神经监测技术在甲状腺手术中帮助识别喉上神经外支的临床意义

张军 综述 高明 审校

喉上神经外支（external branch of the superior la⁃ryngeal nerve，EBSLN）损伤是甲状腺癌手术并发症之一，该神经损伤引起声音嘶哑、发声疲劳、声频范围降低等症状，导致语言沟通障碍、工作能力下降，严重影响患者的生存质量［1］。甲状腺癌手术中是否对喉上神经外支进行常规的识别一直存在诸多的争议，经验性的认为通过被膜的精细操作，紧邻甲状腺上极骨骼化游离及单支钳夹切断甲状腺上极血管足以保护喉上神经免受损伤。美国甲状腺医师协会（ATA）指南最新版建议在解剖甲状腺上极时要对喉上神经外支进行肉眼识别以达到保护神经的目的。甲状腺癌手术导致喉上神经外支损伤十分常见，国外文献报道甲状腺术后喉上神经外支永久性损伤的发生率为0.3%～3.5%，暂时性损伤的发生率高达58%［2-5］。由于不同研究中使用的方法不同及数据有限，喉上神经外支损伤的确切概率很难评价。鉴于损伤后声音症状的改变较为轻微，术后喉镜的改变各有不同，环甲肌的肌电图表现是诊断喉上神经外支损伤的唯一方法［6］。国际神经监测学组（INMSG）已将术中神经监测视为帮助肉眼识别神经的“金标准”，而且此项技术也可同时应用于甲状腺癌手术中喉返神经和喉上神经外支的识别。

1 喉上神经外支的解剖

喉上神经是迷走神经节发出的分支，沿颈动脉的后方下行约2 cm到达舌骨大角平面，于颈内动脉及颈外动脉分叉处的深面或颈内动脉的深面分为内外两支。内支为感觉神经，外支属运动神经。内支和喉上动静脉伴行，穿过舌甲膜后分布于声门上区黏膜，传递该处黏膜感觉。外支通常与颈内动脉的内侧缘或颈总动脉的后方形成交叉，在甲状腺上动脉的后方及颈中交感神经节的内侧下降，最终与动脉伴行，自咽下缩肌与胸骨甲状肌形成的通道进入环甲肌，支配环甲肌运动［7］。其于咽下缩肌与胸骨甲状腺肌在甲状软骨斜线上附着处之间通过，然后穿过咽下缩肌［8］。在甲状软骨上角水平喉上神经外支稍转向内侧，与甲状软骨斜线平行，下行时靠近甲状软骨下缘突起随后转向内侧进入环甲肌。喉上神经行径路线左右两侧无明显差异，喉上神经外支直径约0.8 mm，其总长度为8.0～8.9 cm［9］。

2 喉上神经外支分型及变异

喉上神经外支与甲状腺上动脉和甲状腺上极的关系分为：1型：喉上神经外支与甲状腺上动脉交叉点距离甲状腺上极＞1 cm；2a型：交叉点距离甲状腺上极≤1 cm；2b型：交叉点靠近甲状腺上极或位于上极以下［10］。喉上神经外支分型与甲状腺的体积关系密切，在甲状腺体积正常的人群中各型比例依次为68%、18%、14%，在甲状腺发生病理性肿大时各型比例依次为23%、15%、54%。2a型、2b型由于位置较低，在解剖和分离甲状腺上极的血管时更容易损伤［11］。中国学者解剖86条喉上神经外支发现中国人各型比例分别为1型占16.2%、2a型占39.5%、2b型占38.3%，2a、2b型的比例高达 77.8%［12］。韩国Hwang等［13］术中行神经监测识别喉上神经外支92条，发现1型占16.3%、2a型占56.5%、2b型占27.2%，2a、2b型的比例高达83.7%。以上报道认为喉上神经损伤风险高于西方报道的数据，不同种族的人群喉上神经外支的解剖变异较大。Pradeep等［14］认为即使种族相同，喉上神经的变异仍较大。而且随着腺体的增大2型的比例增大，损伤的概率更高。在那些甲状腺体积增大或短颈的患者中解剖甲状腺上极显得更加困难，喉上神经外支受到损伤的风险更大。在这些情况下，甲状腺上极的上界明显提高导致了神经与甲状腺上极的粘连。Cernea等［15-16］研究描述当患者甲状腺重量超过100 g时，最容易被损伤的2b型神经所占的比例将高达54%。Furlan等［17］也得到了相似的结论，其根据喉神经外支与甲状腺的解剖关系分析了喉上神经外支损伤一些内在的危险因素。根据72例成人尸体颈部解剖发现，患者短颈或者甲状腺体积较大是喉上神经外支损伤的危险因素。Friedman等［18］研究发现有将近20%的喉上神经外支不能被肉眼识别，因为其终末端全部被咽下缩肌所覆盖。在大多数情况下这些神经只能通过沿着咽下缩肌和环甲肌进行神经刺激才能识别。近期有研究认为肥胖患者肉眼辨别喉上神经难度较大而其他因素并无影响［19］。除此之外，喉上神经外支易与下列结构混淆：1）纤细的非神经纤维；2）环甲肌或咽下缩肌的肌腱纤维；3）调节来自环甲关节冲动的传入神经纤维与环甲膜内黏膜之间少见的交通支。喉上神经外支的识别与保护在甲状腺外科手术存在诸多困难，那么临床有必要将术中神经监测技术应用到甲状腺癌手术中去帮助识别和保护喉上神经外支［20］。

