周惠芳诊治多囊卵巢综合征经验拾萃

丁 楠，周惠芳

(南京中医药大学，南京 210029)

现代医学认为,多囊卵巢综合征(PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要的特征[1]。临床主要表现为月经稀发或闭经、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症、继发性不孕等症状，双侧卵巢呈多囊样改变。西医常应用激素进行治疗,短期内有一定的疗效,但停药后往往症情反复,并不能从根本上恢复患者月经周期的规律性以及排卵功能。而中医学立足于整体观念，辨证论治，随症加减，对多囊卵巢综合征的治疗疗效肯定、副作用少，具有一定的优势。

PCOS虽在中医古籍中并无记载，但根据其临床表现，属于“闭经” “月经后期”“月经过少”“不孕”等范畴。由于该病因病机复杂，临床疗效欠佳，属于妇科疑难杂症。周惠芳教授系江苏省中医院主任医师，南京中医药大学博士研究生导师，从事妇科、生殖科的临床、教学及科研工作 30 余年，师从国医大师、著名中医妇科专家夏桂成教授，秉承其学术思想，在其“心(脑)-肾-子宫轴”理论的指导下，与自身多年的临床经验相结合，对多囊卵巢综合征的诊疗见解独到，现将其诊疗本病特色总结如下。

1 审证求因

1.1 肾虚为本，血瘀为标

周超凡认为，肾虚血瘀是多囊卵巢综合征的主要病因病机，PCOS的核心病理机制为卵泡自身无法成熟发育与卵泡壁过度增生，致卵泡无法破裂排卵最终卵泡闭锁，其发病与肾气不足关系密切。《素问·六节藏象论》有云:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾中所藏精气为促进维持人体生殖机能与生长发育的基本物质，认为卵子为女性生殖之精，肾阴的滋养促其发育，而排出则有依靠肾中阳气的鼓舞。如若肾精亏虚无力滋养，缺乏物质基础的卵子则难以发育成熟；若肾阳亏虚无力鼓动卵子运行，缺乏原动力的卵子则无法排出。故肾虚为排卵障碍的根本原因，临床多表现为月经稀发甚或闭经。

1.2 肾虚致瘀，相兼为病

周惠芳认为，在肾虚的基础上而致瘀是本病发生的直接原因。瘀血的产生与肾虚密切相关，肾为脏腑阴阳之本，其内寓肾阴肾阳，阴平阳秘方可维持机体正常的生理功能。肾气虚则无力推动血行，冲任血行迟滞而成瘀；或肾阳不足，温煦乏源，无法温养血脉，血寒而凝成瘀；或肾阴亏损，内生虚热，内热伤津灼血，血稠而滞成瘀，故肾虚可致瘀。从现代医学角度来说，卵巢局部间质增生、卵巢增大与卵泡闭锁等病变与肾虚及在其基础上引起的血瘀有相通之处。由此可知，肾虚是排卵障碍的根本原因，而肾虚引起的血瘀阻滞冲任胞脉，使卵细胞难以排出、卵巢增大并伴包膜增厚[2]。因此，PCOS的基本病机是肾虚血瘀，即以肾虚为本，血瘀为标，本虚标实，相兼为病。

2 辨证论治

2.1 补肾活血为基本治则

基于以上对本病的认识，周惠芳认为补肾活血是治疗多囊卵巢综合征的基本治则。PCOS 病理机制的核心是卵泡发育障碍，以月经周期演变的角度思考，本病证的月经周期长期停留于经后期，皆因肾阴癸水不足致其卵子发育不成熟，痰湿蕴阻，卵巢呈现多囊样改变。若要纠正 PCOS 的病理状态，必须抓住经后期[3-4]，尤其注重经后期滋阴补肾以促进卵子发育成熟，活血消癥以改变卵巢多囊样状态，故在临证中周惠芳常以补肾为主，并辅以活血化瘀药物。滋阴补肾常用阿胶、龟板胶，熟地、山萸肉、怀牛膝等，活血消癥多选用三棱、莪术、川芎、赤芍、红花、皂角刺等。此外，经后期是阴长阳消、天癸滋长的阶段。张景岳在《类经附翼·求正录》中有云：“善补阴者，必于阳中求阴。”故常在补阴的基础上配伍温润平和、温而不燥的补阳药，如杜仲、续断、菟丝子等。临证时常用基本方“龟胶地黄汤”加减治疗，“龟胶地黄汤”是以“六味地黄丸”为基础方，加入阿胶、炙龟板等药，系滋补肾阴重剂，其着重提高肾阴癸水水平，进而促进卵泡的发育以及推动阴精阴血的增长，使患者能从月经期顺利进入排卵期，从而得以排卵，同时适量加入活血化瘀药物，以期改变卵巢的多囊样状态。在治疗中, 还应注意顾护脾胃，补虚药物药性滋腻，过用或用于脾运不健者常滋腻碍胃，酌情加以木香、白术等健脾助运之品，以顾护脾胃助气血生化有源。

