参苓白术散治疗脾虚湿盛证方证分析及临床应用

王 静，高文澜

(上海市中医医院，上海200071)

参苓白术散出自于《太平惠民和剂局方》[1]，由人参、白术、茯苓、山药、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、莲子、炙甘草组成，枣汤调服，具有益气健脾、渗湿止泻的功效[2]，治疗脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心松气喘，呕吐泄泻及伤中和不热，久服养气育神，醒神悦色，顺气辟邪。该方药性平和，配伍严谨，温而不燥。临床上主要应用于各种证属脾虚湿盛证疾病的治疗，如慢性泄泻、厌食及化疗后出现的脾虚湿盛泄泻。为进一步优化该方疗效，现将参苓白术散治疗脾虚湿盛证方证分析及临床应用报道如下。

1 方解

1.1 君药 人参味甘、微苦，性平，归脾、心、肺经。《本草汇言》载：“补气生血，助精养神之药也。”《主治秘要》载：“补元气，止渴，生津液。”表明人参具有滋补脾益肺、生津止渴、安神益智、调荣养卫、大补元气、复脉固脱的功效。白术味甘、苦，性温，归脾、胃经。《本草通玄》载：“补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。土旺则能胜湿，故患痰饮者，肿满者，湿痹者，皆赖之也。土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善除。”表明白术具有健脾运土、燥湿和中的功效，被前人赞为“脾肺补气健脾第一要药”[3]。茯苓味甘、淡，性平，归脾、肾、心经。《神农本草经》载：“主胸胁逆气，忧恚惊邪，恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”表明茯苓善渗泄水湿，又可健脾补虚。3药共为君药，奏益气健脾之效。

1.2 臣药 山药味甘，性平，归肺、脾、肾三经。《本草纲目》载：“益肾气，健脾胃。”山药多具有补脾养胃、益肺生津、补肾涩精的作用。薏苡仁味甘、淡，性微寒，归脾、胃、肺经。《本草纲目》载：“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃。虚则补其母，故肺痿、肺痈用之。筋骨之病，以治阳明为本，故拘挛筋急、风痹者用之。土能胜水除湿，故泄泻、水肿用之。”薏苡仁具有健脾除湿，利水除痹，清热排脓之功效。白扁豆味甘，性微温，归脾、胃经。《本草纲目》载：“止泄痢，消暑，暖脾胃。”白扁豆具有补脾化湿之功。莲子味甘、涩，性平，入脾、肾、心经，《本草纲目》载：“交心肾，厚肠胃，固精气，强筋骨，补虚损……止脾泄久痢，赤白浊，女人带下崩中诸血病。”莲子可补脾止泻，益肾养心。以上4药为臣药，以助君药健脾益气，兼渗湿止泻。

1.3 佐药 砂仁可醒脾和胃，行气化滞；桔梗可宣肺利气，通调水道，如舟楫载诸药上行，亦引脾气上升，有培土生金之意。

1.4 使药 甘草、枣汤调服健脾和中，调和诸药。

诸药合用，共奏益气健脾、渗湿之功，使脾气健运，湿邪得祛，则诸症自除[4]；助脾气输精于全身，提供人体营养，又能补脾和胃，使之升降有度，后天气血生化来源不竭；渗湿止泻，使之分利有度，维持水液代谢正常，增强机体抵抗力。

2 临床应用

2.1 慢性泄泻 慢性泄泻临床多见于慢性肠功能紊乱证、慢性肠炎，病位在脾、胃。其中脾虚湿盛为主要病理基础。正如《杂病源流犀烛·泄泻源流》述：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄。”从病机上看，此类患者脾胃虚弱，运化失调，升降失和，湿邪内生，中有浊气停滞而见腹胀满闷，下有精气下注便见便溏、泄泻。故临床上以参苓白术散加减治疗，疗效颇佳。