3 喉上神经外支术中神经监测在临床上的应用

喉上神经外支术中神经监测中的麻醉方法、设备设置、气管插管位置以及对电极管正确位置的验证方法均与喉返神经监测的方法相同［21］。监视器设置事件阈值通常为100 uV（或者较上述值低），刺激探针电流强度应常规设定为1～2 mA。为了确认已被肉眼识别的喉上神经外支，目前应使用的刺激电流强度为1 mA。但若为了标测出喉上神经外支的行径路线，应使用较高的刺激电流强度为2 mA，并通过一个灵活的探针传送频率40 kHz的电脉冲刺激。近期有研究认为刺激胸骨甲状肌-喉三角可快速有效的监测喉上神经外支情况［22-23］。喉上神经外支在受到探针刺激后会出现两种阳性结果：1）环甲肌出现震颤（出现在所有的患者）；2）通过气管内导管电极记录到的声带去极化声门肌电图反应（出现在70%～80%的患者）［6］。Potenza等［24］研究发现刺激喉上神经外支引起环甲肌震颤的阳性率为100%，而出现的肌电图反应阳性率为80%。Uludag等［25］研究也得出相似的结论。随着设备灵敏度提高以及技术的进步，神经监测技术将更加有效地识别和记录喉上神经受刺激所形成波形以及检测前声门的去极化水平，肌电图的诊断率将进一步提高。

近几年的文献报道使用术中神经监测确实提高了喉上神经外支的识别率，降低了神经被误伤的风险。一项腔镜辅助下甲状腺癌手术研究中，Dionigi等［26］随机将72例患者分为两组，研究结果表明在使用术中神经监测组中喉上神经外支的识别率为83.6%，在未使用术中神经监测的对照组中喉上神经外支的识别率仅为42%。Lifante等［27］研究47例患者69条高危的喉上神经外支，结果发现通过神经监测喉上神经外支的识别率为65%，未使用神经监测喉上神经外支的识别率为33%。Barczyński等［28］的前瞻性随机对照试验对喉上神经外支的神经监测有较详细的记录，该试验共入组210例患者，发现通过观察肌电图反应和监视器的可听讯号可以增加喉上神经外支的识别率，其记录的结果是使用术中神经监测喉上神经外支的识别率为83.8%，未使用术中神经监测喉上神经外支的识别率为34.3%。该研究在术前术后通过电视喉镜、最大发声时间、音调、基本频率以及声音质量评分（GRBAS）对患者的声音进行了综合评价。得出的结论是在甲状腺癌手术中使用术中神经监测能够有效提高喉上神经外支的识别率，同时也能降低甲状腺术后早期声音改变的风险。Glover等［29］为了研究使用神经监测术的喉上神经外支的识别率和单纯解剖技术喉上神经外支识别率的差别，对228例甲状腺手术患者（129例甲状腺全切术，99例次全切术）进行观察。在357例具有潜在受损风险的喉上神经外支中，使用神经监测帮助的识别率为97.2%，而通过单纯解剖技术进行肉眼识别的概率为85.7%。所有识别的喉上神经外支在结扎甲状腺上极血管后均对神经电刺激确保观察到环甲肌震颤。其得出的结论是通过神经监测和甲状腺上极的精细解剖可以提高喉上神经外支的识别率。由于在甲状腺癌手术中喉上神经外支很容易损伤并引起声音的改变，神经监测能够帮助识别喉上神经外支，同时还能在甲状腺切除术后对喉上神经外支的功能进行评价。近期研究同样表明，神经监测可识别93.1%～97.5%的喉上神经外支病例，且可有效降低喉上神经外支损伤率［20，30］。近年有研究发现应用机器人手术技术行甲状腺切除术时，加用神经监测技术可有效减低喉上神经损伤率，将神经监测技术与机器人手术技术结合治疗甲状腺癌的前景广阔［31］。

4 结语

喉上神经外支纤细、解剖复杂多变且与甲状腺上动脉关系密切。在甲状腺癌手术中喉上神经外支仅靠肉眼辨别、暴露、分离出来十分困难且危险，术中神经监测能显著提高喉上神经外支的识别率。尽管术中神经监测无法取代熟练的外科解剖技术，随着术中神经监测设备的不断改进、标准化操作步骤的严格实施和监测经验的不断积累，必将在甲状腺外科中发挥重要的临床意义。

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