谭峰教授缺血性中风早期运用活血化瘀药治疗经验*

2018-01-21陈嘉慧陈文霖霍绮雯指导

中国中医急症 2018年6期

陈嘉慧陈文霖霍绮雯指导谭峰

（广东省佛山市中医院，广东佛山 528000）

谭峰教授是第5批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，广东省名中医，硕、博士生导师，谭峰教授业医30余载，长期从事中风病的临床研究，治学严谨，匠心独具，在治疗中风方面总结出丰富的心得与经验。中风是临床常见的危急症重症，中风引起的后遗症普遍存在，是目前医学上仍有待解决的难题［1］。中风的病机有虚、火、风、痰、气、血，目前其治疗普遍以病机为基础，根据常用证候分型辨证而论，治疗重点分明，但谭师在多年临证中观察到，中风病的病机往往并不单一存在，且以血瘀多见。谭师认为血瘀存在于中风病发展的各期，中风病各证型病因症候或不相同，但均与血瘀息息相关。瘀血为缺血性中风的重要病机，治疗中风强调早期活血化瘀，验之临床，疗效确切。笔者有幸随师学艺，受益匪浅，今将谭师早期活血化瘀法治疗缺血性中风经验予以总结，以飨同道。

1 瘀血存在于中风病发生发展各个时期

中风的病机复杂，历代医家论述各家争鸣，经过历代继承与发展，中风病病因病机学说理论体系越发丰富完善，其中血瘀是最重要的组成之一。刘完素提出“人卒中，则气血不通而偏枯也”［2］。明代《医学纲目》把中风的病机归纳为“中风皆因脉道不利，血气闭塞”［3］。清代王清任在《医林改错》中明确地指出中风是气虚血瘀所致［4］。当代任继学教授认为病中风者，主要是脑髓的经络、血脉受阻影响血液环流，气滞血凝而成瘀血［5］。谭师亦认为瘀血是中风病的重要病机，与中风病的发生发展息息相关，并存在于中风病各期。在中风先兆期，血瘀闭阻脉络，气血运行不畅，肢体及清窍失养，常可见发作性晕厥发作，肢体麻木，视物昏瞻等；中风急性期，各种原因致使血瘀于上，气血逆乱，闭阻脑络，神明不用，而出现突然昏仆、不省人事、半身不遂、语言謇涩、口眼歪斜等表现；在中风后遗症期，由于久病多虚，正气耗损，气虚血瘀，瘀血闭阻筋骨脉络，气血不通，四肢百骸不得濡养，而遗留肢体偏瘫、拘挛强痉或肢体疼痛、麻木不仁［6］。另外中风后期变证亦常因血瘀出现变证，瘀血闭阻脑脉，阳不入阴，阴阳失调所致辗转反侧，夜不能眠，或睡眠节律日夜颠倒，这些都属血瘀证的特殊表现。

2 早期活血化瘀治中风

谭师临证多年，认为血瘀为中风病关键病机，并贯穿中风病的发生发展整个过程，经过多年探索，从“活血化瘀”立论，实践出缺血性中风病早期活血化瘀治法。

2.1 中风从瘀而治谭师指出，缺血性中风各证型病因或有不同，其病机多不离“瘀”，瘀血阻滞，经脉不和，阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑，则成中风［7］。如禀性易怒者，肝阳亢盛，由于体内气机逆乱不畅，气滞血瘀，血行受阻而风阳上扰，血随气逆，发为血瘀脑脉；脾不健运者内生热痰湿浊，闭阻脉络，痰郁化热，火蕴于阳明，腑闭无以为通，热灼津血，炼液成瘀遂阻滞脑窍经隧；又有痰瘀胶结，血运不畅，阻滞脉络，风火夹痰瘀上扰神明，发为中风；年老体虚者，气虚脉弱，血行迟缓而为瘀，瘀滞脑脉失养，发为缺血性中风；阴虚内热者，阴液耗伤，损伤气血，灼血成瘀，阻于脑络，津血同源，阴液亏虚可加重血液阻滞。恰如周学海云“阴虚血必滞”［8］。谭师也在多年临证中观察到，中风患者病因诸多，症状多变，但几乎都会伴有血瘀证候，中风患者无论是实是虚，还是因风火痰热还是阴阳亏虚而起，大多都可见舌质多黯淡，舌下脉络瘀紫，面色晦暗，常伴有肢麻不仁，疼痛不适且痛处固定。《妇人良方卷三·贼风偏枯方论》有言“治风先治血，血行风自灭”［9］。谭师治疗缺血性中风病首要治血，其中最重要的莫过于活血化瘀。血瘀不除，阻塞脉络，肢体失养，神窍不清，后患无穷；血脉通畅，营阴不损，肝肾不亏，内风不生。因此谭师主张早期活血化瘀治缺血性中风，中风患者若伴有血瘀证候或表现，只要不存在脱证或禁忌症者，均可及时采用活血化瘀的方法，或合并使用活血化瘀的药物。

