“和法”在急诊PCI术后造影剂肾病治疗中的应用探析*

王东芳 杨国华

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

中国心血管疾病的患病率正处于上升阶段，死亡率居首位。据最新统计，冠心病患者已达1100万，预计今后10年，患者数仍将快速增长[1]。经皮冠状动脉介入术（PCI）是治疗冠心病的有效方法。冠脉造影是诊断冠心病的金标准，为预行PCI术的患者找出“罪犯”血管，确定病变部位。虽然手术使用的碘造影剂已进行改良，并规范了剂量、剂型和间隔时间，但仍不可避免地导致毒副作用和特异性反应。随着冠心病患者的增多，行冠脉造影检查和介入人数的增加，造影剂肾病的发生率也在增高，造影剂的使用已成为继肾灌注不足和应用肾毒性药物后导致医源性急性肾衰竭的第3位诱因。

1 造影剂肾病的研究现状

1.1 现代医学对造影剂肾病的研究 造影剂肾病（CIN）是指在血管内注射造影剂2～3 d内发生的急性肾功能损伤，血清肌酐（Scr）水平升高 44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或比基础值升高25%，同时排除其他导致肾损伤的原因[2]。 近年主张用对比剂致急性肾损伤（CI-AKI）代替CIN。CIN并非良性疾病，与介入患者远期心脏不良事件的发生密切相关，可显著降低心脏介入和手术的生存率[3]。CIN是应用碘造影剂发生的最严重的不良反应，是PCI术后3大并发症之一。

CIN的临床表现根据尿量可分为非少尿型、少尿型和无尿型。注射造影剂后血肌酐在24～48 h升高，术后3～5 d达到高峰，尿液检查可有肾小管功能异常表现。大部分CIN为一过性，表现为短暂性、非少尿型急性肾功能损伤，多数患者肾功能1周左右恢复。约25%～30%的患者遗留不同程度的肾损伤，或进展为慢性肾功能不全、慢性肾衰竭的病理状态。尽管只有比例很小的人群需要透析或肾脏移植替代治疗，但死亡率很高。CIN使患者住院时间延长，罹患并发症风险上升，是PCI术后患者发生心血管不良事件和死亡率增加的独立危险因素[4]。

目前没有公认有效的治疗药物。预防性水化是临床广泛应用并被唯一证实有效的降低CIN的措施。应根据患者个体情况水化，对心力衰竭患者减半量[5]。在造影剂使用前6～12 h，使用后12～24 h给予0.9%氯化钠注射液 1.0～1.5 mL/（kg·h），尿量维持在 75～125 mL/h。除静脉水化外，另有口服水化。血液透析能够清除造影剂，但不能中止造影剂对肾脏的作用，有报道称，对于行PCI术合并慢性肾脏病的患者血液透析可预防CIN的发生[6]。但透析对患者是否更有益仍未确定，治疗费用较高，患者容易合并营养不良，贫血等并发症。关于治疗药物，《造影剂肾病的中国专家共识 （草案2007）》[7]依据药物对造影剂肾病的效应，将其划分为3类。阳性结果：指有潜在益处，需进一步评估可能有用；包括茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C、前列腺素E1。中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效；包括N-乙酰半胱氨酸、非诺多泮/多巴胺、钙通道阻滞剂、L-精氨酸。阴性结果：可能有害；包括速尿、甘露醇。

1.2 中医学对造影剂肾病的研究 中医古籍没有CIN病名，现有中医研究文献将其归属为 “水肿”“关格”“癃闭”“溺毒”范畴。根据现代医学的发病机制，有人总结其致病因素为浊毒和血瘀两方面。造影剂作为外来邪毒，侵入人体，病理表现为毒、瘀、虚，治疗需扶正祛邪[7]。另有认为造影剂肾病的特点为毒、瘀、闭、虚，治疗采用解毒、化瘀、利尿、益气[8]。 目前，中药制剂尤其是解毒化瘀中药，如丹红注射液、红花黄色素、川芎嗪等，能够及时扭转和解除毒、瘀两种病理产物的相互作用，使毒清瘀散热消，从而逐渐恢复肾功能[9]。丹参多酚酸盐和黄芪注射液等证实对造影剂肾病有保护作用[10-11]，在水化基础上加服中药汤剂或中药灌肠等方法防治造影剂肾病，取得了一定的临床疗效，值得借鉴[12]。

