陈筱云主任医师从肝脾论治糖尿病临证经验

王 浩 陈筱云

1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医学院附属医院，山西 太原 030024

糖尿病，归属于中医“消渴”范畴，古有丹溪从上中下“三消”论治，近代有从脏腑(肝、脾、肾)论治，也有从气血津液(气虚、阴虚、血瘀)论治和从痰浊毒论治等。这些治法不仅针对糖尿病的症状，更关注的是对血糖的控制。通过总结前人经验，再结合多年临床心得，陈筱云主任医师认为肝脾功能失调影响津液代谢、精微输布异常可导致高血糖的产生，从而形成糖尿病。

1 理论基础

1.1 肝与气血津液代谢的关系 肝主疏泄，调节气机升降出入。周学海《读医随笔》言：“肝者，贯其阴阳统血气……据升降之枢者也……肝者，升降发始之根也。”说明肝处中焦，为气机升降的枢纽，对脏腑的气化活动及水液的吸收、转输、敷布、排泄等有着重要的调节作用。唐荣川有言: “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。”气血津液由水谷通过脾胃化生而成，在气的推动下，灌溉全身脏腑经络，“凡脏腑十二经之气化，皆必得肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。肝的疏泄功能正常，能帮助脾胃运化、心肺宣散，行气运血，并将津液之清者，运送、敷布至肌肉关节、皮肤毛发等组织器官，在完成滋养作用后，其气化的产物，通过汗、泪、涕、唾、涎等产物代谢出体外[1]。肝为刚脏，喜条达、恶抑郁，但又不能升泄太过，须保持柔和。若肝疏泄太过，“肝木侮土，则土衰而水浊”(《金匮要略论注》)，可产生痰湿等病理产物。肝又主藏血，对全身的血液代谢起调节作用。《素问·五藏生成篇》云:“人卧，血归于肝。”肝为血海，有调节十二经气血的作用。肝郁日久，血行不畅，瘀血内停，津液不能上输，而下趋州都引发消渴。《血证论》言: “瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津不能随气上布。”肝血亏虚，肝阳亢盛，下扰肾水，引起津液代谢紊乱。《素问》云：“食气入胃，散精于肝”，说明肝还可贮藏部分精微物质[2]。

1.2 脾与精微输化之间的关系 脾主运化，为后天之本，气血生化之源。《素问》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布……”，脾的运化功能即脾气促进胃受纳腐熟水谷，并将其气化为精微物质，而后通过脾的“散精”功能输送到全身，润养五脏六腑、五官九窍、四肢百骸。正如《素问·奇病论》中所言:“五味入口藏于胃, 脾为之行其精气”。脾既为机体提供充足营养，又负责将体内的代谢废物及时清除，从而保证正常的生理功能[3]。若清除不及，可出现水液代谢异常，即“诸湿肿满，皆属于脾”。正常情况下，脾旺气健，纳运有序，清阳得升，浊阴得降，气畅血和，则痰湿无以聚，全身脏腑器官正常运转，将食物中的淀粉、脂肪、蛋白质水解为葡萄糖、乳糜微粒、氨基酸等营养物质后被机体吸收，并进一步产生能量，或合成各种组织蛋白、酶类和激素等供机体需要。除了脾气在精微输布中的作用外，还应重视脾阴在其中的作用。脾为阴中之至阴，朱丹溪《局方发挥》云：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否”，指出脾阴受到损伤会影响脾的转输运化功能，继而降低胃的降浊能力，说明脾阴对脾的运转功能和胃的受纳功能均有重要影响[4]。

1.3 肝脾与糖尿病的关联性 肝与脾同居中焦，生理上互相联系，功能上相互影响。不论何种原因引起的肝失疏泄或脾失健运，均会导致气血津液及水谷精微的运化、输布、代谢异常，产生痰湿、瘀血等病理产物。

刘河间《三消论》云：“五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”明确了七情等因素经由肝郁化火环节致令消渴。消渴的基本病机为阴津亏损，燥热偏胜，情志过极化火，损耗五脏津液，阴津愈损则燥热愈胜。肝为五脏之贼，欺强 凌弱。怒气伤肝，肝郁气结，疏泄失司，脾脏虚弱，饮食不节，肝郁乘脾，脾胃失健则痰湿自生。

李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”。长期饮食不节，多食肥甘厚味，加之情志不节、劳欲过度等，直接或间接地损伤脾胃功能，脾失健运，精微不得输布至肺、胃、肾等脏腑，使其滋养不足，则更伤其阴，发为消渴。《灵枢·五邪篇》指出：“阳气有余，阴气不足，则热中善饥”。这句话很好地解释了消渴症出现消谷善饥症状的原因，即胃阳过盛，而脾阴不足[5]。血液中的“糖”是水谷精微中的一部分，是人类生存必不可缺的物质，脾的“散精”功能受损，“糖”在血液中累积，就会产生高血糖，形成糖尿病。因此，《景岳全书》云：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，皆富贵人病之而贫贱者少有也”。脾失健运，痰湿易生，“肥人多痰多湿多气虚”，肥胖被认为与胰岛素抵抗密切相关，而高胰岛素血症亦会导致肥胖，二者互相影响，形成恶性循环。

2 治则治法

综上所述，糖尿病从肝脾论治是行之有据、有效的治疗方法。陈筱云主任医师根据多年临床实践，总结出“燮理中焦，输化精微”的8字治疗大法；在具体治疗过程中，重视辨病与辨证相结合、治标与治本相结合。

