚型兼瘀血阻络型，还有学者[15]运用内补黄芪汤加减以养阴行气化瘀，治疗气阴两虚兼气滞血瘀型。针对热毒型多采用清热解毒法，所用汤剂是收于《验方新编》的四妙勇安汤[16]。针对血瘀型，李亦聪[17]运用加味四妙勇安汤清热解毒、活血止痛，进而达到治疗目的。加味四妙勇安汤是在四妙勇安汤的基础上添加了桂枝、黄芩、连翘、五倍子，瘀血重则加丹参、川芎、红花以活血化瘀，热毒盛则加黄柏、茵陈以清热解毒。李智等[18]运用四妙勇安汤合仙方活命饮内服联合拔腐祛瘀方与生肌散分期外敷治疗湿热内蕴型糖尿病足(脱疽)，内外结合治疗有效地减轻了症状，改善血液循环及营养神经，从而显著改善患者症状，其操作简单方便值得推广。纵观各学者的治疗方案发现，在DF的发生发展过程中，尽管治疗每个证型对应的方药有所不同，但治法不尽相同，如补气阴、清热毒、去瘀血，这与之前提到的气阴虚、热毒、血瘀是DF常见的病因病机不谋而合，体现了中医的辨证论治。

3 中药制剂治疗糖尿病足

3.1 单味中药及其提取物治疗糖尿病足

当前人们利用现代技术对中草药进行加工制作，方便患者使用的同时也促进了中医药的发展。中药展现的形式已经不仅仅局限于中药饮片，中成药、中药配方颗粒、中药提取物等也成异军突起之势。其中单味中药及其提取物因其纯度高、副作用小、生产周期短，在国内外引起广泛关注。目前治疗糖尿病足的常用单味中药及提取物有鲜蟾皮、丹参、黄芩、黄芪多糖、葛根素等。

3.1.1 鲜蟾皮 鲜蟾皮内含蟾酥，具有解毒止痛之功效，可促进细胞迁移、生存及伤口修复。张晓义等[19]将鲜蟾皮外敷于糖尿病足大鼠皮肤溃疡处，结果发现鲜蟾皮可增加创面组织中血管内皮生长因子表达，继而修复血管功能，最终加速溃疡面的愈合。

3.1.2 丹参 SalA(salvianolic acid A，丹酚酸A)是丹参的水溶性成分，Yang等[20]探讨了其对糖尿病足大鼠的影响，研究结果表明，大鼠足底的血管舒张，血液灌注增加，血管内皮型一氧化氮合酶的表达降低，推测可能与SalA能抑制AGEs的形成并提高抗氧化作用有关[21]。

3.1.3 黄芩 温井奎等[22]用琼脂稀释法稀释黄芩中药颗粒剂，研究其对常见糖尿病足致病菌的抑制作用。结果发现，黄芩可有效抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌，且黄芩的浓度越大效果越好。但由于抑菌浓度较大，其作用机制尚不明确。

3.1.4 黄芪多糖 邓来明等[23]研究黄芪多糖对糖尿病足溃疡组织成纤维细胞AGEs浓度及RAGE mRNA表达的影响，发现其能够显著下调成纤维细胞AGEs浓度及RAGE mRNA表达，从而促进DF破溃伤口的愈合，推测其机制可能与AGEs抑制成纤维细胞的增殖有关。当AGEs表达减少时，成纤维细胞增殖迅速，从而促进肉芽组织生长，缩短愈合时间。

3.1.5 葛根素 葛根素是从中药葛根中提取的异黄酮化合物。研究表明[24]，葛根素通过提高坐骨神经组织超氧化物歧化酶活性，减轻氧化应激损伤，改善多元醇代谢等途径起到治疗作用。董富宏等[25]在常规治疗的基础上加用葛根素注射液，结果明显改善患者的神经传导速度。

3.2 复方制剂治疗糖尿病足

与单味药不同的是复方中药的成分比较复杂，药物君臣佐使的配伍相互作用或增效或减毒，往往达到单味中药无法企及的效果。目前治疗糖尿病足的常用复方有通塞脉片、丹蛭降糖胶囊、通心络和蚓黄散等。

