贾文魁运用自拟四生饮治疗糖尿病脾虚证的临床经验

2018-01-21许蓓红

中国民间疗法 2018年6期

许蓓红

(山西中医药大学，山西太原 030024)

贾文魁，中华老年医学首席中青年知名专家，从事中西医结合教学、科研和临床工作20余载，在糖尿病的辨证治疗方面有着丰富的临床经验，形成了独特的用药规律，并取得了良好的临床疗效。笔者有幸跟师学习，现将贾文魁教授运用自拟四生饮加减治疗糖尿病脾虚证的临床经验和体会介绍如下。

1　病因病机

糖尿病是一种由胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖与长期代谢紊乱可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管、神经系统的损害及功能障碍和衰竭，严重者可引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调等，出现急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。糖尿病是由多种病因所致的综合征，发病原因与遗传因素、环境因素、胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷、T细胞免疫作用、肥胖和饮食生活方式等有关。

糖尿病属于中医“消渴”范畴，以多饮、多食、多尿、形体消瘦或尿有甜味为主要临床表现，禀赋不足、饮食失节、过食肥甘厚味、情志过极、房事不节、热病过后、劳欲过度等均可导致消渴病。消渴病变脏腑主要为肺、胃、肾，病机主要为阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标。临床上消渴病患者多有脾虚日久以致气阴两虚之证。脾为后天之本，运化水谷，化生气血津液，统摄精气防止其妄行。脾虚导致津液代谢失常，痰浊内生，困阻于中焦，气机升降失常，津液失于疏泄，不能上承于口则会出现口渴；脾虚不能传输水谷精微，水谷精微大部分下流于小便，以致小便味甜、频数；水谷精微不能濡养肌肉组织，以致形体瘦削；脾胃气虚以致运化失司，清气不升反下降于大肠以致腹泻、腹胀；脾虚无力运化水谷及化生气血，日久酿生痰湿，凝滞血脉，阻滞于经络，血行不畅以致血瘀，即脾虚夹湿夹瘀，最终可能导致各种并发症的发生。

2　治法治则

临床表现为消谷善饥、口渴多饮、尿多而甜、形体消瘦等症状，具备以上3项即可诊断为消渴病[1]。消渴病脾虚日久，以致气阴两虚，其辨证标准为咽干口燥、倦怠乏力、多食易饥、口渴喜饮、短气懒言、五心烦热、心悸失眠、溲赤便秘，舌红少津，苔薄或花剥，脉细数无力，或细而弦，凡符合以上症状皆可以益气养阴法治疗。贾文魁教授认为脾虚日久损及他脏，可致阴虚燥热、瘀血阻络、痰浊不化、水湿不运等，临床应灵活根据症状以及气血、阴阳盛衰加减，以益气健脾为主，辅以化痰化湿、滋阴润燥、活血化瘀等治法。贾文魁教授根据多年临床经验自拟方药四生饮，以健脾益气、养阴生津为治疗大法，临床化裁治疗糖尿病，并取得了较好的临床效果。

3　方药解析

四生饮组成：生地黄24 g，生黄芪30 g，生白术24 g，生山药30 g，玄参24 g，百合18 g，石斛10 g，玉竹10 g，西洋参10 g，五味子10 g，甘草片6 g。四生饮主要治疗脾虚所致的消渴病，脾主运化水湿，因此治疗重点应从脾虚入手，通过健脾益气，恢复其津液代谢与运化功能，使机体的津液与水谷精微代谢趋于正常。本方以生黄芪、生山药益气养阴，培补脾肾，共为君药。现代药理研究证明黄芪多糖可以显著改善2型糖尿病大鼠胰岛素抵抗，增强胰岛素的作用，增加肝糖原含量，提高细胞的葡萄糖摄取[2]。山药益气养阴，补脾肺肾，固摄精气，具有降糖的作用[3]。生白术为臣，益气健脾，燥湿利水，所含的白术多糖可有效降低2型糖尿病小鼠模型的胰岛素敏感度[4]。生地黄、玄参、百合、石斛、玉竹、西洋参清热养阴生津，五味子养阴生津，甘草调和诸药。全方有益气健脾、养阴生津的功效。辨证加减：有瘀血证者，加丹参、五灵脂活血化瘀；大便秘结者，加生大黄、芒硝、麦冬，与原方中玄参、生地黄共成增液承气汤，增水行舟，待大便通后去之，以防耗伤津液；脾失健运、食少腹胀者，加砂仁、鸡内金健脾助运；视物模糊者，加青葙子、谷精草明目祛翳；脾虚生痰者，加瓜蒌、清半夏化痰；燥热明显者，加知母、淡豆豉解热除烦。

