《伤寒杂病论》中大黄“角药”的配伍与应用*

2018-01-21范铁兵杨志旭

中国中医急症 2018年6期

范铁兵杨志旭

（1.中国中医科学院，北京 100700；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

角药是药物配伍组成的特殊形式，是基于中医基础理论及中药性味归经等将3味药物进行组合使用的方式，可独立成方、作为方剂主要部分或联合应用，能够发挥减毒增效、协同增效等作用［1-5］。角药理论源于《内经》，始见于《伤寒杂病论》［6］，后世医家将角药进行了创新与发展，如《妇人规》［7］《妇人大全良方》［8］《傅青主女科》［9］《临证指南医案》［10］等著作及程益春［11］、周仲瑛［12］、孙光荣［13］、李佃贵［14］、姜良铎［15］等医家。

大黄味苦，性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具有泻下攻击、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、清泻湿热之功，主治积滞便秘、血热吐衄、热毒疮疡、瘀血诸证、湿热痢疾、黄疸、淋证等［16］。《神农本草经》云“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。《伤寒论》《金匮要略》中含大黄者分别为11方、18方，去除同方者，共入26方。本文对《伤寒杂病论》中大黄角药的配伍与应用进行了系统分析，以期为系统研究经方及临床遣方用药提供有益借鉴。

1 独立成方之角药

1.1 大黄、芒硝、甘遂由大黄、芒硝、甘遂角药组成的大陷胸汤，具有泻热散结，攻逐水饮的作用。大黄、芒硝泻热散结。甘遂辛苦而寒，功善泻水逐饮，长于泻胸腹之水饮。诸药相合，主治邪热内陷与有形之水饮相结于胸腹之大结胸证，临床症见：心下痞硬，甚则心下至少腹硬满，痛而拒按，烦躁气短，头汗出，大便秘结，午后潮热，口渴不欲饮，苔黄腻或黄厚而燥，脉沉紧。

1.2 大黄、芒硝、甘草由大黄、芒硝、甘草角药组成的调胃承气汤，具有泻热和胃，润燥软坚的作用。大黄苦寒，攻积导滞，荡涤肠胃，泻热去实。芒硝辛苦咸寒，润燥软坚，泻热导滞。大黄配伍芒硝，清胃热，润胃燥，泻热通便。甘草甘缓补中，既可缓硝黄峻下之力，又可护胃和中，使燥热邪气去而不损中州正气。诸药合用，主治燥热内盛，腑气初结，气滞不甚之承气汤证，临床症见：大便不通，蒸蒸发热，心烦，腑胀满，苔黄腻或黄燥，脉沉数。

1.3 大黄、厚朴、枳实由大黄、厚朴、枳实角药组成的小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤，药物组成相同，但剂量差异而成3方。大黄苦寒，泻热去实，推陈致新。厚朴苦新而温，行气除满。枳实苦而微寒，理气消痞。小承气汤具有泻热通便，消滞除满的作用，主治热实内结，腑气不通之大便硬结，潮热或发热微烦，腹满痛。厚朴三物汤具有行气除满，通腑泄热的作用，主治实邪内积，气滞不行之腑胀满，大便内结。厚朴大黄汤具有理气逐饮，荡涤实邪的作用，主治饮阻气逆，腑气不通之心下时痛，兼腹满便秘。

1.4 大黄、茵陈蒿、栀子由大黄、茵陈蒿、栀子角药组成的茵陈蒿汤，具有清热利湿，疏肝利胆退黄的作用。大黄苦寒，泻热行瘀，通腑利胆退黄。茵陈蒿苦寒，清热利湿，疏肝利胆退黄。栀子苦寒，清泄三焦而利小便。3药配伍，通利二便，湿热尽去，取效甚捷。3药相合，主治湿热蕴结，熏蒸肝胆，兼有腑气壅滞之湿热发黄证，临床症见：身目黄如橘子色，发热，无汗或头汗出，渴欲饮水，心中懊恼，小便不利而尿色深黄，腹微满，脉滑数。

1.5 大黄、附子、细辛由大黄、附子、细辛角药组成的大黄附子汤，具有温阳散寒，通便行滞的作用。大黄苦寒，泻下通便。附子、细辛温阳散寒止痛，兼能制约大黄苦寒之行，以免苦寒伤阳。3药相合，主治寒实内结胃肠所致寒实积滞证，临床症见：腹痛胀满，发热，大便秘结，形寒肢冷，舌苔白腻，脉紧弦。

1.6 大黄、黄连、黄芩由大黄、黄连、黄芩角药组成的泻心汤，具有清热泻火，凉血止血的作用。大黄苦寒，降逆泄热。黄连长于清心泻火，黄芩长于清泻上焦火热。3药配伍，直折其热，使火降则血自止。3药相合，主治肺胃热盛，灼伤血络，络伤血溢之吐衄，临床症见：吐血、衄血色鲜红而急迫，面红口渴，神烦便秘，气短倦怠，舌红苔黄，脉洪数。

1.7 大黄、桃仁、蟅虫由大黄、桃仁、蟅虫角药组成的下瘀血汤，具有破血逐瘀的作用。大黄荡逐瘀血，桃仁润燥活血化瘀，蟅虫破结逐瘀，3药配伍，破血之力峻猛。3药相合，主治产后瘀血内结所致腹痛，亦可用于治疗瘀血内结所致经水不利，临床症见：少腹刺痛拒按，痛处固定不移，按之有块，恶露量少或经少，舌紫暗，或有瘀点瘀斑，脉沉涩。

