姜良铎辨证治疗复发性口腔溃疡经验总结

刘竺华

(山西中医药大学附属医院，山西 太原030024)

姜良铎教授是全国名老中医，临证数十载，积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟师学习，获益良多。复发性口腔溃疡虽是小疾，但易反复发作，影响食欲，降低患者的生活质量。现将姜良铎教授辨证治疗复发性口腔溃疡的经验介绍如下。

1 首辨虚实

复发性口腔溃疡的治疗应首辨虚实。实证多因嗜食辛辣、烟酒咖啡、油甘厚腻及忧思恼怒所致，概以火、热、湿、毒、瘀等病理产物。临床多见胃火亢盛，伴见口渴喜冷饮，大便干燥，舌红苔黄，脉象数实，治疗多从清热泻火论治。但临床久治不愈之口腔溃疡多属虚火。虚火者，又分为阴虚火炎和阳虚火浮，可因脾阴亏虚，虚火上炎，治疗当甘淡濡润，健脾益气；亦可因患者日夜颠倒，煎熬心血，心经火旺，久病伤脾，中焦枢纽失司，心经独盛，循经上炎，灼伤脉络，发为口疮。患者年老，久病及肾，肾精亏损，真阴不足，相火妄动，上焦之阳不能降，下焦之阴不能上行，不能濡养口唇，亦多见口疮，口干，舌红，少苔或无苔，治宜滋阴降火。《圣济总录》曰：“胃气弱，谷气少，虚阳上炎发为口疮。”气虚(阳虚)火浮者，中虚运化不健，清阳不升，郁伏化火，谷气下流为湿，湿火互结，多见局部口腔溃疡周围红肿、久而不愈、面色淡白、口中津液较多等症状。

口疮有虚实之别，但临床中虚实夹杂证亦不少见，如湿热瘀滞者可因平日过用寒凉之品耗损脾胃阳气，使湿浊之邪不化，而热邪郁遏在里，造成本虚标实之象。也可见湿热之邪瘀滞日久，暗耗津液，导致阴液不足与湿热并存，故治疗应谨守病机，各司其属。

2 重视五脏六腑、经络循行与口疮的关系

《罗氏会约医镜》曰：“口者，五脏六腑之所贯通也，脏腑有偏胜之疾，则口有偏胜之症。”诸多脏腑通过经络与口腔相联系。姜良铎教授指出，临床除观察口腔溃疡的主症外，还需重视兼症。《外台秘要》云：“心脾有热常患口疮。”《素问·至真要大论篇》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”脾开窍于口，其华在唇，舌为心之苗。心主君火，肝主相火，故养心清肝，使炎上之火下泻。脾胃为气血之源，源竭则气衰血少，四肢不荣，体倦，脾失运化，湿邪内蕴，便不成形；脾主升清，清阳不升，无法上荣口窍；心无所养，不能藏神，故有心悸失眠，亦可发为口疮。治疗时既不能温燥伤阴，又不可苦寒泻火，宜甘淡平补，缓缓图功。《医宗金鉴》曰：“口疮糜烂泄泻一证，上发口糜，下泄即止，泄泻方止，口糜即生。”提示心脾之热下移小肠，小肠受盛化物，泌别清浊，运化失职，则下注泄泻。

口疮与肝的关系也甚为密切，有女性患者常于经前或经期发作口疮，而从肝论治经期口糜有明显疗效。肝胆互为表里，同居中焦,具有枢转气机的功能。若疏泄失常，肝火上炎，或肝气横逆，克制脾土，脾失健运，湿浊内生,则聚湿生热，从阳化火，亦导致口舌生疮。肾在体合骨，生髓，齿为骨之余，口疮亦与肾有关。肾火多属虚火，暗耗阴血，阴不制阳，无根之火虚浮，蒸灼口腔黏膜而发为口疮。口腔是经脉循行的要冲，手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、足少阴肾经、手少阳三焦经、足少阳胆经、足厥阴肝经及任、督、冲脉均循行于口腔，若经气不利，均可发为口疮。

3 切勿忽视寒热夹杂

《口齿类要》中指出口疮“上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火”，临床所见多数患者均为上热下寒，如囿于上热，必是有所不周。口唇之病，燥者多，湿寒者少，然阳明上逆而生燥热，多因太阴下陷而生湿寒。故治疗时应清润上焦之燥热，而不助下焦之湿寒。

4 善后从脾胃论治

“脾开窍于口”“脾胃虚则九窍不通”。姜良铎教授在预防口腔溃疡复发方面多从脾胃论治。脾气凝滞、心脾积热、阴虚火旺、脾胃湿热及脾胃虚弱均可导致口疮的发生。故临床注重从脾胃论治，通过疏理脾胃之气、清心健脾、滋阴降火、清热利湿、补脾益气之法预防复发性口腔溃疡的再发，可取得良好疗效，值得临床学习。

5 典型病例

患者，女，45岁，2015年6月5日就诊。患者自诉口腔溃疡1周，溃疡主要分布于唇内侧及舌根两侧，口中有热气，左侧颏部淋巴结肿大。近1个月手足心热，入夜尤甚，醒后难以入睡，偶头晕，月经正常。平素胃脘部自觉有气，时而嗳气，大便不成形，每日2次。舌红苔白，脉沉滑。平素体健，性急躁，易发口腔溃疡。否认高血压病、糖尿病史，否认药物、食物过敏史。处方：当归10 g，白芍10 g，生地黄10 g，牡丹皮9 g，地骨皮9 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，甘草片6 g，防风3 g，生石膏6 g(先煎)，栀子5 g，藿香15 g(后下)，生龙齿15 g(先煎)，代赭石10 g(先煎)，山药15 g。7剂，水煎服。2016年6月12日复诊：患者诉服药后口腔溃疡、淋巴结肿大、手足心热均消失，但嗳气、大便不成形仍存在，继以调理肝脾善后。

按语: 姜良铎教授认为该患者手足心热、入夜尤甚、醒后难以入睡乃阴血不足，虚热内生，血不能濡养心神所致，“阴虚者，阳必凑之”，故见口腔溃疡。且溃疡主要分布于唇内侧及舌根两侧，考虑与心、肝、脾、肾相关，故方选加味地骨皮饮合泻黄散加减治疗。加味地骨皮饮乃四物汤加味，其中“四物汤为肝家滋阴调血之剂，加地骨皮清志中之火，以安肾补其母也，加牡丹皮清神中之火，以凉心泻其子也，二皮凉而不润，但清肝火，不伤脾胃”。泻黄散泻脾胃伏火，清泻与升发并用，兼顾脾胃。加野菊花、蒲公英清热解毒，生石膏清热，生龙齿镇静安神，代赭石降逆，山药顾护脾胃且止泻。诸药合用，既养血清虚热，又能泻脾胃伏火。