腹腔镜胆总管一期缝合术治疗胆总管结石80例临床体会

张 立 姚国忠 孙冬林*

（1 苏州大学附属第三医院，江苏 常州 213003；2 溧阳市人民医院普外科，江苏 溧阳 213300）

胆总管结石属于较为常见的胆道良性疾病，大部分为继发性结石。随着腔镜技术和微创理念的普及，腹腔镜与内镜技术联合治疗方案逐渐成为胆总管结石治疗的主流[1]。临床上以腹腔镜胆总管探查T管引流术应用最为广泛[2]。但是对于部分患者可以在术中利用胆道镜取尽结石后直接一期缝合胆总管，其临床应用正逐渐推广开来。我院普外科于2014年8月至2017年8月对80例胆总管结石患者应用腹腔镜胆总管探查一期缝合术进行治疗，手术满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组80例中有37例男性患者，43例女性患者；年龄26～76岁，平均（58.1±12.5）岁。所有患者术前均经B超、MRCP等影像学辅助检查诊断为胆总管结石，其中65例患者伴有胆囊结石，10例为胆囊息肉，5例为胆囊切除术后胆总管结石。胆总管结石大小0.5～1.5 cm，平均（1.0±0.2）cm。所有患者的影像学检查提示胆管存在不同程度的扩张。胆总管直径为0.8～2.0 cm，平均（1.3±0.2）cm。病程为1个月～25年。主要症状有发热、腹痛。合并胆管炎的患者可出现寒战、高热，伴恶心呕吐。结石梗阻严重的患者可出现黄疸。体征主要表现为右上腹部的压痛，严重的患者可有皮肤及巩膜黄染。80例患者中，有2例患者经内镜治疗未能成功取出结石，放置鼻胆管引流，转入我科进行手术治疗。另有9例患者曾行腹部手术，其中2例曾行腹腔镜胆囊切除术，4例曾行剖宫产术，3例曾行阑尾切除术。

1.2 手术方法：患者采取头高足低左倾斜位，气管插管全身麻醉。首先于脐部取1.0 cm切口，插入气腹针并注入CO2，压力维持在10 mm Hg左右。于脐部置入鞘管及腹腔镜。先在腹腔镜下初步探查腹腔内情况，重点检查肝门部组织与周围器官的粘连情况，是否合并有恶性肿瘤等腹腔镜手术禁忌证。取常规胆囊切除术切口，置入腹腔镜器械。助手辅助暴露手术区域，先行胆囊切除术。于胆囊三角处仔细分离解剖，辨别解剖结构。确认肝门部胆管和血管结构无误后，分离出胆囊动脉并夹闭离断，胆囊管分别于近端远端夹闭，暂且保留胆囊管，从而有利于牵拉暴露肝门部组织。顺行或逆行剥除胆囊。

牵拉胆囊管，充分暴露肝门部解剖结构。于胆总管前壁取1 cm左右切口，经其置入胆道镜进入胆管内。利用胆道镜和取石网篮，先将胆总管内结石取去。注意观察胆总管下段注水是否通畅，括约肌蠕动是否正常，必要时将取石网篮通过胆总管最下端，确保下端通畅。处理完胆总管后，利用胆道镜检查肝内胆管。从左向右，依次检查肝内胆管每个分支，确保无结石残余。最后用5-0可吸收缝线间断缝合切口，或利用倒刺线连续缝合。离断胆囊管，取出标本。0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，检查有无胆管损伤、出血等。于胆总管吻合口附近放置腹腔引流管一根引出并固定。清点纱布器械无误后，关闭气腹，缝合切口。

