补肾健脾调肝法对体外受精-胚胎移植的辅助作用

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110000；2.辽宁中医药大学附属医院， 辽宁 沈阳 110000

体外受精﹣胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer ，IVF-ET)技术是通过促排卵取出卵子，卵子与精子在体外条件下受精形成胚胎，再筛选优质胚胎植入子宫腔并着床发育成胎儿的技术[1]。IVF-ET技术自1978年以来获得了突破性的进步，随着科技进步和发展，已逐步成熟且使用普遍。体外受精成功率约90%，但临床妊娠率却约40%[2]，且因各种原因出现并发症和低妊娠率。近年来，随着IVF-ET技术的发展，中医药通过实验和临床研究对辅助IVF-ET治疗方面积累了丰富的经验，显现出独特的优势。

1 中医理论

《黄帝内经·素问》记载：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫，二八，肾气盛，天癸至，精气易泄，阴阳和，故能有子。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”肾气充盛，天癸方至，肾脏是五脏中唯一主生殖的脏腑，肾精肾气的充足是孕育的基础。然而先天之肾还赖后天脾土的滋养，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气(《脾胃论》)”。《景岳全书》曰：“血者，水谷之精气也，源源而来而生化于脾”脾气充足，气血化生有源，输布精微以养肾精，“脾为五脏之根本，肾为五脏之化源”。“胞络系于肾”胞络为肾输布精微于胞宫的通道，肾精足则胞宫得养。“血足则子宫易容于物”。肝藏血，血为气之母，气为血之帅，肝血充盛，肝气得以条畅。《景岳全书·妇人归》曰：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”。胚胎移植后能否存活还赖精血的滋养。连方等[3]总结出在垂体降调节和超促排时主要表现为肾虚(性欲减退、五心烦热，腰膝酸软、眩晕、耳鸣等)、肝郁(情志不畅、胸闷胁胀、紧张焦虑、失眠等)、脾虚(腹泻、乏力、恶心、呕吐等)等证。尤昭玲等[4]在论述IVF-ET中谈到中医辅助治疗的“六期七步法”分别是在施术前、降调期、取卵前后期、种植后期以及妊娠期重点从肝脾肾三脏辨证，并总结出疏肝(柴胡、绿萼梅等)、健脾(西洋参、白术等)、补肾(鹿角霜、寄生、黄精等)的常用中药。故IVF-ET的辅助治疗主要以补肾、疏肝、健脾法论治，临床多以补肾为主，疏肝健脾为辅。

2 从肾论治

2.1 补肾益阴法 补肾益阴法是通过补益肾精兼以达到滋阴精养阴血的目的，常用于促排卵过程中出现形体消瘦、头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、失眠多梦等临床表现的患者。傅青主认为“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”常秀峰等[5]认为补肾养阴中药可促排卵，平衡由于超促排和降调节造成的阴阳失调。其观察60例因输卵管因素行IVF-ET患者，随机分为补肾调经方加控制性超促排组和单纯控制性促排组，结果发现中药补肾调经方(养精种玉汤合五子衍宗丸加减)在不增加促性腺激素(Gn)用量时有促排作用并能使受精率和优质胚胎率增加进而提高临床妊娠率。五子衍宗丸含有菟丝子和女贞子，经现代药理研究表明菟丝子具有调节激素的作用，促进性腺兴奋加强造血细胞的功能，抑制体外血栓形成，改善血液高凝状态[6]。也有研究表明菟丝子促进内膜发育，改善子宫内膜局部微环境[7]。女贞子有机溶剂提取物有雌二醇作用，可明显增加雌激素质量浓度升高，并具有促进排卵及黄体生成，降低泌乳素作用[8]。杨丽芸等[9]将60只雌性小鼠随机对照试验，研究发现补肾调经方可通过上调子宫Wnt7a表达，提高β-catenin表达并且激活信号通路来改善子宫内膜形态和子宫内膜容受性，促进胚胎着床。