4　典型案例

(1)患者，女，61岁，2016年6月4日初诊。患糖尿病13年，近6年皮下注射胰岛素诺和灵30R，早晚各13 U，口服盐酸二甲双胍片，每次0.5 g，每日3次。现症：动则气短，身倦乏力，双下肢乏力尤甚，口渴喜饮，饮水量每日2 500 mL左右，视物模糊，大便干结，3～4 d一行，舌面裂纹如沟壑，苔少，舌下脉络瘀曲，脉细数。血压130/78 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，空腹血糖8.2 mmol/L，餐后2 h血糖12.4 mmol/L，尿糖(+++)，尿酸480 μmol/L，总胆固醇7.3 mmol/L，三酰甘油2.5 mmol/L，低密度脂蛋白4.7 mmol/L。眼底检查：点状、片状出血，有水肿、渗出。西医诊断：2型糖尿病；糖尿病视网膜病变；高尿酸血症；高脂血症。中医诊断：消渴病；辨证分型：脾虚证。以四生饮加减治疗，药用：生地黄30 g，生黄芪30 g，生白术24 g，生山药30 g，玄参30 g，百合18 g，石斛10 g，玉竹10 g，西洋参10 g，五味子10 g，丹参30 g，酒大黄10 g，芒硝4.5 g(冲服)，麦冬15 g，甘草片6 g，14剂，水煎服。2016年6月20日二诊：症见乏力，气短减轻，仍觉口渴，但饮水量较前减少，大便2 d一行，已不干燥，舌面裂纹减少，苔少，舌下脉络瘀滞消失，脉细滑。以初诊方减酒大黄、麦冬、芒硝，加青葙子10 g，谷精草10 g，14剂，水煎服。2016年7月7日三诊：自诉从事普通体力活动已不觉气短乏力，视物较前稍清晰，舌面裂纹消失，脉弦细。空腹血糖6.7 mmol/L，餐后2 h血糖9.4 mmol/L，尿糖(—)，尿酸420 μmol/L，总胆固醇5.8 mmol/L，三酰甘油1.84 mmol/L，低密度脂蛋白3.6 mmol/L。继服二诊方3个月，视物较前明显清晰，口不干，饮水量每日2 000 mL左右。眼底检查：点状、片状出血减少。二诊方制成水丸长期服用，建议定期复查各项指标。

按语：患者消渴病日久，损伤脾胃，脾失健运，气血生化乏源，以致气阴两虚、气短、乏力、舌面裂纹如沟壑、苔少、脉细数；津液不布，不能上承于口则口渴喜饮；水谷不化，日久酿生痰湿，凝滞血脉，阻滞经络，血行不畅以致血瘀，则视物模糊。初诊以四生饮加丹参、酒大黄、麦冬、芒硝益气养阴，活血通便。二诊时诸症减轻，大便不干，去酒大黄、麦冬、芒硝以防耗伤津液，加青葙子、谷精草明目退翳，改善视物模糊症状。三诊时患者从事普通体力活动已不觉气短乏力，舌面裂纹消失，脉弦细，则阴液已复，气血渐渐充足，效不更方。患者长期服用此方，可益气养阴，健脾益肾，以改善临床症状，提高患者生活质量。

(2)患者，女，68岁，2017年1月2日初诊。患糖尿病5年，现口服二甲双胍、拜糖平控制血糖。血压110/70 mm Hg，空腹血糖9.4 mmol/L，餐后2 h血糖13.3 mmol/L，尿糖(+++)，糖化血红蛋白7.3%。近2个月来，口干多饮明显，疲乏无力，咳稀白痰，心烦不寐，大便黏腻不爽，小便正常，舌红苔白腻，舌下脉络瘀滞，脉弦滑。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病；辨证分型：脾虚证。以四生饮加减治疗，药用：生地黄12 g，生黄芪12 g，生白术12 g，生山药30 g，玄参24 g，百合18 g，石斛10 g，玉竹10 g，西洋参10 g，五味子10 g，丹参20 g，醋五灵脂15 g，瓜蒌15 g，淡豆豉20 g，清半夏12 g，甘草片6 g，14剂，水煎服。2017年1月16日二诊：口渴较前减轻，咳痰减少，睡眠好转，舌红苔白，脉弦滑，上方去醋五灵脂，继服14剂。2017年2月6日三诊：口已不干，饮水量2 000 mL左右，查空腹血糖7.2 mmol/L,餐后2 h血糖9.6 mmol/L，尿糖(—)，乏力明显减轻，咳痰消失，睡眠可，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦滑，二诊方去瓜蒌、清半夏，继服14剂。后患者每半个月复诊1次，处方随症加减。至2017年5月6日，患者查空腹血糖6.2 mmol/L，餐后2 h血糖9.1 mmol/L，尿糖(—)，糖化血红蛋白6.8%。口干、多饮症状消失，睡眠可，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦滑，病情稳定。

按语：患者脾虚无力运化水液，津液代谢失常，痰浊内生，以致咳稀白痰，大便黏腻不爽；气血生化乏源，以致气阴两虚，口干多饮明显，疲乏无力；阴虚生热，以致心烦不寐；水谷不化，日久酿生痰湿，凝滞血脉，阻滞于经络，血行不畅以致舌下脉络瘀滞。治疗以益气养阴，化痰活血为主，用四生饮益气养阴，加丹参、五灵脂活血化瘀，瓜蒌、清半夏化痰，淡豆豉清热除烦。二诊口干、多饮症状减轻，咳痰消失，去瓜蒌、清半夏，仍以益气养阴、活血安神之法治疗。后诸症减轻，病情稳定。