周亚滨教授运用辨病辨证辨体思想治疗心脏神经官能症的经验*

葛 媛 刘新野 指导 周亚滨

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

心脏神经官能症，又称为心血管神经症、神经性血循环衰弱症、焦虑型神经官能症等[1]，是由于神经系统功能失衡，可伴随内分泌系统失调导致的心脏血管功能紊乱的一组综合征[2]。其临床表现多为心血管症状：心悸、气短、胸闷，可转瞬即逝，或隐痛持续数小时至数日不等。亦可表现为精神紧张、焦虑、失眠、头痛等神志症状，临床检查并无器质性改变[3]。近年来此病发病率极高，青壮年女性居多，西医治疗方面只可缓解症状，包括小剂量的镇静剂、β受体阻断剂[4]等药物，短时间效果尚可，长期效果欠佳，而且在治疗的同时，西药的副作用明显，不良反应过多，易出现头痛、恶心、胃痛、药物依赖性强等问题。近年来，中医药已广泛运用于治疗心脏神经官能症，以其副作用小，不良反应少，发挥全面整体治疗优势，取得广泛认可。周亚滨教授为国家重点学科中医内科学学科带头人、国家中医药管理局重点学科心病学学科、心血管重点专科带头人，享受国务院政府特殊津贴。其从事中医临床工作三十余年，对于心脏神经官能症有独到的见解，经验丰富，常应手而效，数剂而愈，周师取效的关键在于能够精准的辨证治疗。笔者有幸随师左右，耳濡目染，现将其治疗心脏神经性官能症的临床经验总结如下。

1 审病求因——明悉病机

周亚滨教授认为，中医学虽然没有“心脏神经官能症”这样的病名，但根据其临床症状，多将其归属于中医学“心悸”“头痛”“眩晕”“胸痹心痛”“不寐”“郁证”等范畴[5]，其病因病机复杂，周亚滨教授在继承历代医家及古籍学术思想的基础上，并结合自己多年的临床经验总结，强调该病病因分内外之因，病机概括为本虚标实。内因多由先天禀赋不足，脏腑形体素虚，心气血不足，心虚胆怯，先天失养，突遇惊吓或刺激，触犯心神，致使心神不能自主而发本病[6]。外因多因情志过极、劳累过度、房事不节、久病体弱等因素累及脏腑形骸。其中又以情志过极最为关键，正如《素问·举痛论》曰“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”[7]。 《灵枢·口问》云“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”[8]。内外相因，导致气血失和、阴阳失衡、机体失调。周师强调，其中心气血亏虚，肝胆气郁为本病的最基本病机。 “心者，君主之官，神明出焉”[9]，心之气血不足，不能濡养心神，心神失养，致心失统摄之力；心之阴阳为周身阴阳之长，心阴不足，虚火妄动或心阳虚衰，温煦失司，均可使心神不宁，而发本病为其本。肝主疏泄，调畅情志，喜条达而恶抑郁。五志过极，易伤肝气，条达疏泄失职，则肝郁气滞，使周身气机不畅，血不养神，脉道不通；日久气郁化火，而致肝火扰心。忧思过度则伤脾土，脾运失司，内生水饮痰浊，日久易化热化火，而成痰火扰心之证。另外肾主水，肾水凌心。正如《伤寒明理论》中提出“心为火而恶水，水既内停，心不自安”[10]。心火居上，肾水居下，肾水不上则不能济火，心火无所制约，而致心火亢盛[11]。病机本虚标实，虚实夹杂。本虚为心气、血、阴、阳亏虚，标实以气郁、气滞、血瘀、痰饮、痰火为要[12]。 病位主要在心，又离不开肝、胆、脾、肾各脏腑的影响。

2 辨治思想

对于心脏神经官能症的诊治，周师主张用辨病-辨证-辨体的方法，从多方面准确治疗此病证。

2.1 辨病论治 辨病论治是从疾病的全局出发，了解疾病的基本变化及走向，更准确掌握疾病的发生发展规律，从而能提供更有效的诊治[13]。心脏神经官能症临床症状复杂，因此周师在治疗前都仔细询问病因，既往病史，临床表现，诊治经过，家族遗传病史等，多种诊察方法互参，辅助检查联合的方法进行准确诊断，从而有效治疗。