3.2.1 通塞脉片 研究表明[26]，通塞脉片不仅能改善血液黏稠度及微循环，还能降低血脂、抑制炎症反应等。在此基础上，郭静等[27]运用高糖高脂饮食联合链脲佐菌素再行足部手术建立DF大鼠模型，通过灌胃方法使用通塞脉片，发现其能调节DF大鼠糖脂代谢，改善血液流变性，从而提高内皮细胞功能，加速2型糖尿病足的创面愈合。

3.2.2 丹蛭降糖胶囊 凌含鹏等[28]研究发现，用足浴1号辅以丹蛭降糖胶囊治疗患有糖尿病足的大鼠后，可显著提高大鼠血清中促生长因子的表达水平。而促生长因子能够增强机体对葡萄糖的代谢，进而达到降糖功效，最终减轻DF的症状。足浴1号(黄芪、川芎、丹参、牛膝、附子、细辛等)辅以丹蛭降糖胶囊(丹皮、水蛭、太子参、生地黄、泽泻、菟丝子)，二药合用以益气养阴为主，活血化瘀为辅，有效减轻患者症状。

3.2.3 通心络 郭勇英等[29]运用中成药通心络联合干细胞技术干预糖尿病足，效果良好。推测通心络可能促进干细胞向内皮细胞的分化，而内皮细胞有利于血管功能的恢复，从而起到治疗作用。实验中通心络是典型的通络药物，干细胞技术是一种新兴的治疗技术，二者有机结合显著增加新生血管的数量，从而改善血供情况。

3.2.4 蚓黄散 蚓黄散的主要成分由清热解毒的黄柏、活血祛瘀通脉的地龙和散瘀生肌的血竭等传统中药组成。李友山等[30]发现，蚓黄散能加速大鼠糖尿病伤口愈合，其机制可能与改善大鼠的炎症程度、降低其血清AGEs水平、刺激成纤维细胞的增殖和新生毛细血管生成相关。

综上所述，针对引起DF的感染、血管病变、AGEs、免疫、氧化应激和神经病变等发病机制，近年来中药治疗研究多从抗感染、改善血管功能及降低AGEs水平着手，而鲜有免疫、氧化应激、神经病变相关指标的研究报道。这提示中药治疗DF的研究多停留在宏观层面，更深入的微观层面涉足较少，这与中药本身成分复杂、作用面广、难于定性定量有关。但随着中药提纯技术的发展，从宏观到微观层面的研究一定是必然趋势。

4 中医辅助疗法治疗糖尿病足

4.1 清创法

目前临床清创法是处理污染伤口所必须的步骤，及时清创能为后续伤口愈合创造有利条件。吴玉泉等[31]采用该方法根据创面发展情况应用不同膏药，早期及时清除脓性分泌物及坏死组织，为正常组织腾出生长空间，创面用朱红膏纱条覆盖，待无脓性分泌物时改用祛瘀生肌膏，以促进局部血液循环；后期则使用黄芪生肌散以敛疮生肌，治疗2个月后其残端创面完全愈合。

4.2 熏蒸法

覃应莲等[32]采用药物熏蒸结合护理干预的方法，将特定的中药饮片用纱布包好，放入41 ℃的熏蒸机中进行熏蒸，每日1次，每次30 min，连续20 d,并在熏蒸的同时对患者进行综合护理干预。临床观察结果表明,该方法能够缓解患足麻、凉、痛等症状，同时能使患者身心愉悦进而促进康复。

4.3 泡洗法

柯帆等[33]在给予糖尿病常规治疗的基础上，充分清创引流后给予三黄苦参汤泡洗患足，1个月为1个疗程，结果显示，患者足部触觉、感觉障碍有所缓解。其治疗机制可能是泡洗法能扩张足部血管，改善足部血供，促进局部新陈代谢，因此能较好地控制局部症状。黄平等[34]在清创后运用荆芥连翘汤足浴法治疗，足浴结束后将血蝎或珍珠粉撒敷创面，外覆纱布每天更换1次，疗程为4周，随着创面坏死部分脱落、疼痛减轻，伤口也随之愈合。但该种方法不足之处在于治疗前期药物作用于患者溃疡面可引起剧烈疼痛，因此很难让患者继续配合使用。针对此情况，治疗前与患者的沟通至关重要，旨在增强患者治愈的信心，提高依从性。

