北京市延庆医院急性ST段抬高型心肌梗死患者5年生存率调查

王建斌 陈少敏 王立新 李富军 刘东庭 杨丽

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）具有发病急、死亡率高的特点。近20余年以来STEMI的治疗取得了巨大的发展，尤其是直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的开展，使患者的近期和远期预后都得到显著改善［1］。然而在我国城市的远郊区县和广大农村地区，接受直接PCI患者的比例相对较低，STEMI仍然是严重威胁居民生命和健康的疾病之一［2］。本研究对北京大学第三医院延庆医院就诊的STEMI患者进行回顾性分析，了解患者的5年生存率情况，并探讨5年内死亡的预测因素。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，纳入2002年8月至2010年12月于北京大学第三医院延庆医院就诊的STEMI患者共703例。STEMI的诊断符合1979年WHO公布的诊断标准［3］：（1）缺血性胸痛持续＞30 min；（2）两个以上相邻胸前导联ST段抬高＞0.2 mV或下壁、后壁导联ST段抬高＞0.1 mV或新发左束支传导阻滞；（3）心脏标志物升高大于正常上限2倍。满足（2）+（1）或（2）+（3）或满足全部三条可诊断STEMI。根据是否进行直接PCI分为未接受直接PCI组和接受直接PCI组。

1.2 研究方法

收集患者的临床资料，包括性别、年龄、合并疾病、生命体征、体重指数（body mass index，BMI）、肝功能、肾功能、住院期间消化道出血、心功能Killip分级、心肌梗死部位、心肌梗死机械并发症、是否行直接PCI、罪犯血管、是否行择期PCI等。

1.3 随访方式

2015年1～12月对患者进行随访，691例患者完成随访，12例患者失访，失访率为1.7%。采用门诊随访或电话随访的方式，了解患者STEMI后5年内的生存率情况。终点事件是全因死亡，记录死亡时间。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS13.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较用t检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并行Log-Rank检验。多因素Cox回归分析发生5年内死亡的预测因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时临床资料比较

共纳入STEMI患者691例，其中男性490例（70.9%），女性 201例（29.1%），平均年龄（62.3±13.0）岁。442例（64.0%）未行直接PCI，其中16例（2.3%）接受溶栓治疗，147例（21.3%）就诊时已超过直接PCI时间窗，279例（40.4%）拒绝行直接PCI，这些患者中行择期PCI者为161例（23.2%）。249例患者（36.0%）接受直接PCI。两组患者高血压病、糖尿病、卒中史、肝功能异常或慢性肝病、肾功能异常或慢性肾病、消化道出血、心源性休克比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。未接受直接PCI组女性（35.1%比18.5%，P＜0.001），年龄［（65.3±12.8）岁比（57.0±11.6）岁，P＜0.001］，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）（10.9%比2.0%，P＜0.001），心功能Killip分级≥Ⅱ级（45.2%比25.7%，P＜0.001），前壁心肌梗死（55.2%比45.8%，P=0.017）比例均显著高于行直接PCI组，差异均有统计学意义。未接受直接PCI组高脂血症（27.6%比 49.4%，P＜0.001），肥胖（5.7%比13.3%，P＜0.001）比例均低于行直接PCI组，差异均有统计学意义（表1）。

2.2 两组患者的生存曲线

对691例患者随访60个月。未行直接PCI的442例患者中共116例患者死亡，其中住院期间死亡79例，住院期间病死率为17.9%；随访期间死亡37例，5年生存率为73.8%。行直接PCI的249例患者中16例死亡，其中住院期间死亡6例，住院期间病死率为2.4%；随访期间死亡10例，5年生存率为93.6%。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并 行Log-Rank检验，两组患者5年生存率有显著差异（P＜0.001，图1）。

2.3 两组患者5年内死亡预测因素的Cox回归分析

表1 两组患者一般资料的比较

在未行直接PCI的患者中，以生存时间作为因变量，纳入女性、年龄、高血压病、高脂血症、糖尿病、肥胖、卒中、COPD、肾功能异常/慢性肾病、住院期间消化道出血、Killip分级≥Ⅱ级、前壁心肌梗死、择期PCI共13个自变量，进行多因素Cox回归分析。采用向前逐步（似然比）法，自变量进入模型和退出模型分别是P＜0.05，最后保留在模型中的自变量为女性、年龄、COPD、Killip分级≥Ⅱ级、前壁心肌梗死和择期PCI（表2）。

