闫咏梅从郁火脾虚论治脑卒中后抑郁经验*

黄国燊，王 豆，张天娇，周 奇，通信作者：闫咏梅

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是继发于脑卒中后以情绪低落、活动功能减退、思维反应迟缓为主要表现的一类情感障碍性疾病，是临床常见的脑卒中并发症之一。根据文献报道，PSD发病率为18%～79%，绝大多数患者是轻、中度抑郁，约10%的患者为重度抑郁[1]。PSD临床表现复杂多变，发病隐匿，非专科医师难以察觉，患者经常被误导至其他科室就诊。有些脑卒中后患者遗留失语或构音障碍，因沟通不畅而致误诊、漏诊。

目前PSD药物治疗首选5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)，但存在起效慢、副作用大、患者依从性差等缺点。中医药与之相比具有独特优势，如中医药取自天然，毒副作用小，针对性强，起效快，疗效持久等。闫咏梅教授认为PSD属于中医“郁病”范畴，其病机为气机郁滞，脏腑功能失调，因郁火脾虚，正虚邪旺，情志失调，导致抑郁。治疗以疏肝解郁、健脾和血、泄热宁神为法，在治疗中贯彻中医整体观念及辨证论治，并加以心理疏导，临床效果显著。

1 病因病机

闫咏梅教授认为PSD属中医情志类疾病范畴，病因病机总体可归纳为：一是“因郁致病”，即肝气郁结，情志内伤，气血阴阳失和而发病，如《临证指南医案》所述：“因情志不遂，则郁而成病。”二是“因病致郁”，即各种原因导致五脏气血阴阳失和，日久情志不畅而发病，如《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之舍也。”心神失养，则郁证发，临床表现以心情郁闷、低落为主，与西医对PSD的认识类似。目前西医认为PSD病因学机制主要存在两种学说，一是反应性机制学说，认为不少脑卒中患者存在神经功能缺损，生活、工作能力下降，病后孤独自卑，缺乏关爱等多因素综合作用，导致脑卒中患者心理失衡。二是原发性内源机制学说，认为患者脑卒中后出现大脑单胺类神经递质减少及炎症细胞因子反应，导致机体内环境失衡及代谢紊乱，直接或间接影响脑内神经递质分泌平衡情况，从而导致抑郁的发生[2]。

肝主情志，肝气郁滞，疏泄失常，乘克脾土，脾失健运、则土壅纳呆，水湿内停，形成食郁、湿郁、痰郁；气能行血，气滞则血瘀；肝郁日久，内生食滞、痰湿、血瘀之邪，日久均可郁而化火。脑卒中患者多因年老体衰，脏腑正气亏虚，加受到卒中打击，气机逆乱，损及人体气血阴阳，加重脏腑功能紊乱，导致脑神失养，神失所藏而发病，病变在脑，与肝、脾、心、肾密切相关，病多虚实兼见。病变损及肝者，肝气郁结，郁而化热，则见胸胁胀满、善太息、情绪低落、烦躁易怒等症；病变损及脾者，则见郁郁寡欢、忧思忧虑、神疲懒言、纳呆、便溏等症；病变损及心者，则见夜寐不安、多梦、心烦意乱，严重者可见心悸易惊、坐立不安；病变损及肾者，可见情感木讷、表情呆滞、精神恍惚、意志消沉、反应迟钝、行为迟缓等症。病变郁久化热，或体质从阳化热，心、肝、胃等脏腑均可出现郁火。综上所述，郁火脾虚、正虚邪旺、情志失调是其根本病机。

2 辨证论治

闫咏梅教授治疗郁火脾虚型PSD以疏肝解郁、健脾和血、泄热宁神为法，在丹栀逍遥散的基础上自拟解郁宁神汤治疗。基本方药组成：牡丹皮15 g，焦山栀15 g，北柴胡15 g，生白术15 g，茯神10 g，当归10 g，白芍10 g，薄荷8 g(后下)，清半夏10 g，玫瑰花15 g，黄连片6 g，莲子心15 g，甘草片6 g。善治郁者，必先理气，气行则郁行，方中柴胡、玫瑰花、薄荷共奏疏肝解郁之功，白芍酸苦微寒，可养血敛阴，反佐柴胡以柔肝缓急，疏达调畅。本方重在清泻郁火，牡丹皮、焦山栀、黄连、莲子心共达泄热宁神、清心除烦之功；白术、茯神、清半夏、当归健脾化痰，和血安神；甘草调和诸药。全方清补兼施，安全有效，主要针对郁火脾虚型PSD，临床中应结合整体观念，辨证论治，随症加减，方可取得满意效果。