2.2 补肾养血活血法 补肾养血活血法是补肾同时兼以养血活血，适用于肾虚兼有血虚血瘀的患者，临床常表现月经量少色紫暗夹血块、块下痛减、时有经行不畅的IVF-ET患者。江胜芳等[10]观察20例对前次IVF-ET卵巢反应不良患者，分别于月经后期服用补肾养血方加减及黄体期服用补肾固黄汤加减，发现补肾调周系列方可以降低基础FSH，增高基础E2水平，促排天数及Gn用量均减少。说明补肾养血法可协调下丘脑-垂体-卵巢轴，改善卵巢反应促进妊娠。李东[11]将70例患者随机分为联合中药治疗组(40例)和单纯西药对照组(30例)，结果温肾安胎饮可提高多次移植失败患者再次移植妊娠率，治疗组明显优于单纯西药对照组(P<0.05)，表明温肾安胎饮温肾养血活血作用可增厚子宫内膜，改善子宫内膜血供，改善子宫内膜容受性，辅助胚胎着床，提高患者的妊娠率。有研究表明补肾活血药可上调HOXA10的表达，改善子宫内膜容受性进而促进胚胎着床增加胚胎移植的成功率[12]。活血药既可通过活血改善子宫内膜血流之效，也可通过调节子宫动脉血流改善胎盘血液灌注量以及增强免疫等方面达到提高妊娠率的效果[13]。

2.3 补肾温阳法 补肾温阳法是补益命门之火达到温煦机体的作用，适用于经色暗淡、小腹冷、带下清晰如水、腰膝酸冷等表现的患者。钟冬梅等[14]认为肾阳虚寒胞宫失于温煦是导致冻融胚胎移植失败的主要因素，其观察60例IVF-ET肾阳虚不孕患者，随机分为黄体酮肌肉注射对照组和黄体酮肌肉注射加补肾温阳中药及温肾灸治疗组，结果治疗组临床妊娠率56.66%、流产率8.82%、活产分娩率91.18%，对照组分别为38.33%、30.43%、69.56%，治疗组临床妊娠率、流产率、活产分娩率均明显高于对照组(P<0.05)。陈爱兰等[15]观察IVF-ET前Ems患者采用补肾温阳活血法治疗的疗效，结果治疗组子宫动脉血流Ⅰ型分布由23.33%提高至60.00%,提示补肾温阳活血法可改善子宫内膜血流,增加子宫内膜灌注量,提高子宫内膜容受性进而提高了妊娠率。

以上研究表明，以补肾为本配合养血活血、温阳，能有效改善子宫内膜和卵巢反应，提高受精率、优质胚胎率和活产分娩率，降低流产率。从肾论治，辨别阴阳，肾为水火之宅，寓元阴元阳。元阴为真阴，对脏腑组织起到濡润滋养作用，为人体阴液的之根本，是生殖功能的物质基础。元阳为真阳，对人体脏腑组织起蒸腾气化作用，是生殖功能的根本动力。肾精血充足才能摄精成孕，氤氲之气旺盛才有生身之机。正所谓“寒水之地不生草木，重阴之渊不长鱼龙”，注重生发之气是治疗的关键。

3 从肝论治

补肾疏肝法适用于因反复IVF-ET造成精神压力增大、情绪失调、失眠的患者。在治疗过程中应关注患者因负面情绪带来的导致身体健康失衡的表现。宋德花等[16]对胚胎移植患者不同阶段的心理健康进行分析，结果患者都有过度关注身体变化、精神压力增大、情绪不稳定、焦躁易怒等不同程度的表现。孙振高等[17]对97例患者随机分组，观察补肾疏肝中药(二至天癸颗粒，逍遥丸颗粒)联合针刺治疗的疗效。通过二至天癸颗粒补肾益精、调理冲任，逍遥丸颗粒疏肝解郁、养血健脾，针刺中极、太冲、三阴交理气疏肝、养血调经，配合不孕验穴子宫穴的刺激，对IVF-ET患者焦虑、抑郁等不良情绪具有明显改善作用，可降低交感神经系统兴奋性，提高卵细胞质量和改善子宫内膜容受性。梁莹等[18]认为补肾、疏肝使任通冲盛、血海蓄溢是不孕症的常用治法，其观察IVF-ET联合补肾调经方组、逍遥散组与单纯控制性超排卵对照组，结果发现对照组优质胚胎率、临床妊娠率分别为29.3%、45.0%，补肾组分别为50.3%、65.0%，疏肝组分别为50.6%、60.0%。补肾组、疏肝组优质胚胎率明显高于对照组(P<0.05)。