行直接PCI的患者中，以生存时间作为因变量，纳入自变量与未行直接PCI组相同，进行多因素Cox回归分析。最后保留在模型中的自变量为年龄和住院期间消化道出血 （表3）。

3 讨论

图1 未接受直接PCI和接受直接PCI的STEMI患者5年生存曲线

流行病学调查显示，我国农村地区心肌梗死的死亡率近年来明显升高，已经超过了城市地区［4］。然而在我国的远郊地区及农村，很多医院尚没有开展PCI。患者对急性心肌梗死的认识不足，导致就诊时间延误，或由于家庭经济状况、对疾病的不了解等，对PCI的接受程度低［5］。China-PEACE研究［2］显示，2011年中国东部农村STEMI患者行直接PCI的比例仅为27.5%。本研究中，2002年至2010年在延庆医院行直接PCI患者的比例为36.0%。未行直接PCI的患者女性居多，年龄偏大，合并COPD者更多，心功能更差；合并高脂血症和肥胖者较少，未行直接PCI的原因可能与女性和年龄偏大有关。未行直接PCI的患者预后差，住院期间病死率高达17.9%，5年生存率为73.8%；而行直接PCI患者住院期间病死率仅为2.4%，5年生存率高达93.6 %，其预后显著优于未行直接PCI的患者。

表2 未行直接PCI组患者5年内死亡预测因素的Cox回归分析

表3 行直接PCI组患者5年内死亡预测因素生存的Cox回归分析

多因素回归Cox分析显示，未行直接PCI和行直接PCI的患者，5年内死亡的预测因素有所不同。未行直接PCI的患者5年内死亡的预测因素为女性、年龄、COPD、Killip分级≥Ⅱ级、前壁心肌梗死和择期PCI，而行直接PCI 的患者5年内死亡的预测因素为年龄和住院期间消化道出血。

COPD是一种常见病、多发病，尤其在农村地区，患病率显著高于城市地区［6］。COPD常常和心血管疾病合并存在，原因可能是两种疾病有共同的危险因素——吸烟；另外COPD是一种慢性炎症性疾病，可能导致心血管疾病风险的增加［7-8］。荟萃分析显示，COPD的患者合并缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭、血管疾病的风险增加2～5倍［9］。COPD是心肌梗死后患者死亡的独立预测因素［10］。行PCI的冠心病患者中，合并COPD的患者死亡和支架内血栓发生的风险更高［11］。本研究显示，在未行直接PCI的患者中合并COPD者达到了10.9%，COPD与患者的5年内死亡独立相关。在接受直接PCI的患者中存在COPD者相对较少，为2.0%，且未发现COPD与5年内死亡相关。

急性心肌梗死的患者由于抗血小板和抗凝药物的应用、应激状态等，导致消化道出血的风险增加。本研究中，行直接PCI的患者和未接受直接PCI患者消化道出血发生率分别为2.8%和1.1%，前者有增加的趋势，但两组的差异无统计学意义。有文献报道，消化道出血会导致患者住院时间延长，使住院期间病死率增加［12］，并且使抗血小板药物的应用受到限制，导致心血管事件风险增加，尤其是支架置入术后的患者［13］。本研究发现，在行直接PCI的患者中，住院期间消化道出血与5年内死亡独立相关，而在未行直接PCI的患者中，未发现消化道出血与5年内死亡相关。

本研究表明，行直接PCI的STEMI患者5年生存率显著高于未行直接PCI的患者；未行直接PCI患者5年内死亡的预测因素为女性、年龄、COPD、Killip分级≥Ⅱ级、前壁心肌梗死和择期PCI，接受直接PCI患者5年内死亡的预测因素是年龄和住院期间消化道出血。

本研究为回顾性研究，未对5年内冠心病的二级预防情况进行统计；部分患者为院外死亡，死亡的原因不能明确，因此本研究未对心源性死亡和非心源性死亡做进一步区分。

［1］ 张秀英，赵东，王薇，等. 2007年至2009年北京市居民急性心肌梗死住院病死率及其分布特征.心肺血管病杂志，2012，31（1）：1-4.

