李延萍主任中医师临证经验举隅

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1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.重庆市中医院风湿病科，重庆 400021

李延萍主任中医师系重庆市名中医、湖南中医药大学硕士生导师，从事中西医临床工作30余年，临床上擅于运用经方，对治疗脾胃病、各科杂病有着丰富的经验。现将其治疗脾胃病、水肿的临证经验略述如下，以飨同道。

1 分段式论治慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜腺体萎缩，伴或不伴肠上皮化生为特征的慢性胃炎[1]，目前临床上多根据其不同的临床症状行病因治疗及对症治疗。该病的病程长，日久不愈，治疗较为复杂。根据其胃脘部胀满等症状，将其归为中医“痞满”、“胃痛”等范畴。中焦脾胃作为人体气机升降之枢纽，脾升清与胃通降的功能配合紧密，出现病变时可相互累及。胃的通降功能失常，以致中焦不和，则可出现胃失和降的症状，如胃脘胀满、胃脘疼痛不适、纳呆脘闷不舒等；或有嗳气、恶心欲呕等胃气上逆之症。《血证论·脏腑病机论》中记载：“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”。若肝疏泄功能失职，致气机升降失调，横逆上犯于胃，则可出现肝胃不和之症，如脘腹胀满、嗳气、呕恶等。故李延萍主任中医师认为，本病患者多见素体脾胃亏虚，复有情志失调等因素，肝疏泄功能失常，以致气机升降功能异常，上犯于胃而发病；肝郁日久而易化火，肝火上炎横逆脾胃，脾胃运化功能失常，易导致瘀滞。李延萍主任在治疗该病的过程中注重分阶段治疗，其认为该病发病时多以胃脘胀满或疼痛不适的症状为主，同时伴嗳气、恶心欲呕等症，此时多为寒热错杂之证，以偏实、热象多见，擅用半夏泻心汤加减以达辛开苦降之效。常用药物：法半夏12 g，黄芩12 g，黄连6 g，太子参20 g，干姜3 g，旋覆花10 g，吴茱萸3 g，玉竹15 g，白芍12 g等。方中法半夏降逆和胃；黄芩、黄连苦寒泻火；干姜温中散寒；太子参补中益气；旋覆花、吴茱萸降气止噫；玉竹养阴益胃；白芍养阴柔肝。久病多致虚证，稳定期多见患者胃脘隐痛、胀满不明显，偶伴嗳气，该阶段易出现进食生冷食物后症状加重、大便不成形、手足不温等脾阳不足之证，治疗时应注意固护中焦脾胃、兼温运脾阳，常以益胃消瘀汤[2]加减，临床疗效确切。方药：红参30 g，三七6 g，白术15 g，薏苡仁30 g，当归15 g，娑罗子10 g，石斛15 g，方中以红参、三七为主药，红参补气健脾、增强免疫力；三七、当归活血祛瘀止痛；薏苡仁、白术利湿健脾；娑罗子理气止痛；石斛生津益胃。脾阳虚者，加肉豆蔻、干姜、砂仁之类；痰湿盛者，可用京半夏与法半夏，加陈皮、化橘红之类；嗳气频作者，加丁香、柿蒂、沉香；胃脘痛剧者，加川楝子、木香、延胡索；兼夹食积重者，加焦山楂、炒谷芽、炒鸡内金之类；肝郁甚者，加郁金、玫瑰花、紫苏叶之类；胀满甚者，加枳壳、香橼、佛手、大腹皮之类；反酸剧者，加海螵蛸、煅牡蛎、海蛤壳之类；瘀滞重者，加三棱、浙贝母、莪术、丹参之类；脾虚甚者，加炒白术、淮山、炒扁豆、莲肉之类。

患者男，60岁患者因反复胃脘部胀痛2年余，2017年8月12日至门诊求治，曾于某医院查胃镜提示慢性萎缩性胃炎，Hp(-)。刻诊：胃脘部胀痛，嗳气，进食后明显，时有反酸，夜间口干，口苦，大便不成形，小便色黄，舌淡红，苔黄腻，脉弦。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：痞满；辨证：肝胃不和、胃气上逆；治法：疏肝和胃，理气消痞；方选半夏泻心汤加减。处方：法半夏9 g，黄连6 g，黄芩12 g，干姜3 g，太子参15 g，柴胡9 g，白芍12 g，牡蛎(先煎)25 g，玉竹15 g，茯苓15 g，旋覆花(包煎)10 g，枳壳10 g，莪术15 g，鸡内金15 g，川楝子15 g，山药15 g，白扁豆15 g，甘草3 g。4剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2017年8月16日二诊：胃脘部胀痛好转，仍嗳气，胃胀时反酸，舌淡红，苔白腻，脉弦。以原方去柴胡、玉竹，加柿蒂10 g，徐长卿20 g，继服5剂，煎服法同前。