2.1 调理肝脾，舒畅气机 临床上，陈筱云主任医师常用柴胡、白芍、陈皮、姜半夏、党参、白术、茯苓、香附、郁金、荔枝核、八月札、甘草等为基础方加减运用。肝喜条达，故以泻为补，柴胡升阳散热，合芍药以平肝，使木得条达；香附辛苦而微温，长于疏肝理气；木盛则土衰，党参、白术、甘草和中而补土生金，半夏姜制，助其燥湿化痰之力，合茯苓淡渗利湿，助参、术以益土；陈皮理气健脾、燥湿化痰；郁金行气解郁，清心凉血，以防郁久化热；荔枝核、八月札理气调中。现代药理研究证实，人参、白术、茯苓等具有降低血糖，改善糖尿病症状的作用[6]。诸药配伍，调和肝脾，使气机舒畅、痰湿得化，气血津液等精微得以正常输布，从而降低血糖，改善糖尿病症状。2.2 重视肝脾之阴 肝体阴而用阳，脾为阴土。就补肝阴、肝血的药物而言，陈筱云主任医师多选用当归、白芍、川芎、炒枣仁、何首乌等补血养肝之品。归、芍养血敛阴柔肝，润养肝体；川芎辛散温通，上行头目，下行学海，中开郁结，旁通血脉，补血而不留瘀，使血虚得补，血滞得行；枣仁、首乌肝肾同补，乙癸同源，滋水涵木。

在补脾阴时，应选择甘润入脾之养阴生血固精之品，陈筱云主任医师常用太子参、怀山药、白扁豆、麦冬等。山药味甘性平，入脾肾经，以益气养阴为主，其补而不腻，合脾喜润而恶燥的特性；白扁豆健脾止泻，太子参健脾益气生津，麦冬甘寒质润，益气生津，皆为气阴并补之药，且其性较缓和，使补脾而不碍胃。

3 验案举隅

患者刘某，女，43岁，2016年11月8日初诊，患者3年前体检时发现血糖升高，后间断口服二甲双胍、阿卡波糖等药降糖治疗，平素未规律监测血糖，近日口干口苦加重明显，遂来就诊。患者口干口苦，乏力纳呆，食后腹胀，偶有胸胁胀痛，大便不调，时干时稀，小便色黄，舌淡苔薄黄，脉弦滑；查即刻血糖：8.7 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病；中医诊断：消渴(肝郁脾虚)。治法：行气疏肝，养血健脾。用药如下：醋柴胡12 g，白芍12 g，当归12 g，党参24 g，茯苓12 g，白术12 g，山药30 g，川芎10 g，姜半夏9 g，陈皮9 g，甘草6 g，7剂，水煎服。嘱其规律监测血糖，控制饮食并适当运动，调节情志。2016年11月15日二诊，患者诸症缓解，自测空腹血糖：6.8 mmol/L，餐后2 h血糖：7.9 mmol/L。继服7剂，诸症消失，血糖波动在理想范围。

按：陈筱云主任医师辨病与辨证相结合，认为患者为中年女性，易于肝气郁滞，久郁化火，煎熬津液，火热上炎故见口干口苦，下趋可见小便色黄；肝气横克脾土，损耗脾气，故见纳呆腹胀；肝郁与脾虚并见，可有大便不调，时干时稀，脾虚则舌淡，肝郁化火则见苔薄黄，脉弦滑。方中醋制柴胡，可增强其行气疏肝之力；归、芍养血敛阴柔肝，润养肝体，既防疏泄太过，又可补充肝火煎熬之肝阴；参、术、苓、草四君益气健脾，半夏姜制，增强其化痰功效，助四君健脾化痰；山药益气养阴，为补脾阴之要药；陈皮行气化痰，既助柴胡行气， 又助半夏化痰。诸药合用，共奏行气疏肝，养血健脾之功，使肝气得疏，脾运得健。

4 小结

陈筱云主任医师认为消渴病形成的原因是未化为精微的“浊气”随清气(水谷精微)注于血脉，因肝失疏泄、脾失健运，运化不及所致。各种原因引起肝脾功能失调均可引起“糖”等精微物质的聚集，导致糖尿病的发生。其立足肝脾，阐述了肝脾与糖尿病发生发展的关系，体现了中医治未病的思想。随着心身医学模式的兴起，情志与疾病关系越来越受到临床医生的重视，笔者阐述了肝脾与糖尿病发生发展的关系，可为临床防治糖尿病提供有益的借鉴，丰富临床治疗糖尿病的思路。

[1]王智明,魏子孝.从肝论治消渴(糖尿病)的理论探讨[J].中国中医基础医学杂志,1999(4):35-36.

[2]史晓燕.浅论肝为气血调节之枢[J].陕西中医,2003(1):44-45.

[3]杨丽,王彩霞. 脾主运化的源流及发展[J]. 中华中医药杂志,2016,31(5):1773-1777.

[4]于漫,王彩霞,崔家鹏,等.“脾阴”之探源[J].中华中医药杂志,2017,32(3):1203-1205.

[5]程宪文,朱雅莉.消渴病从脾阴论治[J].中医药学报,1992(3):8-9.

[6]金汀龙,陈霞波.临床常用中药降糖作用研究进展[J].浙江中西医结合杂志,2015,25(5):526-528.