2.2 补肾调周为关键所在

PCOS患者的月经周期一般无规律性，无法按正常妇科的周期疗法诊治，其多以月经后期、闭经为主要临床表现。在治疗上，周惠芳强调以调整“肾-天癸-冲任-胞宫轴”功能，建立规律的月经周期为关键。临证时，将补肾活血法与中药调周法相结合，灵活应用中药序贯疗法，即经后期以滋肾阴为主，经前期以补肾阳为主，行经期不服药，以期改善卵巢功能，促进正常排卵，从而恢复正常月经周期。并根据PCOS患者的年龄及生育要求采取不同的措施，注重个体化治疗，具体治疗如下。

对于青春期或无生育要求的育龄期PCOS患者，治疗目的主要是恢复其自然排卵的功能，建立规律月经周期。具体治法:经后期相当于现代医学的卵泡期，是治疗多囊卵巢合征的奠基阶段，此期以阴精增长为主，是卵泡发育的关键时期，治疗重在提高肾阴癸水水平，为卵泡发育、排经提供保障。方选“龟胶地黄汤”加减，并佐以活血通络之品；经前期相当于现代医学的黄体期，是治疗多囊卵巢综合征的维持时期，此期以阳长为主，是阳长运动的重要时刻，治疗重在补肾温阳，以维持黄体功能，亦为经血如期排泄提供条件。方选“益肾助阳方”加减，“益肾助阳方”是以“六味地黄丸”为基础方，加入仙灵脾、菟丝子、鹿角片、紫石英等补肾助阳之品，使阳得阴助以生化无穷，同时加重活血通络之药，以促进阴阳的顺利转化。

对于育龄期妇女有生育要求者，在补肾调周的基础上以种子为要，临床多结合卵泡监测，根据卵泡大小及排卵情况判断月经4期。在经后期，可分为前后2期论治，经后前期是卵泡生长发育的奠基阶段，以滋阴补肾为主，加入少量活血药；经后期，当卵泡平均直径达到12 mm，此时体内阴长阳消、气血波动，酌情加入川芎、红花、赤芍等活血通络药物，以助卵泡发育、子宫内膜增长。当优势卵泡平均直径达到18 mm时表明将要排卵，治拟益肾促排，方选“补肾促排汤”。方中熟地黄、山药、山茱萸滋补肾阴，桂枝、鹿角片、菟丝子益肾助阳，丹参、赤芍、川芎、路路通活血通络，党参益气促排，情志不畅者可加钩藤宁心安神，以防心气不舒影响氤氲状态的气血活动。排卵后治以补肾温阳助孕为主，方选“益肾助阳方”，此方用于补肾助孕，可加钩藤、党参、白术等宁心安神、益气安胎之品[5]。此外，对于有生育要求的 PCOS 患者，排除输卵管阻塞性不孕后，先给予中药治疗3～6个月经周期，若未孕则用克罗米芬或来曲唑行促排卵治疗，必要时加用尿促性腺激素(HMG)促进卵泡成熟、绒毛膜促性腺激素(HCG)帮助排卵；对于内膜偏薄的患者，可加用戊酸雌二醇辅助内膜增长；伴有黄体功能不足的患者，排卵后可加服地屈孕酮，以提高子宫内膜容受性，降低流产率。

2.3 心肾同调将贯穿始终

周惠芳在补肾调周的基础上，秉承国医大师夏桂成“心-肾-子宫轴”学说，在治疗上注重心肾相交，只有心肾阴阳交合方可推动阴阳消长转化运动的发展，从而促进月经周期4期的顺利转化。临证时以调理心肾阴阳，尤以肾阴癸水为主调节“心-肾-子宫轴”，心肾同治[6-7]。月经周期中癸水能够促使精卵发育成熟，然后心肾活动才能促发排卵，调理肾阴癸水，虽重在补肾养阴但尤在乎心，肾阴的滋长需要心神的宁静，心静则肾亦静，肾静才能有助肾阴癸水的提高。《慎斋遗书》有云：“欲补肾者先宁心，心宁则肾自实。”以宁心安神之法，使心火下降，则肾水自然上升，癸水也因此得到恢复与提高。故周惠芳临证时在补肾时特别注重清心宁心，多用莲子心、钩藤、黄连等降火除烦、宁心安神；伴心烦寐差者常加青龙齿、煅龙骨、酸枣仁等。