闫咏梅教授认为，PSD患者病情复杂多变，病位、症状侧重不同，对遣方用药也应有所区别。如以失眠多梦为主要表现的郁火脾虚型PSD，加生龙骨、生牡蛎、生磁石以重镇安神；如心中有郁火、小便黄赤者，加灯心草、莲子心、淡竹叶以清心火，利小便；痰热者，加制天南星、贝母、竹茹等；肝肾阴虚、阴虚火旺者，加知母、黄柏、酸枣仁；胃有郁热、大便秘结者，加生大黄、黄连片、芒硝等使热从大便而解。闫咏梅教授认为，对于PSD的治疗不能拘泥于单纯口服药物治疗，如音乐疗法、心理开导及人文关怀都是促进患者恢复的有效途径。

3 病案举例

患者，女，62岁，2017年3月8日初诊。主诉：情绪低落、心烦易怒伴多梦3个月。患者3个月前因脑梗死在我院住院治疗，经治疗后出院，但仍遗留右侧肢体活动不遂，生活及工作能力明显下降。出院后患者情绪日渐低落，消沉懒言，心烦易怒，失眠多梦，夜间潮热汗出，伴有胸胁胀满，口干口苦，乏力，纳差，大便稀，不成形，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。查体及相应的血液检查未见明显异常。闫咏梅教授四诊合参后诊断为PSD，属郁火脾虚证。方用解郁宁神汤加生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，黄柏15 g，知母15 g，生川牛膝15 g，6剂。每日1剂，水煎取汁400 mL，分2次口服。二诊：患者潮热、汗出症状明显减轻，口干、口苦、心烦易怒症状缓解，仍失眠多梦，乏力，舌红苔微黄，脉沉弦细。原方去知母、黄柏，加酸枣仁15 g，首乌藤30 g，14剂。三诊：患者诸症状均明显改善，仍心烦多梦，乏力，舌稍红，苔微黄，脉沉弦，继续服前方1周。四诊：大便不成形，余症状明显改善，去黄连片，加炙黄芪30 g，炒山药10 g，14剂，效果明显。效不更方，继续服用2个月，不适症状基本消失。

按语：闫咏梅教授认为，该患者因中风后气血逆乱，损及气血阴阳及脏腑功能，加之病后肢体功能未能恢复，长期心情不佳，致肝气郁结，疏泄不畅，郁而化火，故见情绪低落，心烦易怒，口干、口苦，舌红，苔薄黄，乃郁火之象。肝木乘土，土壅木郁，脾主肌肉，脾虚不能运化水湿及水谷精微，故见乏力，纳差，大便稀且不成形。郁火扰神，神不守舍，日久而伤阴，心阴不足，肾阴亏虚，虚火内生，故见失眠，多梦，潮热，汗出。故诊断为郁病(PSD)，属郁火脾虚证。治疗以解郁宁神汤疏肝解郁、健脾和血、泄热安神。基本方中加入生龙骨、生牡蛎以重镇安神；黄柏、知母以滋肾阴，清虚热；加入生川牛膝以引火下行，令邪有出路。二诊，患者虚热症状明显减轻，但仍失眠多梦，乏力，舌红苔微黄，脉沉弦细，考虑郁火灼伤阴血，血虚不能养神，故加入首乌藤、酸枣仁以养血安神。三诊，患者症状明显改善，血虚脉象有所缓解，继服前方。四诊，患者大便不成形，余症改善，去黄连以防苦寒太过，伤及中气，加入炙黄芪、炒山药以健脾益气。应注意的是患者初诊时即有乏力、纳差、大便不成形等脾虚之象，却不能急于加入炙黄芪、炒山药等滋补益气之品，是因为该类药物性味甘温，易伤阴血，助郁火而加重病情，必须待火邪平抑之后方可应用。四诊时患者郁火之相已不明显，故可加入炙黄芪、炒山药健脾益气。

4 小结

郁火脾虚型PSD在治疗上应清补兼施，清热而不伤正，补虚而不助火，临床中坚持以中医整体观把握疾病轻重缓急，急则治其标，即先清热固阴以安其神，结合辨证论证，明辨疾病发展阶段，分清虚实寒热，权衡阴阳盛亏、正邪强弱，不可妄用滋补药物，以免资邪助寇，加重病情。此外，必须准确掌握药物的性味、归经；治郁火当“清热而不伤胃，理气而不破气”，故遣方用药时，宜选用清热养阴、凉血的药物，如牡丹皮、玄参、生地黄等。对于清热泻火燥湿类的药物，如黄连、龙胆草等，因其苦燥可耗伤阴液，不宜久用，久用可致阴虚内热[3]。闫咏梅教授认为，临床中须牢牢把握中医整体观及辨证论治的特点，辨明病情的虚实寒热，轻重缓急，注意药物的配伍、用量及疗程，定能祛邪扶正，收获全功。

[1]刘建兵,马芳菲,解燕昭,等.卒中后抑郁研究进展[J].现代中西医结合杂志,2015,24(36):4093-4096.

[2]张海东,李峰,马翊竑.脑卒中后抑郁的研究进展[J].卒中与神经疾病,2014,21(1):63-66.

[3]陶方泽,周小敏.治疗抑郁症方剂的配伍规律探析[J].中医药导报,2009,15(1):13-14.