黄元御“一气周流”理论治疗瘿病刍议

2018-01-22周博文

中国中医基础医学杂志 2018年3期

周博文

(福建中医药大学，福州 350004)

黄元御是清代康熙、乾隆年间的著名医家，乾隆赞之“妙悟岐黄”，其主要代表作有《伤寒悬解》《长沙药解》《四圣心源》等医书11种。他师古而不泥古，其开创的“一气周流”理论对后世影响深远，兹就其理论钩玄提要，并刍议瘿病诊治。

1 “一气周流”论

“一气周流”理论是黄元御根据《周易》《道德经》《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等诸书蕴义，集医易之大成[1]开创的一种全新的医学模式。该理论认为，人体内有一股无形之气在不停的周流运转着，其源于先天元气，但靠后天中气鼓动充养，藏于少阴肾水，在脾土升清的作用下，自左路化为清阳上升，为肝木渐而为心火，然后在胃土降浊的作用下，自右路化为浊阴下降，为肺金渐而为肾水，形成了中焦脾胃升降斡旋，带动肝心、肺肾左升右降，这样一种“一气周流”的循环生理圈[2]。当周流于人体的这一股无形之气，在上焦心肺或中焦脾胃，或下焦肝肾等环节发生郁滞，致其升不上去或降不下来，而郁结于相应的脏腑经络时，则人体便处于病理状态，进而产生湿、浊、痰、瘀等病理产物，故治疗时应重视补中气以增强一气周流的动力，调升降以顺应一气周流的方向。

“一气周流”理论作为黄元御学术思想的精髓，阐明了中气如轴、四维如轮、轴运轮行、轮行轴灵的道理。因而轴旋转于内、轮升降于外是为人之生理，轴不旋转、轮不升降是为人之病理，运动轴的旋转去运动轮的升降、运动轮的升降去运动轴的旋转是为人之医理[3]，可见该理论执简驭繁，甚切实用。

2 “瘿病根源”论

瘿病者属少阳也。《四圣心源》曰：“手少阳以相火主令，足少阳胆以甲木而化气于相火……三焦之火，随太阳膀胱之经下行，以温水藏……相火升于手而降于足……手之阳清，足之阳浊，清则升而浊则降[4]643”，指出了生理状态下相火降蛰则水脏温暖，不至癸水下寒、甲木上热，如此阳升阴降、上清下温，人体一气周流顺畅，可谓平人也。若甲木不降，少阳逆行，经气壅遏，相火上炎则瘿疾生焉。然相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土之不降。戊土与辛金同主降敛，土降而金敛之，相火所以下潜也。戊土不降，辛金逆行，收气失政，故相火上炎。至于戊土不降之原，黄元御归结于水寒土湿：“胃气不降之原，则原于土湿，土湿之由，原于水寒之旺……脾陷之由，全由土湿，土湿之故，全因水寒，肾寒脾湿则中气不运，[4]660”并强调“少阳之气，阴方长而阳方消，其火虽盛，而亦易衰。阴消阳长则壮，阴长阳消则病”[4]644。

可见肺胃之气失于清降敛藏，肝脾之气失于温升健运，进而导致浊气、滞痰、瘀血壅遏颈前是为瘿病之源。正如《外科正宗》所云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”[5]，所以黄元御论治时重视泄水补火、扶阳抑阴之法，使中气轮转、清浊复位，恢复气机周流。

3 “瘿病诊治”论

根据“一气周流”理论，瘿病法当培中气以调升降，使肺胃右行以潜藏相火、肝脾左升以行散气血，则病自平矣。黄元御据此创制了“柴胡芍药汤”(柴胡、白芍、黄芩、甘草、半夏、人参、生姜、大枣)作为少阳相火的主方。本方用人参、甘草、大枣益气补中、调和升降，黄芩、芍药、半夏潜藏相火、降敛浊阴，柴胡、生姜温升肝脾、行散气血。不过瘿病又有气瘿、肉瘿、石瘿等区别，所以论治时应在主方基础上各有侧重。

气瘿是以颈前漫肿、边缘不清、按之柔软、可随喜怒消长为主要临床表现的甲状腺肿大性疾病，相当于现代医学的单纯性甲状腺肿[6]。《诸病源候论》谓之：“气瘿之状，颈下皮宽，内结突起……气结所致也。[7]”可见气瘿为病，乃无形滞气壅郁颈前，是以历代医家治之多重疏肝行气之法。但黄元御认为：“厥阴风木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬”[4]643，指出了肝木生发条达作用的发挥有赖于肾水和脾土的温升，若水寒土湿则肝木抑郁，所以忧忿恼怒、肝气不舒者皆为肝木郁滞之象，而非病变之根，故气瘿之治当在少阳相火主方加减的基础上，给予附子、干姜、桂枝等温升肝脾、达木理滞之品。

肉瘿是以颈前肿块柔软质韧，能随吞咽而上下移动为主要临床表现的甲状腺良性肿物，相当于现代医学的甲状腺腺瘤、甲状腺结节、桥本氏甲状腺肿等[6]。《三因极一病证方论》谓之“皮色不变”。可见肉瘿为病，无明显寒热之偏，乃有形实邪壅结颈前，故历代医家多责之于痰，而治以化痰为先。然痰邪乃瘿病的主要病理产物，而非瘿病产生的根本，正如《临证指南医案》所云：“痰乃病之标，而非病本也。善治者，治其生痰之源，则不消痰而痰自无也。[8]”黄元御认为，瘿瘤当属水寒土湿太过，使中气不运、胆胃上逆、肺失降敛、痰浊壅结颈前所致，故治以恢复中气升降为原则，并在化痰顺气的同时，注重温健脾肾、降胃敛肺，以排泄痰湿浊邪，同时阻断其生成之源，另可佐以昆布、海藻、牡蛎等化痰软坚、消瘿散结之品。

石瘿是以颈前结块、坚硬如石、高低不平、推之不移为主要临床表现的甲状腺恶性肿物，相当于现代医学的甲状腺癌[6]。《三因极一病证方论》载曰：“坚硬而不可移者，谓之石瘿”[9]，所以石瘿当属顽痰死血、痼结经络所致。因其病深邪重，一气周流受限明显，故而上热日增、下寒日剧，终致阴阳失衡。上则表现为阴不制阳，肿块具有无限增长性，下则表现为阳败土崩、脏器衰竭而危及根本，所以黄元御认为：“此非伤于血肉之溃，乃死于中气之败也”[4]691。故法当清上温下、培中补虚，以平调阴阳助一气周流，然久病入络，又当佐以僵蚕、全蝎、水蛭等搜邪剔痰、破结消癌之品。