椎间孔型腰椎间盘突出症的CT与MRI研究进展

车传东 冯友珍

（莱芜市莱城区人民医院，山东 莱芜 271100）

1 腰椎间盘解剖

腰椎间盘主要由髓核、软骨板、纤维环组成，纤维环外周由坚硬的致密胶质纤维形成，纤维环具有延伸的特性，能够耐受比较强的应力和张力，而髓核存在于中央位置。透明软骨板通常将其视为椎间盘的一部分，前纵韧带与椎体前部接触紧密，后纵韧带与椎间盘后部接触紧密，透明软骨覆盖椎间盘上下缘，并与椎体相连。纤维环起到对运动的控制，有两种类型纤维，短纤维与长纤维。腰椎的屈伸和旋转运动，会造成短纤维断裂，进而造成椎间盘较小的撕裂，引起椎间盘突出。目前，CT对于腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄的诊断提供了详细、直接的影像指征，MRI可以提供椎间盘组织和腰椎周围软组织的详细情况。

2 腰椎间盘突出症分型及病理

Jackson将腰椎间盘突出症分四型：中央型、后外型、椎间孔型和椎间孔外型[1]。椎间孔型腰椎间盘突出分为椎间孔上位与下位。上位椎间盘突出压迫上位脊神经根，下位椎间盘突出压迫同一位置脊神经根，临床表现取决于脊神经支配范围，二者可能混合存在[2]。

椎间隙狭窄分度与椎间盘突出的关系：轻度，0.8～1.0 cm，相邻椎体上下缘关节面光滑、平直，椎间盘无明显改变；中度，0.6～0.8 cm，相邻椎体上下缘关节面粗糙，轻度内陷，椎体前后缘增生，椎间盘轻中度突出；重度狭窄，0.4～0.6 cm，相邻椎体上下缘关节面明显粗糙，相对缘形成弧形压迹，椎体中央明显内陷变薄，椎间孔内钙化或钙化影[3]，椎间盘钙化积气。

腰椎间盘突出症的光学显微镜下疝出的椎间盘组织失去髓核结构及正常纤维环，组织破坏，纤维排列松散，出现灶性炎细胞浸润及血管化；其中疝出部分肉芽组织、新生血管化程度明显高于因退变导致的突出型椎间盘组织，其局部炎性反应更为明显。

3 腰椎间盘突出症发病部位及病因

发病部位依次为L4～L5、L5～S1和L3～L4。腰椎间盘水分含量减少是引起椎间盘突出根本原因。①脊柱原因：脊柱发育异常，如阻滞椎、半椎体、小关节增生硬化；②年龄及性别原因：男性多于女性，高劳动强度易造成椎间盘过早退变，青壮年以长期慢性损伤为主，老年以骨质疏松为主；③遗传因素：腰椎体与同层面腰大肌截面比例影响腰椎稳定性，以腰5椎体中心层面为例，两侧腰大肌截面积之和为同一水平椎体面积2倍者，稳定性较好，1倍至2倍之间者，易诱发腰椎间盘突出症，1倍以下者易致腰椎滑脱，导致严重椎管狭窄；④职业原因：久坐久站，重体力劳动者易发病；⑤外伤：发育阶段的儿童腰大肌发育不完善，儿童急性腰扭伤易致骨骺损伤，剧烈运动会加速椎间盘过早脱水，弹性降低，导致椎体边缘游离骨形成，进而刺激椎间盘纤维环；⑥吸烟：会损伤椎体前后静脉丛血管壁，血流缓慢，椎体血供减少，进而椎体过早塌陷，引起椎间盘负荷增加；⑦糖尿病：导致周围神经变性、腰肌萎缩变细、保护因素降低；⑧妊娠：腹盆腔脏器重心前移，腰椎由生理性前突变为后突，椎间盘与硬膜囊间隙变小，腰肌处于紧张状态，长期会引起腰肌劳损[4]，神经根很容易受压。

