特殊部位硬膜外血肿的救治体会

李宏业，张振姣

(山东省济南市章丘区中医医院，山东 济南 250200)

外伤性硬膜外血肿比较常见，占颅脑损伤的3%～6%[1]，典型的急性硬膜外血肿以额颞部和颞顶部居多，而颞枕部、骑跨横窦型及上矢状窦区均较少。因此，笔者对特殊少见部位如颞枕部硬膜外血肿及骑跨横窦硬膜外血肿的临床特点及手术治疗方法进行研究，现报道如下。

1　临床资料

选自2008—2016年济南市章丘区中医院收治的颞枕部硬膜外血肿及骑跨横窦硬膜外血肿患者30例，外伤性急性颞枕部硬膜外血肿患者20例，骑跨横窦硬膜外血肿10例。其中男22例，女8例；年龄8～56岁，平均33.3岁；交通事故伤20例，高处坠落伤4例，殴打致伤6例；受伤至入院时间为0.5～24 h，着力部位位于一侧颞枕部或后枕部。临床表现：原发昏迷16例，不同程度头痛、恶心呕吐10例，中间清醒后再度昏迷4例；格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分9～12分10例，8分以下20例，其中3～5分2例。

2　治疗方法

2.1颞枕部硬膜外血肿20例颞枕部硬膜外血肿患者均根据血肿部位采用超过血肿范围(尽量靠前、靠近颞部)的“马蹄形”切口，气管插管全身麻醉，根据血肿部位采用合适的体位，切开皮肤及深浅筋膜，按常规行骨瓣开颅，清除血肿，彻底止血，硬膜悬吊，硬膜外放置硅胶管持续负压引流。其中4例术前有脑疝形成，给予去骨瓣减压。其中2例出血部位更靠近枕部，切口不够靠前，术中处理脑膜中动脉出现困难，不得不将颞骨向前咬除以处理脑膜中动脉出血，术后复查CT未见有复发血肿。

2.2骑跨横窦硬膜外血肿10例骑跨横窦硬膜外血肿患者均采取跨横窦骨瓣开颅，充分暴露横窦，便于直视下止血及处理静脉窦损伤，避免横窦由于过分填塞及受压而导致的静脉窦血栓形成及术后颅骨缺损。

3　疗效观察

3.1观察指标及评定标准治疗后依照格拉斯哥预后评分(GOS)分级，分为5级。5级：恢复良好，可恢复正常生活，但有轻度缺陷；4级：轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；3级：重度残疾，清醒，日常生活需要照料；2级：植物生存，能睁眼，有睡眠觉醒周期；1级：死亡。

3.2结果30例急性颞枕部硬膜外血肿及骑跨横窦的硬膜外血肿患者，25例恢复良好，4例轻度残疾，1例植物生存。

4　讨论

急性硬膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%[2]，病死率为5%～25%，死亡原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后引起的脑干继发性损伤所致。因此，对急性硬膜外血肿进行及时、正确的治疗是改善颅脑损伤患者预后的关键。颞枕部硬膜外血肿属于硬膜外血肿的少见类型，主要由颞骨骨折引起的脑膜中动脉及其分支破裂所致，在临床上占70%～80%[3]。脑膜中动脉由棘孔入颅，在颞骨鳞部内侧沿骨沟向外、向上行走，在离棘孔3～5 cm 处分为前、后支。颞枕部硬脑膜血管主要为脑膜中动脉后支及伴随静脉分布，由于解剖原因，骨质较薄的颞骨更易发生骨折。因此，出血源多靠近脑膜中动脉近端，故颞枕部硬膜外血肿出血点多靠前，血管完全或部分位于颞骨内，断端难以回缩而出血不止，术中常需要完全暴露脑膜中动脉颈根部采用电凝止血，甚至需要采用填塞棘孔的方法止血。所以，能否在手术中查明出血源，是治疗成功与否的关键。传统的手术方式是根据头颅CT所示，切口选取在血肿部位，骨瓣开颅清除血肿。术中有2例颞枕部硬膜外血肿患者切口不够靠前，出现止血困难，经向前咬除颞骨，暴露脑膜中动脉才完全止血，延长了手术时问，增大了患者创伤，局部遗有颅骨缺损，不仅影响美观，而且局部缺乏颅骨保护，使患者缺乏安全感。其余18例颞枕部硬膜外血肿患者采用宽基“马蹄形”靠前切口，术中均顺利地处理脑膜中动脉，骨瓣后方血肿吸出清除，悬吊硬脑膜，术后未再复发血肿，效果良好。1例植物生存患者因来院时已发病24 h。虽经积极手术治疗，但效果终不理想。术中注意事项：①手术切口尽量宽基，减少头皮及颞肌血管横断损伤，避免皮瓣供血不足而坏死；②根据血肿情况决定取骨瓣的大小，骨瓣前缘尽量达翼点处，向下达颧弓层面；③不管术前CT检查是否有硬膜下血肿，均应行硬膜下探查，以免遗漏硬膜下血肿或脑挫裂伤；④清除血肿后骨窗四周须悬吊硬脑膜，以免因硬膜外血肿导致脑膜与颅骨分离，引起迟发性硬膜外血肿。采用宽基“马蹄形”靠前切口治疗颞枕部硬膜外血肿，与传统方法相比较，笔者认为有以下优点：①能充分暴露脑膜中动脉，便于快速处理出血源，从而彻底止血，避免术中止血困难或止血不彻底，为术后再出血留下隐患；②对于可放回骨瓣的患者，避免了传统方法因咬除扩大骨窗而遗留的颅骨缺损，帮助患者克服术后恐惧的心理障碍；③缩短了手术时间。

对于10例骑跨横窦硬膜外血肿患者，手术方式是骨窗开颅，幕上、幕下分别咬除颅骨，清除血肿，横窦表面保留骨桥悬吊硬膜止血。但也存在许多缺陷，如骨桥妨碍窦外血肿的彻底清除，无法对横窦损伤直视下止血，骨桥过窄，悬吊张力过大及过度的窦外填塞止血均有可能使横窦受压而引起静脉回流受阻，导致进行性颅内压升高。由于所选病例血肿量均较大，所以都采取了以横窦为中心，从内侧至后正中线的跨横窦的倒“U”骨瓣开颅。因跨窦的硬膜外血肿较大，使硬脑膜连同静脉窦与颅骨分离，所以无论使用线锯或铣刀跨横窦形成骨瓣都是相对安全的。该方法有以下优点：①开颅快，迅速解除血肿对横窦、脑干等重要组织的压迫；②视野清楚，能够充分暴露横窦，便于直视下止血及处理静脉窦损伤，避免了横窦由于过分填塞及残存血肿压迫而导致的静脉窦血栓形成；③骨瓣复位，可保护后颅窝的组织，维持后颅窝正常结构，不遗留颅骨缺损。