刘志龙运用金匮肾气丸治疗慢性肾脏病浅谈※

黎崇裕

(广东省珠海市中西医结合医院,广东 珠海519000)

慢性肾脏病是指：①肾损害≥3个月,有或无肾小球滤过率(GFR)降低,肾损害指肾脏的结构或功能异常,表现为肾脏形态学和/或病理异常;或具备肾损害指标,包括血、尿指标异常或肾脏影像学检查异常。②肾小球滤过率估值(e GFR)＜60 mL/min,病程≥3个月,有或无肾损害表现[1]。其包括各种慢性原发性和继发性肾脏疾病。慢性肾脏病患病率高、预后差、医疗费用高,现已成为危害人类健康的沉默杀手和重要的公共卫生问题。虽然透析和肾移植是治疗尿毒症的有效手段,但巨额的医疗费用和患者沉重的思想与经济负担,严重影响患者及其家庭的生活质量。因此,研究如何遏制CKD的进展、延缓尿毒症及其并发症的发生,具有重要的科学和社会意义[2]。

1 刘志龙简介及其中医理论

刘志龙,主任医师,全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广东省名中医。兼任世界中医药学会联合会古代经典名方临床研究专业委员会会长,广东省中医药学会经方临床研究专业委员会主任委员,珠海市中医药学会会长。从事中医临床工作30年,治学严谨,学验俱丰,临证除善用经方治疗糖尿病外,亦擅长用经典名方治疗内科疑难杂病。慢性肾脏病是临床内科疑难杂症之一,刘志龙教授在遵循《黄帝内经》“人生有形,不离阴阳”“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”的基础上,认为肾气虚衰是慢性肾脏病的根本原因,提出补肾气为治疗慢性肾脏病治本大法。肾为“水火之脏”,肾寓真阴真阳,为“五脏阴阳之本”,故而刘志龙教授在诊疗过程中注重“阴平阳秘,精神乃治”的原则,专注于肾中阴阳的动态平衡,治疗以平补肾阴肾阳的金匮肾气丸为主,并在其基础上兼顾健脾祛湿、温阳利水、活血化瘀、泄浊解毒、行气化痰等法,坚持长期用药而获良效。

2 金匮肾气丸方证特点

金匮肾气丸出自张仲景《金匮要略》,是中医临床治疗慢性病的常用方剂之一。张志聪《侣山堂类辩·金匮肾气丸论》[3]对其方义论述甚详：“肾气丸乃上古之圣方,藏之金匮,故名金匮方。夫人秉先天之阴阳水火,而生木火土金之五行。此方滋补先天之精气,而交通于五脏,故名肾气丸。用熟地黄八两,以滋天乙之精,八者,男子所得之阴数也。用附子一枚重一两者,以资地二之火,两为阴数之终,一乃生阳之始,助阴中所生之阳。盖两肾之水火互交,阴阳相合,是以用地黄、附子,以助先天之水火精气者也。用桂通肾气以生肝,桂色赤,而为百木之长,肝主血而属木也(古方原用桂枝)。用牡丹皮通肾气,上交于心脾,丹属火而主血,牡乃阴中之阳升也。夫肾与肺,皆积水也。泽泻能行水上,复能泻水下行,主通水天之一气,是以配肉桂、丹皮、泽泻者,导肾脏之水火,上交于四脏者也。茯苓归伏心气以下交,山药培养脾土以化水。山茱萸乃木末之实,味酸色赤,复能导肝气交通于肾,是以配茯苓、山药、山萸、泽泻者,导四脏之气而下交于肾也。心肺为阳,故用三两之奇,肝脾为阴,故用四两之偶,此培养精神气血,交通五脏五行之神,方不可缺一者也。宋钱仲阳以为阳常有余,阴常不足,去桂、附而改为六味地黄丸。夫精血固宜补养,而神气可不资生乎?后人因而有加知母、黄柏者,有加枸杞、菊花者,有加麦冬、五味者,竟失本来面目矣。夫加减之法,因阴虚火盛之人,以之治病则可,若欲调摄阴阳,存养精气,和平水火,交通五行,益寿延年,神仙不老,必须恒服此金丹矣。元如曰：精生于五脏,而下藏于肾,肾气上升,以化生此精,是以五脏交通而后精气充足。”由上述可知金匮肾气丸一则可以久服,达“和平水火,交通五行,益寿延年”之效;二则《景岳全书》曰“虚邪之至,害归少阴,五脏所伤,穷必及肾”,而该方可“导四脏之气而下交于肾”以“交通于五脏”,且具有“肾气上升,以化生此精,是以五脏交通而后精气充足”之功;三则纳桂附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也,如此相配则阴阳相生,刚柔相济,使肾之元气生化无穷。再以茯苓、泽泻合用淡渗利湿,牡丹皮活血散瘀并清泻肾中伏火。由于本方寓温补肾气、湿瘀同治之法于一体,故在慢性肾脏病中运用较多[4]。