2017年8月21日三诊：患者诸症明显好转，舌淡红，苔薄黄，脉弦。前方去徐长卿、龙骨、牡蛎，加石斛15 g，玫瑰花15 g，继续服用7剂，患者诸症消失。

按语：本案患者病久致脾胃虚弱，复因情志失调，致肝气上犯于胃，出现胃脘部胀痛，嗳气，时有反酸，口苦等症。辨证为肝胃不和、胃气上逆，治宜疏肝和胃，理气消痞。药用法半夏降逆和胃；旋覆花降气止噫；黄芩、黄连苦寒泻火；干姜温中散寒；太子参补中益气；玉竹养阴益胃；白芍养阴柔肝；柴胡、川楝子疏肝泄热；枳壳、莪术理气行滞；茯苓、山药、白扁豆健脾益胃；牡蛎制酸止痛；鸡内金健脾消食导滞；甘草调和诸药。二诊患者胃脘部胀痛好转，仍嗳气，胃胀时反酸，继用前方去柴胡、玉竹，加徐长卿益气和胃，柿蒂增强降逆下气之功。三诊患者诸症明显好转，继用前方加减巩固疗效。

2 健脾止泻重温脾阳治疗肠易激综合征

肠易激综合征是以腹痛或腹部不适为主要症状，伴排便习惯改变和/或大便性状异常的功能性肠病[3]，现临床上无针对性治疗该病症状的特效方法，只能根据患者临床症状对症用药以改善症状。其可归属于中医的“泄泻”、“腹痛”、“便秘”等范畴。脾为气血生化之源，具有运化水谷、输布精微物质的生理功能。如脾的运化、升清功能异常，水谷运化失调，则可有腹部胀满不适、大便稀溏等症状。《知医必辨·论肝气》记载：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻”。肝主疏泄，有助脾散精的功能，如肝疏泄失调，使脾升降功能失常，可出现泄泻、腹胀便溏等肝脾失调的症状。李延萍主任认为本病患者多见素体脾虚，再因情志不遂以致肝疏泄失常，则肝脾不调，气机逆乱，运化失常而发病，再则久泄不愈，耗伤脾阳，则出现腹痛喜按、进食生冷食物后加重、大便清稀、大便次数增多等脾阳虚的症状。在治疗时不能过于清热祛湿，应注重脾阳虚损这一病理变化，方用陈夏六君子汤合痛泻要方加减，方中需加入干姜、炮姜、豆蔻等一类温脾阳的中药，以达健脾止泻、温脾疏肝之效。常用处方：炒白术15 g，法半夏10 g，肉豆蔻9 g，干姜10 g，党参30 g，炒白芍25 g，防风15 g，陈皮10 g，枳壳10 g，茯苓20 g。方中炒白术、法半夏、肉豆蔻、干姜温脾阳；党参健脾补气；炒白芍养血柔肝、缓急止痛；防风散肝舒脾止泻；陈皮、枳壳理气醒脾；茯苓健脾祛湿。腹痛剧烈者，加高良姜、川楝子、延胡索；脾虚久泄甚者，加砂仁、苍术、草果、淮山、薏苡仁、莲肉、炒扁豆；肝郁气滞重者，加香附、柴胡、郁金、娑罗子、紫苏梗；兼夹食滞者，加焦山楂、莱菔子、枳壳、炒谷芽。

患者男，42岁，2016年11月18日因大便时干时稀2年余至门诊求治，于院外查胃肠镜等相关检查均未见明显异常，诊断为肠易激综合征。刻诊：便前腹痛、肠鸣，便后缓解，嗳气，口干欲饮，大便时干时稀，2～3次/日，小便正常，平素性格急躁，舌质淡红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：腹痛；辨证属脾虚肝郁；治以健脾疏肝；方予陈夏六君子汤合痛泻要方加减。处方：陈皮10 g，法半夏10 g，党参30 g，茯苓20 g，防风15 g，肉豆蔻9 g，干姜10 g，炒白术15 g，炒白芍25 g，柴胡10 g，枳壳10 g，莲子15 g，玫瑰花15 g，山药30 g，大枣10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2016年12月25日二诊：患者诉腹痛、肠鸣消失，嗳气减轻，大便正常，现进食辛辣、生冷食物后胃脘冷痛，喜温、喜按，口干，小便调，舌淡胖，舌尖红，苔薄黄，脉弦。效不更方，继以原方去柴胡、玫瑰花，加川楝子10 g，蒲公英10 g。共7剂。

2016年12月2日三诊：服药1周后，患者诸症明显好转，偶有食生冷食物后大便不成形、胃脘冷痛，舌淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦。以前方加覆盆子12 g，继续服用14剂，患者诸症消失。随访1年未复发。

