六味地黄汤加减临床运用验案三则

云南中医学院，云南 昆明 650500

六味地黄丸的药物组成为熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、茯苓六味药，方中熟地黄补肾阴为君药；干山药补脾阴，固精，山萸肉补肝肾，涩精，二药均为臣药；以上三味药滋补肾、脾、肝；泽泻泻肾浊，牡丹皮泻肝火，茯苓健脾渗湿，三味药同为佐药，亦为三泻；六味地黄丸中药物三补三泻，补泻兼顾，补益肾阴为主。原书中此方用于治疗儿科疾病，如：小儿囟开不合，神气不足，面色晄白，肾怯失音等[1]；现代临床中常用于治疗肾阴虚导致头晕目眩，腰酸膝软，盗汗，遗精，骨蒸潮热，口干舌燥，牙痛，足跟痛，手足发热，小儿囟门不合等[2]。六味地黄丸还衍生出知柏地黄丸、杞菊地黄丸、都气丸、麦味地黄丸[3]。现以三则病案(选自安徽省宣城仁杰医院中医科)阐述六味地黄汤加减治疗不同病证的方法，以期为临床运用六味地黄丸提供启迪。

1.验案举隅

1.1 面疮(寻常性痤疮) 宋某， 20岁，男，2016年7月因面部多发脓包伴疼痛1年就诊。患者于1年前因喜食辛辣刺激面部多发脓包，红肿、触碰有疼痛感，绿豆般大小，下颚处皮损尤甚，伴有结节样皮损，于西医皮肤科门诊就诊，诊断为寻常性痤疮。给予外用抗生素抗菌消炎、地塞米松口服14d后无明显好转。近日面部脓包更甚，遂就诊于我科。刻诊：身体消瘦，手脚发热汗出较甚，夜间盗汗、遗精，脾气急躁，双下肢无力，眩晕。大便干结，小便正常，喜食生冷，舌红，苔薄白，脉细数。中医诊断：痤疮，辨证：阴虚火旺，治法：滋阴清热补肾。方药：知柏地黄汤加减。药物组成：熟地黄30 g，山萸肉15 g，干山药15 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g ，知母5 g，黄柏5 g，玄参6 g，肉桂6 g。5剂，水煎服，取汁200 mL,每日3次。

二诊(2016年7月6日)：5剂药后，面部脓包较之前好转，但有脓渗出，瘙痒明显，手脚发热汗出，夜间盗汗减轻、遗精较前好转，大便正常。患者面部脓包脓液未透，原方加荆芥6 g、防风6 g透疹止痒，地肤子5 g、白鲜皮5 g清热止痒。7剂。

三诊(2016年7月13日)：7剂药服后，面部脓包液体渗出，结痂，无新脓包长出，手脚无发热汗出等不适，夜间无明显盗汗及遗精。

按：知柏地黄丸是出自张景岳(明代)所写《景岳全书》，是《小儿药证直诀》中里的六味地黄丸加黄柏和知母组成。肾阴是人体阴液的本源，“五脏之阴气，非此不能滋”可以濡养脏腑官窍，调控身体阳气，使之不过于亢奋。肾阴不足，肾阴不能制约肾阳，故体内虚火自生，身体失于濡养，故患者消瘦；肾阴亏损，水不制约火，故手脚发热汗出，夜间盗汗，肾阴亏虚，相火旺盛，阳强易举，故遗精；肾阴不足，水不涵木，肝失疏泄，故患者脾气急躁；肝肾同源，肝阴亏虚，肝阴不能濡养头目，故眩晕；肾主骨，肾精亏虚，故可见双下肢无力；阴液耗伤，体内虚火灼烧，故面部长脓包、大便干，喜食生冷；阴虚火旺可见舌红苔薄白，脉细数，舌脉亦可为佐证。清热滋阴治本，透疹止痒治标，标本兼治后面部未再发脓包。

1.2 腰痛(腰肌劳损) 李某， 52岁，女，2017年5月因腰部疼痛伴双下肢无力2年加重1周就诊。患者2年前因劳累感腰部疼痛，疼痛时作时息，隐隐作痛，长期行走后双下肢无力，腰痛更甚，双膝沉重感明显，休息后好转，平时自行在家吃止痛片缓解不适，但病情反复。近1周，患者感上述症状加重，遂来我科就诊。刻诊：腰部疼痛，双下肢无力，双膝沉重感，心烦失眠，月经量少，舌红苔薄白，脉细数，二便正常，饮食尚可，睡眠正常。中医诊断：腰痛，辨证：肾阴虚，治法：滋阴补肾壮腰。方药：六味地黄汤加减。药物组成：熟地黄20 g,山萸肉10 g ,干山药9 g,泽泻9 g, 牡丹皮10 g,茯苓9 g ,知母6 g，黄柏6 g,生地黄10 g,桑寄生10 g,牛膝8 g ,杜仲8 g。 3剂，水煎服，取汁200 mL,每日3次。