2.2 辨证论治 周师尝谓，该病临床辨证主要从脏腑虚实着手，相关脏腑主要与心、肝、胆、脾、肾关系密切，应先辨明病位，再分清虚实，根据本虚（气、血、阴、阳）、标实（气郁、气滞、血瘀、痰饮、痰火）进行针对性处理，实证者以肝实为主，虚证者多以心虚多见。故以柴胡加龙骨牡蛎汤及养心汤临床习用。肝为心之母，肝气郁结，则心气不舒，影响气机运行，日久化热，或阻滞脉道，成肝实心虚证，临床表现为心悸、气短，胸痛，烦躁易怒，少寐多梦，舌质红，苔薄白，脉弦。治疗以疏肝解郁，养血安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。若兼气滞血瘀，见胸痛，痛如针刺，口干口苦，舌暗或瘀点，脉弦细，则合用血府逐瘀汤加减，以宽胸理气，活血化瘀。若兼痰火扰心，则有失眠、噩梦纷扰，大便难、小便黄赤，舌黄腻，脉弦滑等症，方合黄连温胆汤加瓜蒌、薤白、半夏，用以清热化痰，宁心安神。心脏神经官能症以心虚为本，气虚则心无力生血行血，脾气亏虚则运化失司，而成心脾两虚之证，表现为心悸气短，头晕目眩，面色无华，乏力倦怠，健忘失眠，纳差，舌淡，苔白，脉弦细。周师常以养心汤配合归脾汤加减，补益心脾，养心安神。心之阳气不振常表现为：心悸气短，动则尤甚，胸闷，形寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉沉细无力。方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。心肾不交，阴火旺盛，见心悸不宁，忧思尤甚，手足心热，心烦，难以入寐、多梦，潮热盗汗，头晕目眩、耳鸣，腰膝酸软，舌红苔薄黄，脉细数，用天王补心丹加减。心主神志，胆主决断，胆气不足则心志不安，易出现善恐易惊、失眠多梦，易焦虑，遇事悌怵等表现，或可伴随心悸气短，倦怠等临床表现，而成心胆气虚证，治疗益气镇惊，安神定志。方用安神定志丸合酸枣仁汤。周师强调，脏腑虚实之间互为因果，相互夹杂或转化为患。常言：此病在治疗上切不可拘泥于疾病本身，更要注重心理疏导，达到身心同治的目的。因此应以解郁为先，实证以疏肝、清肝、养肝为主，配合以行血散瘀，化痰利湿等法，虚证则重于温阳补虚，养心安神定志，虚实夹杂者应标本兼顾，虚实同治，并临证加减。

2.3 辨体论治 体质与疾病之间为同气相求。周师坚持“治病必求于本”的原则[14]，在诊治过程中，需分别辨证先后天体质的状态、阴阳的强弱虚实、饮食偏好、奉养居处之特点，从而充分掌握整体要素和个体之间的差异，充分体现中医学“以人为本”“因人制宜”的学术思想。周师常言，心脏神经官能症患者多为肝气善郁或心胆素虚之人，一遇情志刺激或长期情志不遂，则更易发病[15]。周师立法处方之时，广泛运用辨体质、辨疾病、辨证候的学术思想，有利于对疾病的全面认知，其临床意义可见一斑。

3 谴方用药

周师强调，心脏神经官能症以心气血阴阳亏虚为其本；气机郁滞、痰瘀内阻，使心神失养；火郁发之，内扰心神为标。虚实互因，夹杂多变。治疗上以补宜气血、调和阴阳固其本；疏利肝胆、调畅气机治其标，同时加减运用，配以化痰祛浊、活血祛瘀、理气解郁等法补泻兼施，虚实同治，标本兼顾。周师用柴桂龙牡汤为基础方剂加减运用。此方以《伤寒论》中第107条柴胡加龙骨牡蛎汤证化裁而出。原文云“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”[16]，原方为小柴胡汤方去甘草，加桂枝、龙骨、牡蛎、茯苓、铅丹、大黄而成，旨在和少阳，畅三焦，清阳明，宁心胆[17]。铅丹有小毒，故周师加减运用时常用磁石或珍珠母代替。周师评价此方和解少阳兼除血分之热；安神定志以祛烦惊；疏利气机使痰浊瘀滞皆畅。本病情志刺激多为临床主要病因，周师虽然强调药物的重要，但是更为注重心理疏导，鼓励患者调畅情志，保持愉悦心情[18]。因此周师治疗上不仅关注患者脏腑，更关注患者心理[19]。体现以人为本的理念，提出对于本病身心同治，多法互参。

