糖尿病性视网膜病变现代中医病机认识❋

王家恒，陈维霞，徐云生

(1. 山东中医药大学基础医学院,济南 250014； 2. 山东中医药大学第一临床学院，济南 250014； 3. 山东中医药大学第二附属医院内分泌科，济南 250001)

糖尿病(DM)是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病。糖尿病本身并不会对人体造成伤害，但长期存在的高血糖会导致各种组织的慢性损害及功能障碍，特别是眼、肾、心脏、血管、神经等。糖尿病性视网膜病变(DR)就是糖尿病早期微血管病变最主要的并发症，也是糖尿病患者视力障碍最常见的原因，其发病率占糖尿病患者的50%左右，致盲率达6%～8%[1]。闪光感和视力减退为最常见的临床表现症状，眼科检查可见其眼底存在微小血管瘤、出血斑、硬性渗出、视网膜血管病变、黄斑病变、玻璃体及视神经病变等。中医认为本病属于《证治准绳·杂病·七窍门》中的“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”等范畴。关于该病诸医家对其病机认识并不一致，笔者通过临床观察及阅读文献试对该病探论如下。

1 现代医家认识

大多数医家认为本病多因消渴日久，气耗阴伤，阴亏津乏，瘀阻脉络，目窍失养，从而发病[2]。

著名中医眼科专家韦玉英[3]认为，DR的发生主要在于阴津亏耗、燥热偏盛，其中又以阴虚为本、燥热为标。广西中医学院赵伟[4]认为，DR为气阴两虚、脏腑功能失调、痰湿瘀血蕴结、浊毒损目所致。四川名中医廖品正[5]认为，糖尿病为本、DR为标，病机演变为肝肾阴亏、目失所养，加之阴虚内热、气耗阴伤、气虚无以推动血运，阴伤则血行停滞致眼络瘀阻。成都中医药大学段俊国教授[6]等认为，DR是因虚致瘀，早期以气阴两虚、肝肾不足为基本病机，而痰瘀互结致目络损伤则为增殖期的主要特点。河北省唐山市中医医院臧乐红[7]等认为，DR与脾肾阳虚关系最为密切，痰浊血瘀既是脾肾阳虚的病理产物，同时又是DR的致病因素，虚实夹杂，病变丛生，加剧了DR的进程。南京中医药大学陈晓旭[8]等认为，血瘀贯穿DR发病过程的始终，是DR的重要使动因素之一。

总的来说，目前对DR的认识可总结为阴虚燥热、气阴两伤、瘀血阻滞、脾肾两虚。病理性质为本虚标实，以气血阴阳俱虚发病为本，痰浊血瘀发病为标。

2 笔者对本病的认识

2.1 肾虚为发病之本

肾乃先天之本，为水火之宅，内寄真阴真阳，肾所藏真阴乃人体的阴液之源，肾阴充则化源足，肾所藏真阳为人体阳气之本，肾火旺则活力强[9]。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肾脉微小为消瘅。”《外台秘要》谓：“三消者，本起于肾虚”“消渴者，原其发动此则肾虚所致”。赵献可《医贯》中提出：“治消之法，无分上中下，先治肾为急。”张介宾《景岳全书》中言：“三消证……多从火治，是固然矣。然以余论之，则三焦之火多有病本于肾，而无不由乎命门。”可见，古代中医各代名家均对肾虚在消渴病发病中的作用有共同见解。肾阴肾阳相互平衡，共同维持着人体整体阴阳之间的和谐与稳定。若真阴真阳功能失调，继而会影响其他脏腑，导致其他脏腑的阴阳失调，而其他脏腑的阴阳失衡日久也会动用肾的真阴真阳调补整体的失衡，最终损及于肾，此所谓“五脏之伤，穷必及肾”。

消渴及其视网膜病变的发生，与肾有着因果关系。肝肾同源，肾阴亏虚，血液生化无源，肝血无以濡养致肝肾亏虚。肝开窍于目，肝之气血不能上行及双目、脉络失养，以致视物模糊、两目涩干；肾阴亏虚，阴损及阳，阴阳俱虚，水亏火竭，目睛失养，变证从生；肾阳虚无以上行温煦脾阳，脾肾阳虚，气血津液生化无力，精亏液少不能上承目络，发为本病。可见，消渴及其视网膜病变的发生，肾虚实乃起着始动因素的作用。