3 调整生活方式，注重心理辅导

周惠芳在治疗 PCOS 的过程中，尤其是对肥胖型多囊卵巢综合征患者非常注重对其生活方式的管理，要求患者加强运动、合理饮食、调畅情志，帮助其形成良好的生活习惯。此为治疗多囊卵巢综合征最基本的方法，亦是其他治疗手段无法替代的。此外，由于本病的发生发展与情志不畅关系密切，周惠芳在治疗过程中尤其强调心理疏导的重要性。本病患者大多具有不同程度的紧张、抑郁烦闷、自卑等不良情绪，特别是因为不孕患者在遭受家庭和社会的双重压力之下，心理负担极重。而长期的不良心境致使其肝的疏泄功能失常，气机郁结，阴血暗耗。现代研究发现，长期的不良精神刺激导致中枢抑制，促性腺激素分泌异常，影响性轴功能，引发月经失调与排卵障碍。如果不良心境得到改善或纠正，可以得到不药而愈的效果[8]。故周惠芳常对患者循循诱导，使其舒缓心情、减轻压力，充分发挥心理疏导在临床治疗过程中的作用，有助于患者身体康复，取得事半功倍之效。

4 典型病案

患者康某，女，26岁，未婚，2015年6月13日初诊：主诉停经6月余，自12岁初潮起月经后期，40～50 d左右一潮，量少色暗，夹少量血块，无痛经。2014年10月曾因“闭经5月余”于当地医院就诊，诊断“多囊卵巢综合征”后间断服用炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)等治疗，疗效不显，现拒服激素治疗。自去年12月份起月经至今未潮，患者形体消瘦、面色晦暗、颜面部痤疮、体毛较多，以上肢为甚，平素易急躁，纳食尚可，夜寐欠佳，二便调，舌尖红，苔薄白，脉弦细。末次月经2015年12月17日，5 d净，量色质正常。盆腔B超示EM 0.4 cm，双侧卵巢呈多囊样改变。西医诊断PCOS，中医诊断闭经，辨证属肾阴亏虚、瘀血阻滞，治以补肾活血，辅以清心平肝。处方1：生熟地各10 g，山药15 g，山萸肉10 g，丹皮参各10 g，鸡血藤10 g，茯苓10 g，红花10 g，炒当归10 g，川芎10 g，棱莪术各10 g，皂角刺10 g，钩藤15 g(后下)，莲子心5 g，生甘草6 g，广木香10 g，7 剂水煎服；处方2：炒赤白芍各10 g，熟地黄10 g，山药10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，续断10 g，菟丝子10 g，仙灵脾10 g，鹿角片10 g，紫石英10 g，山萸肉10 g，炒白术10 g，棱莪术各10 g，14剂水煎服。先服1方服后续服2方，水煎服每日1剂，早晚分服。2015 年7 月16日二诊：患者诉7月6日月经来潮，6 d净，量偏少，色红，夹少量小血块，无痛经，患者自诉服药后面部痤疮较前减轻，时有腰酸，夜寐欠安，余一般情况良好，给予1方原方7剂，2方加青龙齿30 g(先煎)、首乌藤15 g、杜仲10 g，14 剂服法同前。2015 年8 月24日三诊：患者诉8月22日月经来潮，量较前有所增加，依照序贯疗法调整方药，随证加减续服3月余，服药期间月经6～7/32～35 d，量中，色质如常。后停药随访6个月，月经基本正常，30 d左右可自行来潮。

5 结语

多囊卵巢综合征是妇科常见的生殖功能障碍性疾病，以持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为主要特征的内分泌紊乱证候。目前，西医对于该病的治疗大部分仅以解决症状或针对某些病理环节进行，仍没有一种可靠有效的治疗方案。而中医治疗本病立足于整体观念，辨证论治，疗效肯定，有着明显的优势。周惠芳在临床中以补肾活血为基本治则，重视“心-肾-子宫轴”调节，并结合女性生殖周期变化，灵活运用调周法，使失调脏腑间的气血阴阳平衡得以重新建立，同时注重对患者进行心理疏导调畅情志，指导调整生活方式，形成良好的生活习惯，身心同治，临床上取得了很好的效果。