按语：本案患者久病脾虚，平素性格急躁，肝疏泄失常，肝脾不调，运化失常，故见便前腹痛、肠鸣，便后缓解等症状。治宜健脾疏肝，处方予陈夏六君子汤合痛泻要方加减。方中炒白术、法半夏、肉豆蔻、干姜温脾阳；党参、大枣补气健脾；山药、莲子、茯苓健脾止泻；白芍养血柔肝、缓急止痛；防风散肝舒脾止泻；陈皮、枳壳理气醒脾；柴胡、玫瑰花疏肝解郁；甘草调和诸药。二诊患者用药后腹痛、肠鸣消失，续用前方去柴胡、玫瑰花，加川楝子疏肝行气，蒲公英解毒散结。三诊患者诸症明显好转，继用前方加覆盆子补肝益肾助阳，巩固疗效。

3 补脾益肾利水法治疗特发性水肿

特发性水肿是指不明病因、以全身浮肿为特征的一组临床综合征[4]，现仍缺少治疗该病的特效药物，多予利尿剂、激素等对症治疗，停药后常易反复。该病属中医“水肿”范畴。肾调节着人体的水液代谢，如肾主水功能失调，气化功能失职，以致水液的代谢失常，则出现水肿等症状。脾调节着人体水液代谢，如其运化功能出现异常，水湿停留，则见浮肿等证。《诸病源候论·水通身肿候》提出：“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”。故李延萍主任中医师认为患者多有脾肾亏虚，复有外邪袭肺等因素，致肺脾肾的功能失调，气机升降功能失常，三焦决渎失职，水湿停滞、泛溢周身而水肿，易郁而化热。故治疗时应以补脾益肾，利水消肿，兼以清热为治则，方以五皮饮合麻黄连翘赤小豆汤加减，药用：茯苓皮15 g，五加皮15 g，大腹皮15 g，赤小豆30 g，生姜皮5 g，炙麻黄6 g，连翘10 g，杏仁10 g，牛膝15 g，党参15 g。方中茯苓皮、五加皮、大腹皮、生姜皮、赤小豆利水祛湿；麻黄、杏仁解表祛邪；牛膝补肾、引药下行；连翘清热散结；党参补中益气。湿重者，可加泽泻、萆薢、佩兰、薏苡仁等；脾虚食少倦怠者，可加黄芪、白术、莲子、芡实；血热甚者，加生地黄、石膏、牡丹皮、淡竹叶、金银花、白花蛇舌草；肿甚者，可加猪苓、桑白皮、冬瓜皮、白茅根。

患者女，42岁，2017年2月3日初诊。主诉：反复全身浮肿1年余，加重2月。患者1年余前无明显诱因出现全身浮肿，以双下肢为甚，常因天气变化而加重。1月前于某医院查血尿常规、肾功能、甲状腺功能、电解质等相关检查均正常，诊断为特发性水肿。刻诊：全身浮肿，颜面及双下肢为甚，按之凹陷不起，腰部胀痛，咽干，少汗，小便不利、色黄，舌淡边有齿痕，苔薄黄，脉浮。西医诊断：特发性水肿。中医诊断：水肿；辨证属脾肾两虚夹湿热，治以补脾益肾、利水消肿、兼以清热，予五皮饮合麻黄连翘赤小豆汤加减。处方：茯苓皮15 g，五加皮15 g，大腹皮15 g，生姜皮5 g，炙麻黄6 g，连翘10 g，赤小豆30 g，杏仁10 g，党参15 g，牛膝15 g，泽泻10 g，白花蛇舌草15 g，大枣10 g。3剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2017年2月6日二诊：患者服用3剂后全身浮肿明显消退，双下肢轻度水肿，腰部胀痛，畏寒，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉浮。继予原方加木香15 g。共5剂。

2017年2月11日三诊：患者全身浮肿进一步减退，去党参、五加皮、牛膝、木香，加桑白皮15 g，续断15 g，黄芪60 g，继服5剂。后患者浮肿等症相继消失。随访半年，未复发。

按语：本案患者脾肾亏虚，运化水液失常，以致水湿停滞周身，出现全身浮肿、腰部胀痛；津液输布失调，故咽干、少汗；水肿日久，水湿郁而化热，故小便黄。治疗上以补脾益肾、利水消肿、兼以清热为法，予五皮饮合麻黄连翘赤小豆汤加减。药用茯苓皮、五加皮、大腹皮、生姜皮、赤小豆、泽泻利水祛湿；麻黄、杏仁解表祛邪；牛膝补肾、引药下行；连翘清热散结；白花蛇舌草清热利湿；党参、大枣补中益气。二诊患者诸症减轻，继用原方加木香温中健脾。三诊患者症状进一步减轻，继用前方去党参、五加皮、牛膝、木香，加桑白皮利水、续断补肝肾、黄芪补气固表，巩固疗效。