总之，关于预防CIN的药物研究很多，但证实有效的药物有限或效果存在争议。中医药的参与治疗能够有效预防和治疗CIN，减轻肾功能损害，促进其恢复。中国中医科学院望京医院急诊病房对导管室行急诊介入术后发生CIN的患者，细微观察其临床症状，总结发病病机和致病特征，结合患者自身特点，因人制宜，将造影剂肾病视为药毒造成肾损伤，病性为邪实正虚[13]。应用和法组方排毒、清毒、解毒，治疗CIN取得良好疗效。

2 论CIN适宜应用和法治疗

2.1 从发病病机论适用和法 仲景在论述和法代表方小柴胡汤时，用于“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，当邪气在半表半里之间，若用汗、吐、下等方法恐伤正气，引邪入里，加重病情。正如成无己所言，“伤寒邪气在半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解可矣”。此与CIN虚实错杂的病机十分类似。急诊介入患者发病时，由于疼痛、大汗、情绪紧张会导致术后出现正气虚衰的表现，介入术创伤虽小，但破血耗气，加之造影剂这一外来毒邪，侵入机体，脏腑正气更加虚弱，肾脏首当其冲，水湿痰浊内生，正虚基础又添湿浊和瘀血等实邪，治疗应及时，在发病早期，邪未深入时，给邪以出路，驱邪外出，顾护正气。

2.2 从发病症状论适用和法 CIN治疗要针对发生CIN的人。因为毒邪损害，既与毒素、毒力有关，又因毒邪侵袭的个体而产生差异，故需随证治之。发生CIN的临床表现并非仅为中医“肾病”症状，患者可同时存在心悸、气短、失眠、多梦；或伴有脘痞、纳差、恶心、倦怠乏力；或伴有小便短频、大便干结、便秘、腹泻、腰酸肢冷、夜尿清长等。正邪双方寒热虚实的病理因素或存在于不同的脏腑，或错杂并存，治疗不可拘泥一脏一腑和固定的方药，当用和法灵活施治。正如戴天章云“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和”。

2.3 和法的组方和用药特点适宜 和法在组方特点上重视条畅气机和调和气血，袪邪不忘顾护脾胃，选药精良。唐容川在《血证论》中谈和法用药指出，需顾脾肾之气，或逐瘀以和血，或泻水以和气，补泻兼施。发生CIN的人群多有脾肾亏虚的症状，治疗需加入健脾和胃，温补肾命的药物。而毒邪所致的湿浊、血瘀容易相互搏结，化热化火，治疗当宣达气机，加入清化疏解、淡渗利湿的药物。患者本虚，治疗用药宜平和，杜绝耗气伤血之品，化瘀不伤正，补脾甘缓不滋腻，更不可猛烈竣攻。要把握剂量和用药的时机，同时参照舌脉变化和虚实寒热的病机转化。