2 结 果

本组80例病例均顺利完成手术，术中均放置腹腔引流管一根。手术持续时间为65～110 min，平均（85.6±9.5）min；术中出血量（20～150）mL，平均（60±10.5）mL；术后住院时间3～15 d，平均（5.4±1.5）d。术后发生胆漏2例，考虑为胆总管缝合处胆漏。其中1例胆漏较轻，术后第1天腹腔引流管引流出胆汁约100 mL，无腹痛、发热，予以持续通畅引流。术后第5天腹腔引流出10 mL胆汁，第6天无胆汁引出。查腹部B超未见腹腔内有积液，遂拔管顺利出院。1例患者胆漏较严重，术后第1天和第2天腹腔均引流出200 mL胆汁，但无不适主诉。于术后第3天在内镜下放置鼻胆管，放置于胆漏处上方，减少胆汁经漏口流出。鼻胆管持续引流，腹腔引流管内胆汁逐渐减少。术后第14天腹腔引流管未见胆汁，夹闭鼻胆管观察1 d后，腹腔引流管仍无胆汁引出，复查B超提示胆囊窝处微量积液，腹腔内未见包裹性积液，予以拔管顺利出院。术后随访1～3个月，复查腹部B超和肝功能，所有患者均无胆管狭窄、胆漏、结石残余等并发症。

3 讨 论

临床上对于胆总管结石的处理以腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）最常见，其能够同时处理胆囊和胆管结石。其中LCBDE+T管引流术在临床上应用最为广泛。但与一期缝合相比，T管具有许多弊端。长期放置T管会降低患者的术后生活质量，增加心理负担。胆汁的大量流失也会造成机体电解质和消化功能的紊乱。此外，T管滑脱、窦道未形成等会造成胆漏、胆汁性腹膜炎的发生，给患者带来二次手术的风险[3]。而一期缝合能够避免以上弊端，术后无需放置T管，明显缩短术后恢复时间，提高生活质量。

结合相关文献，总结我们自身的经验，我们认为一期缝合是否可行主要在于结石所处位置、胆总管直径以及患者自身病情情况[4]。主要包括：①术前影像学检查诊断为胆总管结石，同时胆总管直径≥0.8 cm。缝合时必然会将切缘两侧的胆管壁聚拢，缩窄此处的胆管管径。因此如果发现胆总管直径＜0.8 cm，应放置T管支撑或内镜取石，避免直接缝合造成术后胆管狭窄。②胆总管结石不能过大过多，且不伴有肝内胆管结石。巨大结石往往无法完整取出，需要将胆管切口延长或进行术中碎石处理。而结石过多时，也很容易有结石进入肝内胆管分支。③胆总管下端注水通畅，oddis括约肌蠕动正常，取石网篮可顺利通过。因为部分患者存在括约肌狭窄、十二指肠憩室、十二指肠乳头肿物等情况，单纯取尽结石并不能根治病情，术中应根据实际情况而选择治疗方案。④术中经胆道镜取尽结石，确认肝内外胆管无结石残余。包括胆管内的炎性分泌物、絮状物、血块等，均应利用胆道镜注水冲洗干净，减少形成结石的基础。⑤胆管壁无明显水肿充血，无化脓性胆管炎。胆管壁处于炎性病变时，管壁水肿充血，切开胆管时易出血影响操作。在此类胆管壁上缝合后，随着水肿消退，线结会逐渐松弛而造成胆漏。⑥无胆管恶性肿瘤，既往无胆道手术史。

对于术中的操作技巧，我们认为重点是胆管切开部位、结石处理和胆管缝合方法。①近年来部分学者提出可以经胆囊管胆管探查，也能达到一期缝合的目的，并且能够减少对胆管的创伤。但其需要通过胆囊管螺旋瓣结构，手术的复杂性、缝合难度较大[5]。同时由于受到胆囊管汇入胆总管角度的限制，可能造成胆道镜进入肝内胆管较困难，甚至无法进入[6]。也可能由于胆囊管直径较细，胆总管结石较大无法顺利取出。因而其存在肝内胆管探查失败、结石残余的风险。故而本组研究中选用的是胆总管直接切开一期缝合术。我们选取胆总管前壁靠近胆囊管汇合部位纵向切开，大小1 cm左右。同时注意避开胆管壁表面的滋养血管，减少对胆管血供的影响。这样的切口利于胆道镜顺利进入肝外胆管和肝内胆管，减少结石残余。同时可以依据结石的大小，适当延长切口，降低取石的难度。②一期缝合的前提是能够将结石完全取尽，因此术中取尽结石是非常关键的步骤。我们的经验认为，对于胆总管结石，应将取石网伸至结石后方再张开，避免将结石推向远端，甚至嵌顿于胆总管最下端或括约肌内，导致取石难度增加。同时，在取石时应减少水流速度，避免胆道压力过高将结石冲入肝内胆管而造成结石残余。此外，对于巨大结石，我们优先选择适当延长胆管切口，利用鸭嘴钳和分离钳推挤结石出切口，或钝性碎石。因为术中利用碎石仪处理结石会增加手术污染，增加手术费用。同时碎石仪需要持续灌水，会将部分碎小结石冲入肝内细小胆管分支，易造成结石残余。③对于缝合方法，80例患者中70例为5-0微荞线间断缝合，针距0.1 cm，边距0.5 cm，10例为倒刺线连续缝合。有报道指出，倒刺线连续缝合可以降低腹腔镜下缝合难度，缩短缝合及手术时间[7]。我们认为最重要的是保证缝合的可靠性，尽可能减少胆漏的发生。腔镜下缝合打结难度较大，缝合时应管壁全层缝合，尽量避开管壁滋养血管，且打结不宜过紧，保持适当张力，减少对胆管壁血供的影响。