4.4 外敷法

王安宇等[35]在基础治疗后，联合丹黄散使用局部外敷法，通过临床观察发现，此方法不仅能刺激肉芽组织生长，促进创面修复，而且可以明显抑制溃疡局部的细菌繁殖，加速伤口愈合。刘彦等[36]也在基础治疗后，把干燥芒硝放入干净的棉布药袋中，将其固定在皮肤红肿处并定时更换药袋，结果患处皮肤红肿消退。中医认为芒硝不仅可以内服，还可外用清热消肿且其价格低廉。糖尿病足局部血液循环不佳且出现皮肤红肿时，用芒硝外敷确为佳选。

4.5 足底按摩法

房莉萍等[37]采用足底按摩法预防DF，效果明显。按摩步骤如下：首先以揉捏手法放松腿部肌肉，接着用大拇指指腹推压足底内脏反射区，由内侧至外侧；然后用食指第2、3指间关节推压足底及足背重点穴位，点穴后用掌心摩擦足底及足背产热，最后握住脚踝做放松运动。由于人的足底部有各脏腑系统的反射点，因此可通过刺激足部改善相应脏腑功能，同时改善局部血液循环，从而有效预防糖尿病性足溃疡的发生。

4.6 针灸疗法

董勤等[38]在双侧足三里和肾俞处采用电针和穴位注射方法，结果显示这2种方法都可显著提高DF大鼠的神经传导速度，进而改善症状。除单纯的针刺治疗之外，也有学者[39]使用神经生长因子联合电子温针治疗DF，可明显改善症状。李兵等[40]在常规清创的基础上加以温针灸治疗。与常规选穴不同的是，杨静逸[41]以太溪、悬钟、阴陵泉、阳陵泉、关元为1组主穴，以三阴交、足三里、丰隆、气海为另一组主穴，2组穴位交替温针灸，这种方法避免了穴位疲劳性，同时兼顾标本[42]。针灸有其疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的功效，温针灸则在此基础上，有效利用热胀冷缩的原理缓解患者的血管痉挛状态，扩张血管，改善患者临床症状。

4.7 其他方法

高清琴等[43]在DF疮面消毒、止痛后，取龙血竭胶囊加入适量白酒调成稀糊状外敷疮面。然后根据创面分泌物换药，患者感觉疼痛症状明显好转。白酒是中医常用的溶剂，活血的同时能起到保持创面湿润的作用，利于创面组织的生长。

董雨等[44]在常规治疗疮面和补充营养的基础上，采用温通法指导中药口服。温是指温经散寒，通是指通经活络，其中温是手段，通是目的。4个月后患者的坏疽足趾逐步完成脱落，9个月后残端疮面愈合。直接手术截肢考验着患者的心理承受能力，许多患者不到病情需要并不愿意接受。然而温通法可以控制其感染进展，缓解疼痛，改善营养状态，提高患者生活质量，易于被患者接受。

中医药辅助治疗糖尿病足的方式方法多种多样，给予临床医生广泛选择的同时，也给患者带来疾病治愈的希望。不论是清创、熏蒸、泡洗、外敷、按摩、针灸还是其他方法，都能做到灵活运用中医基础理论知识指导疾病治疗，减轻患者临床症状和改善生活质量。

5 结语

近年来，中西医结合治疗DF成为广大医务工作者的共识，即西医为主，中医药为辅。中医药治疗DF的方法相较于西医来说丰富多样，随着中药提纯技术的迅速发展，中药研究的相关指标也多由宏观转向微观。但由于中药纯度及有效成分的定性定量难以得出具体定论，且在治疗疾病时并无严格规范的诊疗标准，使中医药在治疗DF时受到明显限制。值得注意的是，中医治疗更注重患者的自我感受，即临床症状的解除，更多地体现了人文关怀，有利于减轻患者身体及心灵上的负担，对于疾病的恢复也是有利的。目前应积极利用已知的研究成果及现代医学技术，加紧中医药的基础研究及深入研究，明确微观指标及量化治疗药物的相关指标，规范中医诊疗标准，以更好地发挥中医药的作用，促进中医药事业的长远发展。