3 经典案例

患者,男,46岁,2015年11月20日初诊。主诉：蛋白尿十余年。患者2015年10月7日于本院尿液分析检查结果显示：蛋白尿(＋＋＋),尿潜血(＋＋),现小便色不甚黄、泡沫较多,澄清后有粉样沉淀;舌嫩红有齿痕,苔薄黄,脉弦。既往有慢性肾炎病史。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：尿浊(肾气不足,瘀热互结)。治法：平补肾气,清热祛瘀。选方：金匮肾气丸化裁。用药：熟地黄15 g,山药20 g,山萸肉20 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,泽泻15 g,炮附片10 g(先煎),肉桂10 g,黄芪50 g,白术30 g,白茅根50 g,益母草20 g,14剂。后一直以此方随症加减。

2016年9月23日十五诊：皮肤瘙痒加白鲜皮、蝉蜕;胸闷加丹参等。尿液分析检查结果显示：尿蛋白(＋＋),尿潜血(＋),微白蛋白(＋),上皮细胞26.0个/μL,小便泡沫、粉样沉淀较前减轻;现疲劳,口干,舌淡有齿痕,苔薄白,根部薄黄,脉弦。予处方：熟地黄15 g,山药15 g,山茱萸30 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,泽泻10 g,炮附片15 g(先煎),肉桂10 g,盐菟丝子20 g,白术40 g,黄芪50 g,蝉蜕15 g,芡实20 g,金樱子肉30 g,桑螵蛸20 g,土鳖虫10 g,14剂。

以十五诊方加减至2016年12月13日十八诊：尿液分析检查结果显示,尿蛋白(＋),尿潜血(＋),小便带有泡沫,粉样沉淀已无;夜间易醒,舌淡有齿痕苔白,脉弦。予处方：熟地黄15 g,山药20 g,山茱萸30 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,泽泻15 g,炮附片15 g(先煎),盐菟丝子20 g,白术30 g,黄芪50 g,桂枝10 g,五味子15 g,盐补骨脂15 g,全蝎10 g,地龙10 g,10剂。

以十八诊方加减至2017年3月31日二十二诊：尿液分析检查结果显示：尿蛋白少量(＋),尿潜血少量(＋);舌淡胖,苔薄黄,脉细。予处方：山茱萸30 g,茯苓15 g,炮附片20 g(先煎),黄芪50 g,白术50 g,蝉蜕15 g,盐杜仲15 g,桑螵蛸15 g,炙甘草5 g,芡实20 g,金樱子肉30 g,干姜10 g,白芍10 g,14剂。

以二十二诊方加减至2017年5月26日二十五诊：小便泡沫已除,除眠差外,余无明显不适,舌淡胖有齿痕,苔薄黄,脉细弦。予茯苓15 g,山茱萸30 g,山药20 g,熟地黄20 g,炮附片20 g(先煎),黄芪50 g,白术50 g,蝉蜕15 g,桑螵蛸15 g,炙甘草5 g,芡实20 g,益智仁20 g,白芍10 g,干姜10 g,13剂。随访至今,患者病情较为稳定,坚持服药,继续门诊予中药巩固治疗。

4 体会

近年来,大量研究提示蛋白尿是肾脏疾病发展中一个重要的危险因素,越来越受到医生和患者关注,成为治疗肾脏病的重要环节之一[5]。本案患者蛋白尿10余年,病情顽固,刘志龙教授运用金匮肾气丸化裁,患者坚持用药,长期服用近1年半,复查尿液结果显示尿蛋白少量,尿潜血少量,小便由较多泡沫、澄清后有粉样沉淀转为正常。此案取效辨证守方固然重要,但是医患之间的相互信任和配合亦至关重要。