陈莹教授治疗崩漏经验撷菁

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，或经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下[1]。在月经初潮到绝经期间的任何年龄段均可能发生此疾病，若不及时治疗，可以引起贫血、妇科炎症，不孕等并发症，困扰女性的日常工作及生活。本病属于西医无排卵性子宫出血范畴，西医治疗一般口服性激素或刮宫，虽疗效确切但复发率高，且具有一定的不良反应及禁忌症。中医治疗崩漏具有独特的优势。陈莹教授潜心临床30余载，研习前人学术思想，师古而不泥古，对于崩漏见解独到，疗效颇佳，余有幸侍诊左右，亲聆教诲，受益颇多，现将其经验整理如下，以飨同道。

1 病因病机

崩漏的发生主要源于肾-天癸-冲任-胞宫轴功能发生严重失调，冲任二脉受损，无法制约经血。从古至今，历代医家对崩漏的认识不断发展完善。《内经》首先记载了“崩”，认为“阴虚阳搏谓之崩”，而“漏”首见于《金匮要略》，之后历代医家对崩漏的病因病机续有探讨，立论各有侧重。《诸病源候论》首次提出崩与漏可以相互转化，“崩而内有瘀血，故时漏时止，淋沥不断，名曰崩中漏下”，认为是由于“冲任气虚，不能统制经血”所致。金元时期李东垣在《兰室秘藏》有云：“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”肾阴亏损，虚热内生，伏于冲任，迫血妄行。《妇科玉尺》云：“思虑伤脾，不能摄血致令妄行。”《万氏女科》曾云：“妇人崩中之病，皆因中气虚，不能收敛其血，加以积热在里，迫血妄行，故令经血暴下而成崩中。”脾虚冲任不固，血失统摄，令其妄行，也可发为崩漏。唐容川《血证论》有云：“女子胞中之血,每月一换,除旧生新,旧血即瘀血,此血不去,便阻化机。”《千金翼方》有云：“瘀血占据血室，而致血不归经。”瘀阻冲任，血不归经，发为崩漏。崩漏病因多端，病机错综复杂，历代医家虽对本病各有己见，但仍可概括为虚、热、瘀这三个方面。

2 从瘀论治

陈莹教授认为瘀阻冲任、血不归经是崩漏的主要病因。本病因虚致瘀，病理特点可谓本虚标实，虚实夹杂。“大凡血之为患，欲出未出之际，停在腹中，即成瘀血”[2]。正如《血证论》中云：“失血何根？瘀血为其根也。”血瘀是引起崩漏的主要因素，并且多种病因最终均可导致血瘀。叶天士有云“是冲任不能摄血又有瘀血内阻，新血不能归经而下者。”瘀血既是病因，又是病理产物，贯穿疾病始终，使崩漏反复发作、病程缠绵难愈。治疗崩漏时首先应明确诊断，排除妊娠相关的阴道流血及一些器质性病变，以防误诊。症见： 阴道流血淋漓不尽夹血块，小腹刺痛拒按，平素急躁易怒，经前乳房胀痛，舌质偏暗有瘀点或舌下络脉怒张，脉弦涩，妇科超声提示子宫内膜增厚与经期不符。若见上述症状，便可使用此法。离经之血得流，体内瘀血得去，流血方止。此时如妄用固涩止血之法，会有留瘀致邪之隐患，可导致病情迁延，久治不愈。

“急则治其标，缓则治其本”是治疗崩漏的基本治疗原则。方约之在《丹溪心法附余》中云：“初用止血以塞其流，中期清热凉血以澄其源，末期用补血还其旧[3]。”塞流必兼澄源，澄源亦当固本。出血期陈莹教授主要从“瘀”论治。活血化瘀以塞其流，血止后调补肝脾肾三脏以澄源复旧。结合月经各期的生理特点，调节全身气血阴阳，从而恢复正常的月经周期，疗效甚佳。

3 临床用药

出血期离经之血妄行于外，瘀血阻滞冲任胞宫，子宫藏泻失司，治疗当塞流与澄源并重，不可截然分开。陈莹教授善用通因通用反治法，暴崩之时，用活血化瘀之药物，使离经之血，循正经常行。但因崩漏缠绵难愈，常反复发作，日久必损伤气血，故陈莹教授在活血化瘀止血的同时亦注重补益气血。通常先活血以促瘀血排出，使新血寻其常道。予中成药血府逐瘀胶囊加三七粉，方中桃仁和红花相须为用，破血行滞; 川芎上行头目，下调经水，为血中之气药；牛膝引血下行，行血散瘀；赤芍凉血化瘀; 当归与生地黄既活血又养血，与其他活血药相配伍，祛瘀且不伤正; 桔梗上浮宣散肺气；枳壳苦辛降泄，行气宽中；柴胡疏肝解郁，三者同用理气行滞，气行血则行; 甘草补脾益气，调和诸药;三七化瘀止血、活血定痛。使其血止而不留瘀，瘀去则血自止。全方合用共奏活血化瘀，调经止崩之功，祛瘀生新，其血自止。