2.2 活血化瘀之早期谭师尤其重视早期，即中风急性期应用活血化瘀法。谭师指出中风病本乃本虚标实之病，在中风病急性期，临床症状以实证为主，多为风火挟痰挟瘀，血瘀证也比较突出；在恢复期及后遗症期，风邪火邪渐去，正气渐衰，痰瘀胶结阻滞难消，表现为气血阴阳俱虚兼痰瘀的虚实夹杂证，病程缠绵难愈。另中风病是急危重症，具有发病急，进展快，变证多的特点。中风急发，存在“正气不束邪气，邪气渐进扰神”之病情加重过程，《灵枢·刺节真邪论》中就有“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。现代研究也证实缺血性中风急性期局部脑血管血栓形成或栓塞后，其所供应区域脑细胞在数分钟内产生缺血、坏死，数小时内产生脑细胞水肿，久之对脑组织有不可逆的损伤［10］。故早期活血化瘀，尽早攻邪成效更佳。尽早救治可防邪浅入深，防治早期出现病情进展，是为遵循既病防变的上医之道。

谭师提出活血化瘀的“早期”可参照现代医学的急性期划分，即目前公认的从缺血性中风发病到发病后2周［11］。也可参考张仲景“四时八节二十四气七十二候”的方法，以五日为一候［12］，其前三候可为急性期。而三候中治疗的重点又有所不同。从发病时间开始计算至一候之内，为“正气不束邪气，邪气渐进扰神”之时期，主要治法以破血化瘀、醒神开窍为急救准绳；而至两候之时正气始复，此时药力开始显效，病情轻者可渐趋于康复，危重者用药得当也有康复之望；至三候之时，急危之候大部分已经度过，已不可全力化瘀泻热，而应兼扶营卫、通经络，以防止一味活血行气导致耗气伤营之虞。

3 早期活血化瘀的辨证应用

《三因极一病证方论》曰“凡治病，必先识因，不知其因，病源无目”［13］。谭师临证讲究审证求因，他认为早期活血化瘀治疗应在辨证的基础上应用。中风病为本虚标实之病［7］，中风急性期以邪实为主者，急则治标，故治疗当以祛邪为主，当在祛邪时兼顾血瘀程度给予活血化瘀治疗；恢复期多虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，兼虚证者可在活血化瘀的同时投以补益气血之品。另形成血瘀的因素有很多，跌破损伤可致瘀，血寒血热可致瘀，气滞气虚亦可致瘀，并常兼夹它邪［14］，故虽血瘀贯穿中风发生发展的全过程，但活血化瘀应用于中风治疗的同时，应根据血瘀形成原因及挟兼它邪情况，调整活血治法方案，方可达瘀血除、新血生、醒脑窍之效。现将谭师常用理法总结如下。