3 典型病案

3.1 分消走泄排毒 患某，男性，74岁，2016年12月6日因胸闷喘憋反复发作，伴胸痛5 h收入院，既往高血压20余年，高脂血症10余年，Ⅱ型糖尿病9年。体格检查：体温：36.4 ℃，呼吸：19次/min，脉搏：75次/min，血压：140/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 实验室检查血常规：白细胞计数：8.80×109/L，红细胞计数：2.96×1012/L，中性粒细胞百分比：73.8%；尿常规未见异常；空腹血糖：8.1 mmol/L，心肌肌钙蛋白 T：0.27 ng/mL，肌酸激酶：397 U/L，肌酸激酶同工酶：7.2 μg/L，肝功能未见异常，肾功能：尿素氮：13.92 mmol/L，血肌酐：122.3 μmol/L。诊断为急性前壁心肌梗死。行冠脉造影和介入术治疗。术后第2日，复查尿常规：尿蛋白（+），肾功能：血肌酐升高至 162 μmol/L，尿素氮：15.4 mmol/L，超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）：7 mg/L，β2-微球蛋白：7.36 μg/L。 刻下诉胸痛好转，时有心悸不宁，食少纳呆，时有呕恶，心下痞满，腹胀，不得失气，午后自觉身重乏力，夜尿频，睡眠轻浅，入睡困难，自入院后至今未有大便。舌质淡红，苔白腻，中间黄苔，脉沉细滑。中医辨证为心脾两虚、湿浊蕴阻。治以温心脾，分消走泄，化湿排浊。方用温胆汤加减：陈皮 15 g，法半夏 10 g，竹茹 10 g，枳壳 15 g，茯苓 15 g，炙甘草 6 g，紫苏叶 12 g，黄芪 20 g，党参 12 g，泽泻8 g，生大黄3 g（后下）。每日1剂，水煎服，早晚两次服用。服药两剂后，患者腹胀减轻，得大便，便软，夜尿减少，食欲增强，夜间睡眠安。遂停用大黄，守上方，茯苓增至20 g，加山药、薏苡仁各10 g。5剂后，患者诸症好转，复查血肌酐：107μmol/L，尿素氮：6.7 mmol/L，hs-CRP及β2-微球蛋白恢复正常。

按：患者是发病高危人群，心脾虚，心神失养，痰瘀易生，加之造影剂胶着黏滞，阻遏三焦气机，导致湿热浊毒内蕴。选温胆汤加减理气化痰，和胃运脾，宁心安神，叶天士称温胆汤为分消走泄的代表方，此处用之还可解利三焦，宣达气机，加速水湿浊毒排出。方用苏叶配伍黄芪以开上；陈皮、竹茹、枳壳畅中；茯苓、泽泻、薏苡仁淡渗利下，使邪气从小便而解。脾胃为气机升降枢纽，方中注重顾护脾胃，加强健脾和胃药用量，以和升清运化，加速利尿以逐邪。大黄用量少而后下在于给邪气开一通路，湿去热孤，无所依附，毒与湿去，不加重成瘀化热之势。便软后即停用，以防伤正。

3.2 温肾利湿清毒 患某，男性，64岁，2017年1月24日因胸骨后疼痛4 d，加重喘憋3 h收入院，患者胸痛隐隐，气短乏力，冷汗淋漓，四肢不温，双下肢浮肿。既往高血压病史12年，Ⅱ型糖尿病10年，高脂血症8年，慢性肾脏病（CKD2期）。体格检查：体温：36.3℃，呼吸：18 次/min，脉搏：78 次/min，血压：138/90 mmHg，实验室检查：血常规：白细胞计数：4.83×109/L，红细胞计数：3.79×1012/L，中性粒细胞百分比：57.5%；尿常规：尿蛋白（+）；空腹血糖：7.76 mmol/L，心肌肌钙蛋白T：0.09 ng/mL，肌酸激酶：56 U/L，肌酸激酶同工酶：5.0 μg/L，肾功能：尿素氮：8.06 mmol/L，血肌酐：129.9 μmol/L。诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，行冠脉造影和支架术治疗。术后第3日小便量少，排尿困难，双下肢指凹性浮肿，复查尿常规：尿蛋白（+），肾功能：血肌酐：178.7 μmol/L，尿素氮：11.2 mmol/L，hs-CRP：38 mg/L，β2-微球蛋白：7.67 μg/L。 刻下见面色黯，神疲，畏寒肢冷，食欲不振，双下肢水肿，腿沉酸胀，腰膝酸软，大便溏，小便不利。舌质淡黯，舌体胖大，苔白，脉沉弱。中医辨证为肾阳虚衰、瘀浊内停。治以温通肾阳，行气利水。方用真武汤加减：炮附子10 g，茯苓30 g，芍药 15 g，生姜 15 g，干姜 10 g，白术 10 g，人参15 g，桂枝 10 g，牡丹皮 12 g，车前子 8 g，牡蛎 10 g。每日1剂，水煎服，炮附子可先煎，再与余药同煎。早晚分温2次服用。2剂后，尿量逐渐增至每天1000～1200 mL，下肢沉重感消失。守上方，加黄芪15 g，砂仁10 g。服药1周后，患者食欲可，二便正常，畏寒症状消失，双下肢不肿。尿常规：尿蛋白（-）；血肌酐：119 μmol/L，尿素氮：6.35 mmol/L