2.2 瘀血为发病的重要因素

消渴病久，久则累肾，致肾气肾阳亏虚。气为血之帅，气旺血运有力则血行，气虚则不能推动血液运行，气虚血瘀；阳虚寒自生，寒凝则血脉滞涩，脉道不利，阳虚血瘀；肾阴不足，阴虚火旺，火热入于血分，煎灼津液，津血同源，津亏液少则血液黏稠，阴虚血瘀；血虚不能濡养脉道而致涸涩，经脉不能通畅。《医论十三篇》曾阐明 ：“譬如江河之水，浩浩荡荡，岂能阻塞，惟沟浍溪谷水浅泥淤，遂至壅遏”，血虚血瘀；肾阳亏虚，蒸腾气化不足，无以蒸化水液，水液代谢失常，肺脾等脏腑气化功能失司，水液输布障碍，水湿痰饮内生，痰湿内盛，滞留脉内，阻滞气机，气机阻滞血液无以运行则成血瘀，痰湿血瘀。此外，尚有久病多瘀之说，消渴日久一方面耗伤正气，致气血亏虚，气虚鼓动无力，血亏脉道不利成瘀；另一方面病久则病变由浅入深、由阳入阴而形成血瘀。如叶天士《临证指南医案》所言：“初病在气，久病在血。”瘀血形成之后又会阻碍气与津液的动行，阻滞经脉，使眼络受阻，血不循经，渗漏于络外，导致本病的产生。如戴思恭在《证治要诀》中言：“三消久之， 精血既亏， 或目无所见， 或手足偏废。”如瘀阻于目络则视物不清，脉络闭阻，血不循经而溢于脉外，则眼底出血。血瘀于眼络，血行不畅，离经之血干扰精明，可致暴盲失明。可见，消渴病及其视网膜病变的全过程中均存在“瘀血”病机。

2.3 肾虚血瘀是基本病机

糖尿病性视网膜病变是在消渴病基础上发展而来。传统医学认为消渴病以阴虚为本、燥热为标，病位涉及肺脾肾三脏，然如前所述，历代医家在治疗过程中都十分看重肾虚在本病中的作用。目，《内经》称“精明”“五脏六腑之精气皆上注于目”，目通五脏，气贯五轮，肾藏精，肾中之精化生肾气与元气，调节机体代谢及生理功能，促进精血津液的化生并使之输送到身体各部。肾精不足，肾阴肾阳亏虚，则濡养温煦作用减退，表现在双目则为目睛失养、目窍受蒙，致目涩、昏蒙等。

糖尿病性视网膜病变属于糖尿病微血管病变范畴。现代研究表明，中医学“瘀血”的实质是全身或局部血液循环障碍，而微循环障碍是糖尿病并发症的重要机制[10]。糖尿病微血管病变其病机以血行停滞、血脉闭塞为主，与血瘀病机相类似，而微血管病变致血管壁通透性增高出现的渗出、水肿以及后期的出血均属离经之血，亦归属于瘀血范畴[11]。瘀血病人的血液流变学大都具有血液变浓、变黏、易凝的特点，也就是血液黏稠度增高、血细胞的聚集性增加、纤维蛋白元升高等[12]。在上述变化的基础上，引发血管硬化、代谢障碍、组织缺血、缺氧、水肿、变性、坏死和增生等一系列病理变化。

3 结语

综上所述，糖尿病性视网膜病变的基本病机实为肾虚血瘀，病性为本虚标实，其中肾虚是DR的发病之本，是本病发病的始动因素，瘀血则是本病发生发展的重要因素，贯穿于本病的全过程。从肾虚血瘀论治DR，应立足于滋补肾脏，活血化瘀，扶正祛邪，标本兼治。在前期的实践中，课题组采用的补肾活血中药(糖络通)具有降低大鼠视网膜RAGEmRNA表达水平的作用[13]，能够在一定程度上减缓DM大鼠视网膜病理变化，延缓糖尿病性视网膜病变的发展，对早期DR具有良好的防治作用[14]。对于肾虚血瘀在糖尿病性视网膜病变中的现代医学机理，还需进一步深入系统的研究，并借助于现代科技手段更深入地阐述中医药防治糖尿病性视网膜病变的机制，更好地完善中医理论体系，有效地指导临床，是我们下一步研究的目标。