二诊(2017年5月9日)：3剂服后，患者诉腰部疼痛稍有减轻，阴雨天感腰部发凉、酸胀，双膝沉重感，原方加干姜6 g、白术10 g、独活10 g。5剂。

三诊(2017年5月14日)：5剂服后，患者诉腰部酸痛、发凉好转，双膝沉重感减轻。加服7剂巩固治疗。

四诊(2017年5月21日)：患者诉腰部无明显不适。

按：本案属中医学腰痛肾阴虚范畴，腰为肾之府，足少阴肾经经过腰部， 患者长期劳累引起肾虚，不能濡养经脉，不荣则痛，故腰部疼痛绵绵不绝，肾阴不能濡养身体，则双下肢无力、双膝沉重；肾阴亏损，心肾不交，则心烦失眠，肾阴虚，肾精化生不足，则月经量少，舌红苔薄白，脉细数为肾阴不能制约肾阳，则为虚热之征象。 腰痛为主证，病因为外邪内侵，跌扑损伤，年高体弱，病机为肾阴亏虚，腰府经脉不通，肾精亏虚不能濡养腰府。本病案按照此病因病机，用六味地黄丸，方中：熟地黄补肾阴，干山药补脾阴，固精；山萸肉补肝肾，涩精；泽泻泻肾浊；牡丹皮泻肝火；茯苓健脾渗湿；杜仲、桑寄生、牛膝、补肝肾，强筋骨；生地黄滋阴补肾。二诊，患者腰部疼痛稍有减轻，为滋阴补肾的治法符合本病案，但阴雨天感腰部发凉、酸胀，双膝沉重感，受外感寒湿影响，虚实夹杂，故因化湿祛寒，温通筋脉，原方加干姜温中散寒、白术健脾渗湿、独活祛湿止痛，标本兼治，症状好转，加服五剂，痊愈。六味地黄丸中药物三补三泻，补泻结合，补益肾阴为主。本案补肾固本结合祛湿通络对症治疗，疗效确切。

1.3 耳鸣(神经性耳鸣) 陶某，女， 45岁，2017年3月因耳鸣伴眩晕15天就诊。患者1周前因熬夜忽感左侧耳鸣，如蝉鸣声时作时息，无疼痛感，夜间安静时耳鸣声更甚，睡眠不佳，起床时眩晕，静坐后好转，于西医医院五官科就诊检查左侧耳部CT示无明显异常，头部磁共振示无明显异常，诊断为：神经性耳鸣，给予甲钴胺片、银杏叶提取物片口服营养神经，维生素B1+B12肌肉注射每天1次，治疗15d后无明显好转。严重影响患者睡眠，遂来我科就诊。刻诊：耳鸣如蝉，偶感眩晕，足底发热，腰部酸胀，小便频多，大便正常，舌红，苔白，脉细数。中医诊断为耳鸣，辨证为肾阴亏虚治法：滋阴清热，补益肝肾。方药：六味地黄汤加减。方药组成：熟地黄25 g ，山萸肉15 g，干山药15 g，泽泻15 g ，牡丹皮10 g，茯苓10 g，知母6 g，覆盆子10 g，石菖蒲15 g。5剂，水煎服，取汁200 mL,每日3次。

二诊(2017年3月15日)：5剂药服后，患者诉左侧耳鸣声不减，夜间明显，仍感眩晕，足底发热较前好转，腰部酸胀减轻，小便较前减少。在原方上加磁石15 g、金樱子10 g、枸杞子10 g、墨旱莲10 g。加服7剂，煎服法同前。

三诊(2017年3月22日)：7剂服后，患者诉耳鸣明显好转，睡眠差，眩晕减轻，足底无发热感，腰部无明显酸胀，小便正常。原方加龙骨30 g,加服7剂。

四诊(2017年3月29日)：患者诉无耳鸣、眩晕等不适，睡眠正常。为巩固治疗，再服7剂。

按： 耳鸣分为虚证和实证，本案中疾病耳鸣与肾虚关系密切，耳鸣如蝉乃为水不济火，阴虚火旺致虚火上扰清窍，清窍被扰，肾开窍于耳；肝肾不足，故眩晕；足少阴肾经斜走足心，肾阴虚火旺故见足底发热；肾为腰府，肾有所变当见于腰，肾与膀胱互为表里，膀胱失约，故见小便频多，舌红为虚火上炎有色，苔白可见非实热熏蒸，脉细数为阴虚火旺之脉.用六味地黄丸滋肾阴， 加知母滋阴清虚热，覆盆子补肝肾。患者复诊诉足底发热较前好转，腰部酸胀减轻，小便较前减少为补益肾阴得以制约阳亢，但耳鸣仍不减为症状顽固，在原方上加磁石可聪耳明目，金樱子固涩收敛补肾，枸杞子补肾填精，墨旱莲补肾清虚热，石菖蒲醒神开窍，标本兼治。三诊，患者诉症状减轻，睡眠差，此乃肾阴亏虚，相火扰动心神，心神不安，故睡眠差，继续按照以上方剂服用，加龙骨镇惊安神。 四诊，患者痊愈，药合病机，病愈必然。

2 小结

六味地黄丸(汤)是治疗肾阴虚的基础方剂，现代药理学研究证明，本方可以调节免疫、抗肿瘤、抗突变、降血脂、抗疲劳、抗心律失常、降血压、保肝、改善肾功能、延缓衰老，对肾功能有影响，对全血化学发光的抑制及抗氧化作用[1]。在临床上可以治疗代谢疾病如糖尿病、老年性骨质疏松，泌尿系统疾病如妇科疾病、性早熟、肾虚腰痛、阳痿、更年期综合症，高血压，慢性再障性贫血，免疫性疾病，口腔疾病，消化系统疾病，黄褐斑、儿童弱症及多动症等疾病[4]。面疮、腰痛、耳鸣三种疾病看似为各个系统的疾病，实则结合发病原因，症状体征，舌苔脉象在中医学的辨证分析中均为肾阴虚范畴，六味地黄丸作为治疗肾阴虚的代表方，可以根据原方衍生出系列方剂治疗若干虚证,疾病不同，脉象和病机相同，用相同方法治疗,疗效显著，也体现了异病同治的原则。