按：患者肾阳虚衰，发为水湿浊毒，选用真武汤加减，方中干姜助炮附子加强温肾阳之力，肾与膀胱相表里，肾阳温煦，助膀胱气化，使寒湿浊毒从小便而去，阴水自消。肾虚加之造影剂毒邪，产生湿浊伴血瘀阻滞，当加温通之桂枝，发散水气之生姜，血不行则病水，当加活血化瘀之牡丹皮、芍药，润下散结之牡蛎，全方通补并用。后期加入补气健脾的黄芪和砂仁，肾主水，然其制在脾。脾为水谷之海，气血生化之源，主运化水液，中焦为津液代谢枢纽，脾气弱，招致湿邪泥泞中州，脾气健运，运水有力，水饮湿浊易去，正气充足，气畅血行，杜绝水湿再生。

3.3 调和气血解毒 患某，男性，68岁，2017年7月12日因胸闷气短，伴喘憋4h收入院，既往Ⅱ型糖尿病10年，伴高同型半胱氨酸血症。体格检查：体温：36.2℃，呼吸：16 次/min，脉搏：70 次/min，血压：92/60 mmHg，实验室检查：血常规：单核细胞百分比：9.6%，淋巴细胞百分比：18.3%，血小板计数：350×109/L，血同型半胱氨酸：17.2μmol/L。尿常规未见异常，空腹血糖：6.5mmol/L，肾功能：尿素氮：7.8 mmol/L，血肌酐：135 μmol/L。 诊断为急性冠脉综合征，行冠脉造影和支架术治疗。术后第2日神思倦怠，哈欠连连，腹泻，不思饮食，患者平素血压偏低，入院后血压范围：收缩压：85～92 mmHg，舒张压：60～65 mmHg。复查尿常规正常。肾功能：血肌酐：166 μmol/L，尿素氮：9.2 mmol/L，刻下见面色淡黄，少气懒言，时有虚汗，嗜睡，但睡眠质量不佳，腹泻，大便日行3～4次，食量减少，舌质淡黯，苔白，脉沉细涩。中医辨证为气血亏虚，浊瘀内存。治以调和气血，活血化浊。方用八珍汤加减：当归10 g，茯苓20 g，赤芍15 g，白芍 15 g，川芎 15 g，熟地黄 15 g，炒白术 10 g，人参15 g，丹参 15 g，黄连 6 g，甘草 6 g，黄芪 10 g，葛根15 g。每日1剂，水煎温服，早晚分二次服用。3剂后，患者不适感消失。腹泻无，大便正常，转为日行1次，血压逐渐恢复至120/80 mmHg。共服6剂，复查血肌酐：96 μmol/L，尿素氮：4.6 mmol/L。 患者觉浑身有力气，食欲佳。

按：百病尽在调气血，气血和则正气存，不和则邪气侵。用八珍汤益气和血化瘀即为鼓舞正气以祛邪。全方药力温和，缓缓而图，景岳云：虚实气血之间，补之不可，攻之又不可者，欲得其平，须从缓治。四君子为温和扶正之品，且补中焦虚损，防止病邪入里。气虚则血弱，瘀血易生，或发为水病，患者虽症状不明显，但气、血、水三者病常相因，应防止气、水、血的传变，调和气血是扶正祛邪的重要内容。四物汤赤白芍同用，加强养血活血，并加入功同四物的丹参。黄连厚肠胃，协葛根升清阳止泻。选用既能补气又有利水之功的黄芪、人参，黄芪固表，人参益气，可防止术后患者体虚易发外感。

