基于心肝相关理论探讨冠心病合并抑郁症证治特色

王世雄 王荫三

湖北省宜都市中医医院 湖北 宜都 443300

心血管疾病合并精神心理问题越来越受到临床医生的重视，因心脏急症住院的患者其共病的发生率可达60%～75%[1]，冠心病合并抑郁症的比例更高。中医学认为，心主血脉，肝藏血，通过心以运行全身；肝主疏泄，调理脏腑一身气机；五行相生相克理论中，肝与心母子相生，因此，心肝相关是冠心病合并抑郁症的中医理论基础。笔者基于心肝相关理论，对其证治特色进行浅析。

1 病因病机浅识

1.1 络损神伤：络脉损伤是心系疾患的基本病机，而神伤是心系疾患中医的主体表现之一，络损神伤是冠心病合并抑郁症的重要病理基础。冠心病主要病机是瘀血阻络、痰浊闭络、络气郁滞、络虚不荣。气为血之帅，络脉阻滞可致血行不畅，血不养心，神失封藏。络脉阻滞可致痰浊内蕴，郁而生热，热惊心神，出现心中烦扰等症；若瘀血痰浊郁久化热，消耗阴血，心脾两虚，心神失养，亦可致情绪低落、睡眠障碍、情志不遂等；气血为脏腑功能活动的物质根基，络脉气血充足，濡养心神是心络功能正常的基础。根据络损神伤理论，冠心病合并抑郁症临证可见外邪入中、气滞血瘀、气滞痰阻、气血亏虚。

1.2 证候特征：冠心病合并抑郁症患者的证候要素特点与年龄及心绞痛类型、合并疾病等有关。证候要素分布由高到低依次为：血瘀、气虚、肾虚、肝郁、阴虚、痰浊、气滞、阳虚、脾虚、热蕴、寒凝，显示冠心病合并抑郁症后，证候较单纯冠心病更为复杂，证候要素在冠心病证候基础上肝郁与肾虚的比例明显增加，这与冠心病抑郁症的病因病机有关[2]。

1.3 本虚标实：冠心病属“胸痹”范畴，胸痹合并郁证在病机上成互为加重之势。胸痹病机特征常为本虚标实，本虚为肝肾阴虚，肝疏泄失常，情志失调发为郁证；标实为气血内乱，瘀血阻滞等。胸痹常因年老体虚，情志失调，寒邪内蕴等原因致心脉痹阻，病位在心，而郁病多由情志内伤引起，以气机郁滞为主，故可见其常见病机是本虚标实。

1.4 危险因素：基于心肝相关理论，冠心病合并抑郁症的发生与情志失调、肝失疏泄和心血不足、心脉运行不畅相关，其危险因素是多方面的。包括负性生活事件、精神心理因素、不健康的生活方式及经济负担等。

2 治法遣方析要

2.1 疏通气机，心肝同治：基于中医心肝相关理论，疏通气机，心肝同治，才能事半功倍。《证治汇补·郁证》提出：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。《医方论·越鞠丸》：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”明代《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，心之行血功能与肝之疏泄功能密切相关。故疏通气机为郁证总治法，治疗冠心病合并抑郁症，疏通气机尤为重要，气机通，则血行畅。《内经》云“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”，所以治疗中尤要重视情志调节。

2.2 活用复方，心肝兼顾：冠心病合并抑郁症当依临证分型，而心肝同治：外邪入中者，治用顺气通经、濡心安神为主，主以解郁舒心汤；气滞血瘀者，治用化瘀通经、益心安神，主以血府逐瘀汤；气滞痰阻者，治用化痰通经、清心安神，主以黄连温胆汤合枳实薤白桂枝汤；气血亏虚者，治用补益气血、荣络安神，主以复脉汤。

3 病案举例

某女，62岁，退休教师。冠心病病史5年。心悸、胸闷反复发作，1月前因亲属突然病故，出现情绪低落，善太息，胁胀痛，3天前开始出现心胸憋闷刺痛，夜寐难以入睡，纳呆，大便秘结，舌质紫黯、苔薄白，脉弦。证属肝郁气滞，瘀阻心脉，治以疏肝解郁、化瘀通络、宁心安神，以血府逐瘀汤为主加减。处方：桃仁、红花各6g,柴胡、郁金、白术、枳实、当归、川芎、赤芍各10g，白芍、茯神、首乌藤、龙骨、牡蛎各15g。两周后复诊，心悸、胸闷、胁胀痛、善太息等症状明显缓解，夜寐明显好转，随症加减用药2个月后，诸症悉除。