3.1 化痰活血法谭师认为痰邪久之可化瘀，中风患者脾失健运，痰湿内生，水谷不化，津液不行，停滞中焦，积聚为痰，气血运行不畅，形成血瘀。又如《血证论》所言“血积日久，亦能化为痰水”［15］。痰浊瘀血可互为病因，互为产物。痰浊和血瘀作为缺血性中风的主要病理产物和致病因素，均可单独见于缺血性中风患者，但是由于“津血同源”，痰瘀均为有形阴邪，痰浊和血瘀往往相互胶结，相兼为病。一旦生成，可互相转化，相互影响，往往形成痰瘀交阻的格局，顽邪延绵不散，阻塞脉络。谭师主张此类患者以化痰息风、活血通络为法，适宜痰瘀互结，闭阻脑窍所致中风各期。谭师首推化痰通络汤加减，此方强调痰瘀同治，以半夏、石菖蒲、胆南星、瓜蒌以化痰利湿，丹参、桃仁、郁金活血化瘀，并用虫类药如地龙、土鳖虫、水蛭粉等以加强化瘀搜邪通络之功，共奏痰瘀同治之效。痰瘀化热腑实伴有头痛身热，口干、大便秘结等症状者谭师常加大黄、芒硝等通腑泄热。

3.2 理气活血法气行则血行，气滞则血瘀，气具有推动血液在经脉中运行的作用，气的运行功能正常，则血行顺畅无阻；气的功能障碍，可导致脉道血运不利，血凝而成瘀。中风患者多有情志不舒或忧思不解，导致肝气郁滞，久郁化火，郁火伤阴，血瘀凝滞，谭师认为此类患者用理气活血法为佳，临证中在化瘀的基础上加强理气，于活血化瘀药中加疏肝行气导滞之品，使肝气条达，气行血畅，既能疏肝导气调节情志，又可活血化瘀使阴平阳秘。该法适宜气滞血瘀中风各期，常见症状有烦躁易怒、头痛不定、两胁不适、嗳气腹胀等。常用桃红四物汤合四逆散加减，若头痛头晕，可加天麻、钩藤凉肝息风，川芎通窍止痛；若两胁胀痛，可见延胡索、香附等加强疏肝理气之效。

3.3 益气活血法谭师观察到中风患者多为脏腑功能渐衰，元气退弱的中老年人群。而血液在血脉里能顺畅运行，必不可少的是气的鼓动激励，若元气不足，则血液运行无力，凝滞不畅并成血瘀，故谭师在临床治疗中，常在活血化瘀药中配以益气之品。补气可加速血液运行的作用，活血则能使瘀血消散、脉管畅通。另外血液的生成有赖于脏腑之气化生，即所谓的“气能生血”。气是化生血液的动力，气旺则化生功能强盛而血生；气虚则营血亏虚。该法广泛适用于中风各期气虚血瘀证者，常见兼症有面色少华，神疲少气懒言、纳差、自汗等。谭师最常用名医王清任所独创的补阳还五汤，方中重用黄芪补气，配归尾、赤芍、川芎、红花、桃仁以活血化瘀，以地龙通经络。若脾虚明显，加白术、茯苓以补气健脾，若肢体浮肿，加茯苓、泽泻、防己等淡渗利湿。若肢体拘挛，加鸡血藤、丝瓜络、伸筋草等养血舒筋通络。

3.4 补血活血法阴血亏虚者，血液浓缩黏滞，行迟而瘀，瘀血久停，脉道空虚，亦可反而进一步伤阴，又肝体阴而用阳，肝血不足，阴不潜阳，最易导致肝阳上亢，而出现阴虚风动之象。谭师认为活血药物大多性味温散，若单用活血药物难免会加重阴液耗竭，故血虚而瘀者宜先补血活血，使脉道充盈流而不滞，血盈则肾阴不亏，肝血不损，使水可涵木，内风不起。《景岳全书血证篇》有云“血有虚而滞者，宜补之活之”［16］。该法在活血化瘀的基础上配伍补血之剂，适宜营阴空虚，瘀血内停或肝肾不足，虚风内动所致中风各期，常伴有面黄无彩、目眩耳鸣、心烦失眠、肢体麻木等症状。谭师喜处桃红四物汤加鸡血藤加减，以达活血不伤血、养血不滞血之功效；阴虚明显者，可加六味地黄汤滋补阴液，心烦失眠明显者或加生地黄、麦冬、玉竹、酸枣仁以滋阴安神。