病例：患者，男，59岁，2016年8月初诊。反复泄泻10余年，每日泄泻4～5次，腹痛即泻，泻后痛止，大便不成形，乏力明显，无恶心呕吐，舌淡红苔白腻，脉弱，肠镜检查未见明显异常。四诊合参，因脾主运化升清，脾气虚弱，则清气不升，化生内湿，清气在下，故成泄泻，诊断为泄泻(脾虚湿盛型)。给予补气健脾、和胃渗湿之参苓白术散。方以参苓白术散加芡实、肉桂，因患者为老年男性，兼有肾气不足，同时予以杜仲9 g、牛膝15 g等补肾中药。服药1周后，腹痛缓解，泄泻次数减少。延诊1个月余，泄泻改善，每日2次，基本成形，乏力症状改善明显，胃口渐佳。巩固治疗1个月后停药，未出现泄泻反复状况。

2.2 厌食 厌食不仅发生于少儿，青年中也存在，表现为长期食欲不振，不思饮食，体弱消瘦，乏力，抵抗力下降。厌食病因虽多，中医认为主要与脾、胃有关。脾虚则无以运化水湿，水湿内停，阻遏气机，则腹胀纳少；或久食肥甘厚味，运化失职，胃失和降，食滞中焦而不欲食。

病例：患者，男，19岁，2017年3月初诊。自小不喜进食，证见食欲不振，神疲倦怠，肌肉消瘦，面色无华，注意力难以集中，大便不成形，舌淡苔白腻，脉细弱。四诊合参，诊断为虚病(脾虚湿盛型)。患者脾胃虚弱，而致痰湿无以运化，胃气无以濡养，治宜健脾益气，消食开胃。方以参苓白术散加鸡内金9 g，神曲15 g，山楂9 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g，健脾燥湿，补脾养胃消食。服药两周后复诊，诉大便成形，胃纳有所改善，乏力减轻。延方3个月，患者诉进食较前增加，体重增加，精神状态较前明显改善，后巩固治疗1个月停药，以食疗调理。

2.3 化疗后辅助治疗 目前，化疗仍是恶性肿瘤的主要治疗方法之一。但化疗在杀死癌细胞的同时，也会破坏人体正常细胞，导致免疫系统受损，出现骨髓抑制、恶心呕吐、腹泻等副作用，严重者可导致化疗中断或终止。中医认为，癌症患者体质虚弱，加之化疗为外来之毒侵袭人体，耗伤正气，易损伤脾胃，导致脾气不升而腹泻；胃失和降，气逆于上，而恶心呕吐。中医辨证施治时，注重以“人”为本，以扶助人体正气为目标。而脾为后天之本，气血化生之源，因此治疗从调理脾胃入手，从而达到扶正祛邪的目的，即“正气内存，邪不可干”。

病例：患者，男，66岁，2014年12月初诊。患者患直肠恶性肿瘤，化疗后出现腹泻，乏力，恶心，口淡无味，精神状态差，舌淡苔白腻，脉弱。四诊合参，诊断为内科癌病(脾胃虚寒，湿盛痰阻型)。脾胃为后天之本，气血生化之源，故健脾和胃使后天得以生化，予以参苓白术散加诃子15 g，石榴皮9 g，芡实9 g，法半夏6 g，败酱草15 g，当归9 g，白芍9 g。在患者化疗过程中持续服用上方，腹泻、恶心有所改善，胃纳改善，坚持完成化疗疗程，后仍以参苓白术散加减续服2年，生存期远超预期。可见在化疗过程中联合应用参苓白术散加减方，能提高患者的“正气”，减少化疗的副反应，明显提高患者的生存质量，延长带瘤生存期，正如《卫生宝鉴》所云：“养正积自除……令真气实，胃气强，积自消矣。”

3 讨论

当前社会压力大，人们精神负担重，锻炼运动少，多处于以胃肠道不适及失眠为主要表现的脾虚湿盛证的亚健康状态，治疗时可以在参苓白术散的基础上加减运用，达到意想不到的疗效。参苓白术散组方配伍严谨，多年来为历代医家所推崇，广泛应用于临床，通过望、闻、问、切四诊合参，凡证属脾虚湿盛证者均可在其基础上进行加减，只要辨证准确均会取得显著疗效。现代药理学认为，参苓白术散具有消炎抗菌、抗损伤、抗过敏、增强免疫力、双向调节肠道平滑肌等多种功效，解释了参苓白术散临床治疗多种疾病的作用机制。