4 验案举隅

患某，女性，25岁，学生，2017年6月24日初诊。主诉：心悸、失眠2个月。2个月前因复习考试紧张焦虑，情志不畅，出现心悸、胸闷气短、两胁胀痛，形体畏寒肢冷，自觉心脏寒冷紧缩感，入夜尤甚，多添衣物不觉暖。颜面时有浮肿。寐差，多梦易醒，醒后难眠，翌日精神亢奋。时有焦虑，烦躁易怒，食欲欠佳，大便正常，小便短赤，舌淡尖红、苔白腻、舌体胖大，脉弦数。心电图示窦性心动过速，心率100次/min，V5-V6ST-T段改变。西医诊断为“心脏神经官能症”，排除“甲亢”、器质性心脏病。周师综合分析诊断为“心悸，肝气郁结，心阳不振型”治之以益气疏肝，开郁散结，通阳安神。以柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁：柴胡15 g，黄芩15 g，半夏15 g，桂枝 10 g，党参 15 g，大黄 5 g，生龙骨 30 g，生牡蛎30 g，茯苓 30 g，茯神 15 g，酸枣仁 20 g，柏子仁 15 g，五味子 10 g，麦冬 10 g，桔梗 10 g，升麻 10 g，肉桂10 g，甘草15 g。每日2次，3剂水煎服。并嘱患者放松心态，改变认知，控制好情绪，注意缓解工作学习中的压力，保持心情愉快，勿熬夜劳累、饮食不节，切勿过度忧思，保持心态平和。二诊：上方用3剂后，形寒肢冷，胸闷明显好转。患者自述寐差，周身发力，气短懒言，舌淡苔薄白，脉细弱。周师辨证为心气虚之气血不足证治以益气养心，养血安神。处方：黄芪30 g，红参15 g，甘草 15 g，桂枝 15 g，茯苓 20 g，当归 15 g，白芍 15 g，柏子仁20 g，远志15 g，五味子15 g，酸枣仁15 g。3剂水煎服。三诊：患者自述除有时乏力外，余症消失。予八珍汤加减：熟地黄 10 g，当归 10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，茯苓 15 g，白术 10 g，益母草 15 g，党参 15 g。3剂水煎服。追访病情未反复。

按语：患者平素忧思过多，每遇考试、或精神紧张焦虑等情志刺激，致肝气郁结不舒，气血运行不畅，而生痰饮瘀血等病理产物阻滞气机，心神失养而表现为心悸，胸闷气短，两胁胀痛；平素阳气素虚，病久阳气更不足，温煦失司故形寒肢冷，心脏自觉寒冷有紧缩感，入夜尤甚。周师分析不寐之症因虚为阳虚不能敛阴，阳衰而不寐；因实为胆郁痰扰，神不归舍[20]，而致入夜不得眠，时有恐慌感；肝郁日久，化热化火致烦躁易怒，精神亢奋，痰浊内生内扰脾土，脾运化失司，故食欲欠佳；舌红边尖红、苔白腻、舌体胖大，脉弦数。阳气亏虚不能温化水饮，故饮停头面则颜面时有浮肿，水饮蓄膀胱则小便短少。周师认为，治疗上注重疏利肝胆郁结，温阳化气利水，养心安神定悸。方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。方以小柴胡汤和解少阳，舒达气机，方中以柴胡，疏散少阳之邪，疏肝解郁，黄芩清热燥湿泻火，一散一清，疏泄气机[21]。半夏燥湿化痰，党参益气健脾，生津养血，使气血足，痰湿尽除。茯苓健脾气鼓舞气血生化，淡渗利水；枣仁、柏子仁、茯神合用以安心神；生龙牡镇静安神。桂枝辛温，温经通络，以祛瘀血于表；大黄苦寒，性喜沉降，能泄血分之热，而祛瘀血于里。两药相伍，清少阳血分之热[22]。肉桂温壮元阳，温经散寒止痛。麦冬、五味子相伍养心阳、补心阴，使阴阳相济，阴中求阳之意。桔梗宣开肺气，祛痰利气，升麻善引清阳之气上升，两药相合升降气机，理气宽胸；甘草补虚护中，调和诸药。此方使木郁得解，诸郁皆愈，一身郁结得通，神志症状得除[23]。二诊时以养心汤调摄心神，安神定志。三诊患者久病气血不足，予八珍汤补气养血。悉证皆愈。