1.8 大黄、甘遂、阿胶由大黄、甘遂、阿胶角药组成的大黄甘遂汤，具有破血逐水的作用。大黄破血逐瘀，甘遂攻逐水饮，阿胶养血扶正，3药配伍，破血逐水而不伤正，使邪去而正不伤。3药相合，主治水血互结于血室，临床症见：少腹胀满，甚则突起如敦状，小便微难，伴产后恶露量少或平素经闭，脉滑涩。

2 作为方剂主要部分之角药

2.1 大黄、芒硝、桃仁由大黄、芒硝、桃仁组成的角药，是桃核承气汤的核心配伍。方中大黄苦寒，清泻热邪，祛瘀生新；芒硝咸寒，软坚散结；桃仁活血化瘀；桂枝温通经脉，辛散血结，助桃仁活血之力；炙甘草调和诸药，缓和药性。诸药相合，共奏清泻邪热，活血化瘀之功。本方用于治疗血热互结于下焦之太阳蓄血轻证，临床症见：少腹急结，小便自利，其人如狂，或发热，午后或夜间尤甚，舌红苔黄或有瘀斑，脉沉涩。

2.2 大黄、桃仁、水蛭由大黄、桃仁、水蛭组成的角药，是抵挡汤、抵挡丸的核心配伍。方中大黄可入血分，泻热逐瘀，推陈致新；桃仁活血化瘀以滑利；水蛭、蟅虫药性峻猛，善破瘀积恶血。诸药相合，活血化瘀之功显著增强，为破血逐瘀之峻剂，共奏破瘀泻热之功。本方用于治疗瘀热互结于下焦之太阳蓄血重证，临床症见：少腹硬满，其人如狂，小便自利，舌质紫或有瘀斑，脉沉涩或沉结。

2.3 大黄、葶苈子、杏仁由大黄、葶苈子、杏仁组成的角药，是大陷胸丸的核心配伍。方中大黄泻热破结；葶苈子、杏仁泻肺行水，通利肺气；芒硝润燥软坚散结；甘遂攻逐水饮；白蜜缓和药性。诸药相合，共奏泻热逐水，破结缓下之功。本方用于治疗水热互结，病位偏上者，临床症见：胸膈心下硬满疼痛，身热，头汗出，颈项强，短气，脉沉紧。

2.4 大黄、桂枝、芍药由大黄、桂枝、芍药组成的角药，是桂枝加大黄汤的核心配伍。方中大黄既能活血化瘀，通经活络，又能导滞通便，使邪去络脉和。桂枝温经通脉。芍药缓急止痛，活血和络。桂枝配合芍药，辛甘化阳，通阳益脾。生姜与大枣合用，辛甘合化，补脾和胃。诸药相合，共奏通阳益脾，活络止痛，化瘀导滞之功。本方用于治疗脾伤气滞络瘀，郁滞较甚，临床症见：腹痛剧烈为主证，无食不下，呕吐，下利等。

2.5 大黄、柴胡、黄芩由大黄、柴胡、黄芩组成的角药，是大柴胡汤的核心配伍。方中大黄、枳实攻逐阳明热结，柴胡、黄芩、芍药、法半夏、生姜和解少阳，大枣安中。诸药相合，共奏和解少阳，攻逐阳明，表里双解之功。本方用于治疗实邪郁滞于胆胃，临床症见：心下满痛拒按，往来寒热，胸胁苦满，口苦，咽干，心烦喜呕，脉弦有力。

2.6 大黄、防己、椒目由大黄、防己、椒目组成的角药，是防己椒目葶苈大黄丸的核心配伍。方中防己苦泄，渗透肠间水气；椒目辛散，除心腹留饮，二者配伍以导水气从小便而出。葶苈子开宣肺气，通利肠道，大黄荡涤肠胃，二者合用逐水从大便而出。诸药相合，前后分消，共奏攻坚逐饮，化气行水之功。本方用于治疗肠间饮聚成实者，临床症见：腹满，口舌干燥，肠间沥沥有声，舌淡，苔燥，脉弦滑。

2.7 大黄、栀子、枳实由大黄、栀子、枳实组成的角药，是栀子大黄汤的核心配伍。方中栀子、豆豉清心除烦；大黄、枳实除积泄热。诸药相合，泄热除烦。本方用于治疗湿热积于中焦，酒疸热盛的证治，临床症见：心中懊恼，身热，心烦不眠，大便难，小便黄赤，身黄如橘子色，舌质红，苔黄或黄腻，脉沉或沉数。

2.8 大黄、黄柏、硝石由大黄、黄柏、硝石组成的角药，是大黄硝石汤的核心配伍。方中大黄、硝石峻下热结，活血化瘀；黄柏苦寒，清泻里热，配伍栀子以增强清热之功。诸药相合，共奏清热通便，利湿除黄之功。本方用于治疗黄疸病热盛里实证，临床症见：身黄如橘子色，自汗出，小便黄赤，腹满胀痛拒按，大便干结，舌质红，苔黄或黄腻，脉沉或沉数。

3 联合应用之角药

临床中为应对错综复杂的疾病，常采用角药联合使用的方式以增强药物疗效，扩大药物治疗范围。角药的联合使用，要遵循中医基本理论，避免角药的随意拼凑。将复方进行拆解分析，可以看出诸多方剂中蕴含着两组或两组以上的角药，即角药的联合应用。如大陷胸丸包含了大黄、芒硝、甘遂角药和大黄、葶苈子、芒硝角药；桃核承气汤包含了大黄、芒硝、甘草角药和大黄、桃仁、桂枝角药；鳖甲煎丸包含了大黄、桂枝、芍药角药，大黄、桃仁、蟅虫角药及大黄、桃仁、芒硝角药。