经方辨治肝硬化腹水医案举隅
2018-01-21戎锦锦
戎锦锦
浙江省杭州市中医院 浙江 杭州 310007
笔者临床运用经方辨治肝硬化腹水,疗效较好。兹举医案如下,以飨同道。
1 茵陈五苓散治黄疸型腹水
施某,男,55岁。因“反复乏力纳差腹胀3年余,再发伴黑便4天”入院。诊断:酒精性肝硬化失代偿期,合并消化道出血、腹水、黄疸、凝血功能障碍。总胆红素最高289.3μmol/L,B超示肝肾隐窝、脾肾隐窝和下腹部可见液性暗区,前后径分别约8.0cm、8.0cm和11.0cm。西医予常规治疗,症状缓解不明显。故合用中医治疗。诊见:患者多年肝病,全身肤色暗黄无光泽,眼白色黄,乏力腹胀,胃纳一般,口干,大便1日3次、偏烂,小便不利,腹胀如鼓,矢气不畅,四肢头面不肿,舌红、苔白腻,脉沉缓。中医诊断:黄疸病(太阴黄疸),湿重于热。方用茵陈五苓散加减:茵陈、白茅根各30g,生白芍、茯苓、炒莱菔子、猪苓各15g,柴胡、生鸡内金各12g,泽泻10g,白术、陈皮、槟榔各9g,三棱、莪术各6g。5剂后,症状明显好转。经2周治疗,诸症悉退。B超示肝周和脾周均见液性暗区,宽分别为2.0cm和1.0cm;下腹腔见游离液性暗区,前后径约8.0cm。
按:此案以黄疸为主症,多由肝胆疾病引起,属湿热瘀滞。患者多年肝病,木旺克土,久病肝脾皆瘀滞,脾胃亏虚,加之长期饮酒,内生湿热,以太阴脾虚为主,热从湿化,属于阴黄。方中陈皮、柴胡升清脾气,白术健脾之运,鸡内金开脾之瘀,白芍、猪苓养阴利水,茯苓、白术健脾利湿,茵陈利湿退黄,莱菔子、槟榔行气消胀,三棱、莪术活血消积。
2 越婢加术汤治水肿型腹水
徐某,男性,83岁。因“黑便1周余,胸闷乏力1天”入院。入院后胃镜提示食管糜烂,住院过程中出现双下肢凹陷性浮肿,腹部隆起胀大,小便减少,体温升高。腹部CT及ECT示肝硬化伴多发结节,患者否认饮酒、肝炎、血吸虫及毒物等病史,故肝硬化原因不明,肝功能示白蛋白偏低,胆红素及肝酶未见异常,B超示腹腔可见游离暗性液区,最大液深10cm,腹腔大量积液。肝硬化腹水明确,予常规治疗,腹水及下肢浮肿缓解不明显,予中医辨治。诊见:患者颜面、双下肢浮肿明显,压之凹陷不易起,腹部膨隆,小便不利,发热恶寒,口干,大便成形,舌红、少苔,脉浮大有力。方用越婢加术汤加减:滑石、白茅根各30g,石膏18g,白术、生鸡内金各12g,茯苓、猪苓、白芍各15g,陈皮、柴胡、麻黄各9g。5剂后,汗出热退,水肿腹水明显减退。B超示脾周和肝下见液性暗区,前后径分别约1.6cm和2.0cm;下腹见液性暗区,最大深度3.8cm。腹部减小,浮肿消失。
按:患者入院出现发热恶寒无汗,四肢头面浮肿,小便不利,心下胀满,水饮内停。按经方可辨为水肿病,且属于太阳阳明合病,风水范畴。故治以发汗,佐以凉润。方中麻黄发汗解表,石膏清透里热,滑石清热利水,两者并缓解麻黄之热,调和药性,余皆以健脾胃之运和利水消肿养阴药配伍。
3 黄芪建中汤治虚劳型腹水
方某,男,42岁。因“乏力腹胀伴呕血黑便1天”入院。既往酒精性肝硬化、糖尿病病史。胃镜示食管胃底静脉重度曲张;腹部CT示肝硬化,脾大,腹盆腔大量积液;肝功能:肝酶升高明显,白蛋白偏低,黄疸未见升高;B超腹腔见大量游离液性暗区,右侧和左侧结肠旁沟暗区前后径分别约8.7cm和6.7cm,下腹部暗区深约9.1cm。经西医治疗后出血缓解,但乏力、腹胀症状明显,小便量少,腹部隆起,动则气短心慌,自汗淋漓,夜寐多梦易醒,求诊于中医。诊见:形体瘦弱,肌肤甲错,腹部胀满,小便不利,未见水肿黄疸,舌淡、苔白,脉沉细弱。方用黄芪建中汤加减:生黄芪30g,山药、大枣、山萸肉各15g,党参、炒白芍、生姜、防己各10g,白术、知母、桂枝各9g,陈皮、厚朴、鸡内金、生麦芽、炙甘草各6g。10剂后,乏力明显改善,体重减轻,腹部变小,尿量恢复。B超示肝肾隐窝、脾肾隐窝未见明显游离性暗区,下腹部见游离性暗区,前后径约2.2cm。
按:患者肝病多年,中焦受累,健运失司。中气不足,气虚不固以致乏力,动则心慌气短,自汗,舌淡、苔白,脉细弱。故重用黄芪益气固表,利水消肿;党参、白术、山药健脾补中;山萸肉、白芍养阴柔肝;陈皮、厚朴行气和胃;桂枝平肝降逆;防己利水渗湿。