以上研究说明补肾疏肝，调补冲任，使胞宫阴阳平衡，气血调达，能改善不良情绪，改善子宫内膜容受性，提高卵细胞质量和优质胚胎率，易于妊娠。女子以肝为先天，体阴而用阳，肝血充足则肝体得以滋养，血以载气，则气机得以条畅，肝木性喜调达而恶抑郁，而女子体阴又常因思忧惊恐而易于抑郁，气机不得畅达而致气机不利，气滞则血停，血停难以濡养胞宫及胚胎，故补肾疏肝法可有效改善因不良情志造成的气血不畅及其并发问题。

4 从脾论治

4.1 补肾健脾利湿法 补肾健脾利湿法是以补肾阳兼温脾阳，阳气生发以蒸腾水气，使水气从汗出从小便解，OHSS是水液集聚无法运化以致形成肿物。葛明晓等[19]筛选68例IVF-ET超促排OHSS高危因素患者，加用中药对照组研究发现加用补肾健脾利湿中药(卵泡期予经后增值方，取卵日予促黄体方)能显著降低OHSS发生率和OHSS的严重程度，认为超促排能损精伤肾，造成脾肾两虚，使全身气机及水液代谢失常，加用中药对此有防治作用并且有利于提高妊娠率。

4.2 补肾益脾活血法 补肾益脾活血法是补肾益脾兼活血，适用于脾肾亏虚为本，血瘀为标的患者。赵珂等[20]认为补肾填精调周、疏肝活血益脾能整体调节生殖机能，其筛选39例患者通过补肾调周方治疗，统计治疗前后子宫内膜厚度、子宫内膜形态、子宫内膜血流均具统计学意义(P<0.05)，说明补肾疏肝活血健脾法能有效提高临床妊娠率。药理研究表明当归可以改善子宫机能，增加子宫利用葡萄糖能力，提高DNA含量，与黄芪、川芎同用还能增加血流量影响血液流变学特性，改善微循环，从而促进子宫内膜的发育[21]。

脾胃为后天之本，气血生化之源，滋养五脏六腑、四肢百骸。吴昆《医方考·脾胃门》曰：“脾胃，人身之坤元也。至哉坤元，万物资生，故脾胃为百骸之母。”故补肾健脾利湿和补肾健脾活血可有效治疗超促排带来的并发症，改善子宫内膜情况。

5 讨论

《景岳全书》言：“调经之要，贵在补脾肾以滋血之源，养肾气以安血室。”《傅青主女科》认为，摄胎受孕在于肾脏先天之真气，肾阴又是胎孕的物质基础，肾水足而胎安，肾水亏而胎动，强调肾精化血、血以养胎安胎之法。黄绳武教授[22]认为即使患者没有肾虚的表现也应兼顾到肾。胃气足，则化万物取其精微物质。脾气充，则精微物质以化精血运送到全身以滋养五脏六腑、四肢百骸。《女科经纶》引程若水言：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生变赤而为血，血有余则注于冲任而化为经水冲为血海，任主胞胎注入乳房，变白为乳”。妇女的经、带、胎、产、乳，都以血为用，故健运脾胃是IVF-ET辅助治疗的基础。肝血充足则肝体得以滋养，血以载气，则气机得以条畅，肝木性喜调达而恶抑郁，而女子体阴又常因思忧惊恐而易于抑郁，气机不得畅达而致气机不利，气滞则血停，血停难以濡养胞宫及胚胎，而致胞宫无良好条件供养胚胎生长。女子气常有余，血常不足，故经行、孕后常表现肝阳偏亢，阳愈亢，阴愈亏，则胚胎亦无所养，故IVF-ET前后以养血为主，疏理肝气活血为辅。

随着IVF-ET技术的快速发展，中医药对IVF-ET辅助治疗的方法应用于临床且收效明显，中医药辅助治疗主要从补肾、健脾、疏肝三法论治，并辅以活血、养血、行气等法。但目前尚缺乏大样本临床观察和实验研究，为提高中医药在IVF-ET技术的有效辅助治疗，仍需以中医思维进一步探索和研究，以整体观念、辨证论治为核心，确立个体化治疗方案，进行大样本科学实验研究和临床观察，解决IVF-ET技术的疑难问题，提高妊娠率和活产娩出率。