4 验案举隅

4.1 病例1 患某，女性，60岁，因“左侧肢体乏力2 d”于2015年6月2日来诊。患者于2 d前自觉肢体乏力，起身站立困难，可自行行走，伴四肢末梢麻木，无头晕头痛，遂至我院诊治。MRI提示为右侧胼胝体急性脑梗塞。初诊：精神倦，情绪忧郁，肢体乏力，起身站立困难，可自行行走，伴四肢末梢麻木，间中胸闷，无口干口苦，便秘。察其舌淡暗，苔白腻，脉沉细。谭师仔细诊察，指出患者神疲乏力，便秘，脉沉为气虚之像，患者虽有舌苔白腻，但为气虚无以运化水湿而致，其为标象，本乃气虚，舌暗，脉沉细为内有血瘀，四诊合参，此辨为气虚瘀血之征，治宜益气活血通络。患者郁郁寡欢，加行气解郁之药，一方面宽胸解郁，一方面辅以行气化瘀。处方如下：生黄芪 30 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，当归15 g，赤芍 15 g，地龙 10 g，田七 10 g，川木瓜 30 g，柴胡 10 g，郁金 10 g，（7 剂，每日 1 剂）。二诊：服上方，患者肢体乏力麻木好转，大便日行2次，跟病友交谈可，于上方去桃仁，加桑寄生20 g，党参15 g。标实渐减而本虚突显之际加强扶正之功，续进10剂。服后诸证减轻、精神渐佳，半年随访，只遗留左上肢少许不灵活，生活如常。综观本案，理法方药精当，故疗效甚佳。

4.2 病例2 患某，女性，47岁，因“左侧肢体乏力3 d”于2015年8月28日来诊。患者于3 d前突发左侧肢体乏力，不能行走，左面部及左侧肢体麻木。查头颅CT提示右侧基底节脑梗塞。初诊刻见：神清，精神稍倦，情绪低落易紧张，左侧肢体乏力，不能行走，左上肢不能抬举，左面部及左侧肢体麻木，伴少许头晕，言语稍謇涩，口角歪斜，胸闷不适，纳眠尚可。察其舌淡暗，苔白，脉弦滑。谭师考虑到患者年近五旬，肝脾肾渐亏，脾虚则健运失常，痰湿内生，痰滞经脉，血脉不行成瘀；肝肾阴虚则易阳亢生风，挟痰瘀上犯脑窍，横窜经络，清窍不通，故出现头晕、半身不遂、言语謇涩、口角歪斜等症。辨为风痰瘀血、闭阻脉络，针对这一病机痰瘀同治，以息风化痰、活血通络立法。方选化痰通络汤加减，患者夜眠差，予以加疏肝养神之药。拟方如下：丹参30 g，桃仁 10 g，制地龙 10 g，郁金 10 g，土鳖虫 10 g，水蛭粉 3 g（冲服），姜半夏 9 g，胆南星 6 g，瓜蒌 15 g，石菖蒲 10 g，天麻 10 g，夜交藤 30 g，合欢皮 30 g。二诊：患者诸证好转，已无明显头晕，胸闷缓解，言语基本清晰，眠可，左下肢可抬离床面，左上肢可左右平移，舌淡暗，苔薄白，脉弦，唯精神疲倦，谭师考虑患者痰症已消大半，唯气虚血瘀证突显，方改补阳还五汤，而补其虚扶其本。方如下：黄芪 30 g，红花 10 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，当归 20 g，赤芍 10 g，地龙 10 g，川牛膝 15 g，党参 15 g，石菖蒲10 g。10剂，每日1剂。三诊：患者精神抖擞，诸证渐复，继续于上方稍事加减。随访3个月，病情渐趋好转稳定。

5 结语

谭师认为在血瘀为缺血性中风的重要病机，存在中风病的各期，不同证型中风患者也往往夹杂瘀血症候，并能影响疾病的转归。治疗中风时，从中医的活血化瘀理论切入，能起到有效的治疗作用，且中风病具有进展快、变证多的特点，在中风早期常以实证为主，血瘀证突出，活血化瘀更是宜早不宜迟，可有攻邪良效，能更好地改善缺血性中风患者的预后。但应用早期活血化瘀法同时也要重视辨证论治原则，非瘀血证候的出现或某些情况下要慎用，以免反遭其害。例如中风亡阴亡阳、气耗血脱之脱证，理应用回阳救阴、补气固脱，此时若强加活血化瘀，徒伤正而无益。

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