配合其自拟经验方以固冲止血兼治其本，药物组成为：熟地、柴胡、山萸肉、龙骨、牡蛎、仙鹤草、茜草、黄芪、炙甘草、海螵蛸、棕榈炭、藕节、白芍、白术。若遇腰痛如折，大便溏、小便清长等肾阳亏虚者，加鹿角霜、巴戟天、淫羊藿等以温补肾阳，益精补血。症见腰酸膝软、头晕耳鸣、面色潮红、手足心热、口舌咽干等肾阴不足者可加墨旱莲、女贞子、龟板等滋肾益阴;若伴少气懒言、纳呆便溏者可加升麻，白扁豆等以健脾益气; 若有目赤肿痛、心烦失眠、小便短赤者亦可加黄芩、栀子，牡丹皮清热凉血；若伴急躁抑郁、善太息，胸胁胀满者加合欢花，郁金以疏肝理气。

4 验案举隅

李某，35岁，职员。初诊时间2017年3月6日。主诉：月经紊乱1年，阴道不规则流血18天。现病史：自述近1年月经紊乱，30～37天一潮，每次持续十余日，量时多时少，淋漓不净，色暗红，夹血块，伴腰酸腹痛，经前乳房胀痛。2017年2月16日阴道不规则流血至今已18天，时断时续，量少，色暗红，夹小血块。气短乏力，纳眠可，大便3～4日一行。婚育史：已婚，孕1产1，工具避孕。辅助检查：①尿hCG阴性；②血常规：血红蛋白112 g/L；③妇科内诊：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，少量暗红色血从宫腔流出，因有流血故未行双合诊；④妇科超声：子宫内膜厚0.82 cm，子宫及双附件未见异常。查体：舌质淡暗，舌体胖大边有瘀斑，苔薄白，脉细弦。西医诊断：功能失调性子宫出血。中医诊断：崩漏(气虚血瘀型)；治法：活血化瘀，益气固冲。处方：血府逐瘀胶囊3盒，6粒日2次，口服；三七粉12袋，3 g/袋，1袋半日2次，冲服；自拟固冲汤加决明子10 g，苍术10 g，泽泻12 g，炮姜10 g，侧柏炭12 g。7剂，水煎服。嘱患者先服用3日血府逐瘀胶囊及三七粉后，再配合汤药同时服用。

二诊：2017年3月16日。服药后前3天血量增多，随后逐渐减少，现阴道少量淡红色分泌物，气短乏力症状减轻，纳寐可，二便调。查体：舌体胖大质暗苔薄白，脉沉细。处方：上方加党参10 g，10 剂，水煎服。

三诊：2017年 4月7日。患者现血止22 d，神疲乏力症状明显减轻，小腹下坠不适，与月经将潮有关，纳寐可，二便调。舌质淡暗略胖大，苔薄白，脉沉细。处方：白术15 g，茯苓15 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，炙甘草10 g，鸡血藤15 g，当归15 g，茜草15 g，川芎10 g，益母草15 g，柴胡6 g，白芍15 g。7剂，水煎服。血府逐瘀胶囊2盒，6粒日2次口服。经前活血以助瘀血排出。随后三个月电话随访，月经周期基本正常。

按语：患者以“月经紊乱1年，阴道不规则流血 18 天。”为主诉，查妇科超声及内诊排除器质性病变，尿hCG 试验阴性除外妊娠流血。故可诊断为崩漏。患者下血色暗红，有小血块，经前乳胀，气短乏力，舌暗淡，脉弦细可辨证为气虚血瘀型。导师辨证精准，出血期用活血化瘀法使宫内瘀血排出，并非重用固涩之品，以免闭门留寇。正如《傅青主女科》云：“瘀血内攻，不知解瘀而用补涩，则反致新血不得生，旧血无以化[4]”。当血量增多配合其验方止血防脱。血止后继续服用中药调理，使其月经周期恢复正常。

5 小结

崩漏成因繁冗难辨，常涉及多个脏腑，导致冲任失固，血不循经，是妇科中的疑难病证。陈教授在临证时详察病史，四诊合参，辨证求本，本着“急则治标，缓则治本”的原则，灵活运用“治崩三法”，寓止于通，组方巧妙，标本兼顾。在用药同时嘱其改善生活方式，少食辛辣刺激之品，起居有节，不妄劳作，保持心情舒畅，才能更好地恢复月经周期，从而减少崩漏的复发。