4 讨 论

和法是指通过和解或调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一种治法[14]。《伤寒论》中有小柴胡汤和解少阳，金元医家在仲景之后扩展为外感病的“和”法和内伤杂病的“和”法，前者包括和解少阳、疏利开达、分消走泄、和解三焦。后者为调和脾胃、调和气血等[15]。现有广义和法和狭义和法之争，概念和范围没有清晰界定。当今临床应用的和法是在后世医家深化和扩展的基础上，针对病因性质相互对立，病因在2种以上，病因间互为致病因素的疾病而设，在遣方用药上治病以求和[16]。本文治疗CIN应用的和法既指疏通、和解的治法，又指达到缓和、调和的治疗目的，是针对CIN复杂而性质对立的病机而设。目的是为加速造影剂的排泄，使其作用于人体的内生有害因素得以截断，延缓病情的发展和深入，减轻对机体的伤害，使机体脏腑气血恢复平衡，并提高机体的功能状态。CIN为药毒致病，患者本虚，以上病案是针对患者个体情况，对“三高”患者采用分消走泄排毒，对慢性肾病患者用温肾利湿清毒，而对于低血压，身体素弱的患者，应用调和气血解毒。使患者自身存在的对立关系（包括寒热、虚实、气血、脏腑等）和矛盾双方达到协调与平衡，表里、三焦、脾胃枢机协调，气机宣畅，气血和顺，则造影剂造成的急性肾损伤得以治愈或缓解。治疗始终不忘扶正基础上祛邪，顾护脾胃防止伤正，诱邪深入。在药物的选择和用量上，丹参、大黄需尽早应用。杜绝半夏、苍术等温燥之品，枳实药性峻，改为宽胸行气的枳壳，熟地黄补肾却滋腻，注意用量。

CIN的发病机制至今尚未明确，目前认为与造影剂引起的肾脏血流动力学变化和对肾小管的直接毒性作用、氧化应激和炎性反应有关[17]。CIN在普通人群中发病率很低，仅占0.6%～2.3%，但在高危人群（高龄、慢性肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、脱水等患者）中，CIN发病率高达20%[18]。随着危险因素的增加，发病率随之升高。急诊行PCI的患者，由于病情急骤危重，术前不能充分水化；或冠脉病变严重，造影剂用量较大；或合并基础疾病多，存在基础肾功能不全、糖尿病等危险因素；或有心力衰竭、低血压时，手术过程易出现血流动力学不稳定；而原有心功能不全患者术后需要心血管容量管理，水化难以达到效果，导致发病率要略高些[19]。CIN起病短暂而隐匿，发病早期的临床症状并不明显，因患者的个体因素差异很大。临床采用血肌酐作为评估肾功能的重要指标，敏感性较低，常滞后于病损发生。很多患者发病时尿液检查也可正常，很容易被忽视或漏诊。CIN的治疗药物很多在临床验证和争议阶段，预防尤为重要，术前进行高危人群的识别，应用MDRD计算eGFR评估患者基础肾功能，选择等渗或低渗型造影剂，注意造影剂的剂量及间隔时间，停用肾毒性药物，手术前后充分的水化，是预防CIN的关键。对患者要慎重选择利尿剂、ACEI和ARB类降血压药物。术后要密切监测肾功能，关注尿液检查和电解质变化，发生CIN要及早干预治疗。进行性尿量增多是肾功能恢复的标志，其后是肌酐水平的下降。对基础肌酐值较高的患者更需注意，其病情进展快，必要时采取血液透析。中医药对CIN的防治具有一定优势，目前需要在病名、病因病机上达成共识，根据症状确定辨证分型，在选方、用药上多加探讨，使治疗更加有效和针对性。