在并发症方面，胆漏是腹腔镜胆总管探查一期缝合的最常见的并发症，其发生率为5.0%～22.7%[8]。处理主要以腹腔引流为主，必要时应用鼻胆管引流。但病情非常严重的也需要再次手术处理。本组研究中，所有患者术中常规放置腹腔引流管。既是对术后腹腔状况判断的可靠依据，也是处理术后胆漏的重要途径。本研究中有2例患者术后出现胆漏，考虑是胆总管缝合处胆漏，经腹腔引流管引流出胆汁，无腹膜炎的表现，予以持续引流、保守治疗后治愈。1例患者胆漏较轻，术中患者胆总管管壁较薄，考虑胆汁从针孔处漏出。另1例患者胆漏较为严重，术中其胆管壁存在水肿，缝合时将切口周围的结缔组织也缝合加固，但术后水肿消退，依然出现了胆漏。予以ENBD和腹腔引流同时引流，术后15 d顺利出院。结合自身经验，我们认为对于胆漏的注意事项主要包括：①注重风险评估，严格把握适应证。对于高龄、糖尿病、营养不良、低蛋白血症以及长期服用免疫抑制剂药物的患者，此类患者的胆管切口愈合缓慢，易出现胆漏。同时，注意在炎症严重的患者，其胆管壁充血水肿，缝合往往不可靠，易造成胆漏。②胆总管切开方式，避免使用电凝钩切开胆总管。因为电凝钩会造成胆管壁的热损伤。损伤的胆管壁术后坏死脱落，导致严重胆漏的发生[9]。应选择运用腹腔镜胆总管切开刀“反挑式”切开胆总管。也可先利用穿刺针明确胆总管部位，再利用剪刀切开。③切口位置和大小。主要依据结石所处位置和结石大小来决定。尽量于胆总管前壁靠近结石的位置切开，同时注意避开表面血管较丰富的胆管壁。在尽可能满足将结石顺利取出的情况下，尽可能缩小切口的长度，减少缝合的难度，也降低胆漏的风险。④缝合。本组研究所采用的是利用5-0可吸收缝线间断缝合胆总管前壁，边距和针距是胆管壁和胆管内径来决定，我们控制在边距0.5～1 mm，针距2 mm。缝合时应缝合胆管全层，针距不易过宽，准确进出针，避免反复缝合。同时注意避开血管，防止影响胆管壁的血供。有学者选择可吸收缝线或倒刺线连续缝合，虽然这样缝合迅速，操作简单。但其连续包埋组织，易造成缺血和胆管狭窄。且一处缝线断裂就会导致整体缝合裂开[10]。因此，腹腔镜胆总管探查一期缝合术具有自身的优势和局限性，关键是需要术前对适应证的严格把握，术中准确判断一期缝合的可行性，并积累充分的腹腔镜缝合打结技巧。在此基础上，利用腹腔镜胆总管探查一期缝合术治疗胆总管结石是具有明显的微创优势，减少了对患者的创伤。