4 扫描方法

当脊柱严重侧弯时，CT以MPR冠状位及矢状位图像作为定位参考，分别在冠状位上垂直于所在腰椎间盘相邻上下椎体长轴，矢状位上与相邻上下椎体平行或取其角平分线，再次进行横断面重组，从而避免了单一侧位定位像导致椎体边缘与椎间盘混合重叠假象[2]。对于有明显临床表现，在椎间盘层面未发现突出者，可依椎间盘层面为中心，向上下扩大范围扫描或轴位重组，以观察有否椎间盘部分或全部脱出[5]。

MRI的T1加权像的矢状位及旁矢状位成像可以较方便的分析突出的椎间盘与后纵韧带的关系；对于神经根在椎间孔狭窄导致的孔内、外受压或神经根水肿等病变，MRI较CT可提供更丰富的信息[1]。T2加权像除可以观察椎间盘形态改变外，还可以通过对椎间盘信号衰减程度分析椎间盘的变性程度和变性过程。

5 椎间孔型腰椎间盘突出造成的腰神经根淹没[6]影像表现

分为真性和假性。真性指椎间盘向一侧突出，挤压同侧神经根，致脂肪组织与神经根周围蛛网膜下腔受压变窄，与突出椎间盘间距变小。假性指椎管脂肪组织少，神经根周围蛛网膜下腔变窄，神经根与突出椎间盘组织均为等信号，无法区别。MRI矢状位可完整显示神经根受压，表现为神经根周围蛛网膜下腔变窄，神经根早期水肿增粗，T2压脂像示细线样高信号，晚期神经根萎缩变细，蛛网膜下腔代偿性扩大。因此蛛网膜下腔的形态在判断神经根受压方面有重要意义[4]。

6 鉴别诊断

①椎间盘炎：临床表现发热，化验白细胞升高，增强扫描示边缘强化，部分延伸至椎旁软组织。②结核性脓肿，低热，多由肺、肠结核经血行通过椎体前后静脉丛蔓延而至[2]，椎体溶骨性破坏、椎间隙变窄、椎旁冷脓肿是三大主要影像表现。③椎体压缩性骨折，累及椎体后缘时可伴有椎间盘纤维环的撕裂，类似突出，椎体后缘皮质中断及急性外伤时有助于鉴别。④神经根发育异常，神经根先天性增粗、共干畸形、局限缺如等在MRI的T2压脂冠状位上容易识别。⑤神经根肿瘤，分为良性与恶性，良性肿瘤包括神经鞘瘤、神经纤维瘤，增强扫描，神经鞘瘤明显强化，神经纤维瘤中等度强化，恶性肿瘤包括转移瘤、淋巴瘤等。恶性肿瘤沿神经根向脊柱外蔓延，属于脑脊液播散的特殊类型，呈多发结节状，明显强化，椎间孔扩大并溶骨性破坏，不同于良性肿瘤引起椎间孔外压性改变。⑥椎管脂肪沉积症，少见，导致椎间孔外疝，呈短T1等T2信号，与椎管脂肪相连，多系全身脂肪瘤病的一部分。⑦游离碎骨片，CT显示为高密度骨性结构，较MRI的长T1短T2信号更敏感[7]。

[1] 盛丹.64例腰椎间盘突出症的螺旋CT扫描分析[J].中华全科医学,2010,7(1)：310-314.

[2] 罗建东,刘化,常钢,等.螺旋CT多平面重建技术对极外侧型腰椎间盘突出症的诊断[J].临床放射学杂志,2001,20(10)：794.

[3] 徐向东,邱立勇,张艳,等.腰椎间盘突出症影像学分析[J].中国矫形外科杂志,2008,16(5)：388-390.

[4] 徐安波.腰椎间盘突出症核磁共振影像分析152例[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(6)：102-105

[5] 许开喜,王志成,陈新建.游离型腰椎间盘突出症的CT诊断[J].中华放射学杂志,2004,20(1)：85-86.

[6] Achenbach S,Ropers D,Kuettner,et a1.Contrast-enhanced coronary artery visualization by dual-source computed tomography-initial experience[J].Eur J Radio1,2006,57(3)：331-335

[7] 庞善军,彭玉华,赵静,等.游离型椎间盘突出的综合影像诊断[J].中国医学工程,2012,20(1)：90-91.