［2］ 李静，李希，余苑，等.2001年-2011年中国东部农村ST段抬高型心肌梗死诊疗变化趋势——china PEACE回顾性急性心肌梗死研究.中国循环杂志，2016，31（1）：4-9.

［3］ Rapaport E. Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization Task Force on standardization of clinical nomenclature. Circulation，1979，59（3）： 607–609

［4］ 张啸飞，胡大一，丁荣晶，等.中国心脑血管疾病死亡现状及流行趋势.中华心血管病杂志，2012，40（3）：179-187.

［5］ 杨玉科.影响农村急性心肌梗死患者治疗依从性因素调查.中国误诊学杂志，2008，8（29）：7305-7305

［6］ 方晓聪，王向东.慢性阻塞性肺疾病在中国的诊治现状.国际呼吸杂志，2011，31（7）：493-497.

［7］ King PT. Inflammation in chronic obstructive pulmonary disease and its role in cardiovascular disease and lung cancer.Clin Transl Med，2015，4（1）：68.

［8］ Ghoorah K，De Soyza A，Kunadian V. Increased cardiovascular risk in patients with chronic obstructive pulmonary disease and the potential mechanisms linking the two conditions： a review.Cardiol Rev，2013，21（4）：196-202.

［9］ ChenW，ThomasJ，SadatsafaviM， etal.Riskof cardiovascular comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease： a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med， 2015，3（8）：631-639.

［10］ Campo G，Guastaroba P，Marzocchi A，Santarelli A，et al.Impact of COPD on long-term outcome after ST-segment elevation myocardial infarction receiving primary percutaneous coronary intervention.Chest， 2013，144（3）：750–757.

［11］ Jatene T， Biering-S φ rensen T，Nochioka K，et al. Frequency of Cardiac Death and Stent Thrombosis in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Undergoing Percutaneous Coronary Intervention （from the BASKET-PROVE I and II Trials）. Am J Cardiol， 2017，119（1）：14-19.

［12］ Ergelen M，Uyarel H，Soylu O，et al. Gastrointestinal bleeding in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction： incidence，risk factors and prognosis.Turk Kardiyol Dern Ars，2010，38（2）：101-106.

［13］ Wu CJ，Lin HJ，Weng SF，et al. Acute Myocardial Infarction Risk in Patients with Coronary Artery Disease Doubled after Upper Gastrointestinal Tract Bleeding： A Nationwide Nested Case-Control Study.PLoS One，2015，10（11）：e0142000.

作者署名的意义和应具备的条件

（1）署名的意义：①标明论文的责任人，文责自负；②医学论文是医学科技成果的总结和记录，是作者辛勤劳动的成果和创造智慧的结晶，也是作者对医学事业作出的贡献，并以此获得社会的尊重和承认的客观指标，是应得的荣誉，也是论文版权归作者的一个声明；③作者署名便于编辑、读者与作者联系，沟通信息，互相探讨，共同提高。作者姓名在文题下按序排列，排序应在投稿时确定，在编排过程中不应再作更改。作者单位名称及邮政编码脚注于同页左下方。（2）作者应具备下列条件：①参与选题和设计，或参与资料的分析和解释者；②起草或修改论文中关键性理论或其他主要内容者；③能对编辑部的修改意见进行核修，在学术界进行答辩，并最终同意该文发表者。以上3条均需具备。仅参与获得资金或收集资料者不能列为作者，仅对科研小组进行一般管理者也不宜列为作者。其他对该研究有贡献者应列入志谢部分。对文章中的各主要结论，均必须至少有1位作者负责。在每篇文章的作者中需要确定1位能对该论文全面负责的通信作者。通信作者应在投稿时确定，如在来稿中未特殊标明，则视为第一作者为通信作者。第一作者与通信作者不是同一人时，在论文首页脚注通信作者姓名和邮箱。作者中如有外籍作者，应附本人亲笔签名同意在本刊发表的函件。集体署名的论文于文题下列署名单位，于文末列整理者姓名，并于论文首页脚注通信作者姓名和邮箱。集体署名的文章必须将对该文负责的关键人物列为通信作者。通信作者只列1位，由投稿者决定。